呼吸机的设置与调节 .doc
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呼吸机的设置与调节
应用呼吸机的目的是维持病人足够的通气和氧合。首先要选择支持模式，FiO2和VE，然后选择触发水平和吸气流量或时间，设置合适的Alarm，同时保证足够的气道湿化，然后根据病人病情及实验市结果作进一步的调节。表4-1提供呼吸支持结果。
一、 呼吸支持模式
所有机械通气模式可归纳成：完全支持与部分支持二种。完全支持指呼吸机承担绝大部分呼吸作功，其模式包括CMV(控制或辅助/控制)，正常呼吸频率的SIMV和高水平的PSV。部分支持指病人承担部分或全部呼吸作功，其模式包括低呼吸频率的SIMV、低水平的PSV、APRV，BiPAP和CPAP。
完全或部分支持要根据病人的基础病情决定，通常病人基础病变是肺泡通气不足(高碳酸血症)选择完全支持如CMV或正常呼吸频率的SIMV，同样基础病变是呼吸肌虚弱或衰竭时，在支持开始时也选择完全支持。相反，对单纯低氧血症性呼吸衰竭选择部分支持以提供持续气道压力较安全，如低频率的SIMV加PEEP、APRV、BiPAP和CPAP。而对于混合性呼衰则宜使用完全支持(CMV或高呼吸频率的SIMV加PEEP)。
在选择呼吸支持模式同时，目前市场上较新型呼吸机可提供选择容量和压力对其比较(表4-2)。容量型的优点市能保证每粉通气量的供给而不受顺应性和气道阻力改变的影响。压力型的特点是控制气道峰压，而且部分压力通气提供一逐渐降低流量波形，这可促进有些病人的人-机同步性和气体分布。选择以容量或压力为目标，首先要考虑生理影响和临床评估，同时要保证病人稳定。如病人顺应性和气道阻力变化较快，选择容量转换较好，相反，如临床评估中发现人机协调性是影响呼吸支持的因素，则选压力转换。
4-1 呼吸支持设置指南
参数 设置
呼吸机模式 高碳酸血症存在，首先完全支持(CMV)或正常呼吸频率的SIMV。如主要问题是低氧血症，则部分支持以保证气道持续压力，可选用如CPAP、APRV、BiPAP。
目标：容量或压力 根据生理影响临床情况评估和经验决定。机械因素不稳定者选容量型，人机协调性不佳时可选用压力型。
FiO2 设PaO2>(或=)60mmHg或SaO2>(或=)90%，尽快降FiO2<50%
VT或压力限制 初设8-15ml/kg，调整至肺泡压>35cmH2O，必要时容许性高碳酸血症至VT5ml/kg.
触发灵敏度 压力敏感，低于基线0.5-1.5cmH2O，流量敏感，低于基础流量1-3L/min。
吸气流量/时间 流量限制呼吸时设初设流量>(或=)60L/min，I：E比1：3或更小。
吸气波形 初设方波或渐峰波，根据病情调节。
气道湿度与温度 提供30mg/L水蒸气或30度气体，随时调节。
叹息 仅在有适应症时使用
4-2 压力或容量通气的比较
压力
容量
Rate 设置或可变
设置或可变
VT
可变
设置
Pp
设置
可变
波形
设置
设置
A/C
是
是
C
是
是
吸气时间
可变
可变
I:E
可变
可变
二、氧浓度
初设氧浓度必须能保证PaO2≥60torr,sao2≥90%.如呼吸支持已测得PaO2或sao2可参考上述信息选择合适的FiO2.如病人动脉的氧合状况不清楚而病人有低氧血症或循环衰竭存在，初始FiO2可选用100%，同时要避免氧中毒和吸入性肺不张。要尽快降低FiO2至50%以下。
三、分钟通气量
无论是完全还是部分呼吸支持，设置分钟通气量是要保证体内CO2的清除以维持动脉血正常的PH值同时保证所设容量和产生的肺泡压力不会引起肺损伤。
在容量切换的呼吸机分钟通气量通过VT和f来设置的，VE是由VT和f的乘积所得
VE=VT*f
在完全呼吸支持时总的分钟通气量决定病人PaCO2的水平，对VE做任何的改动都会影响PaCO2。在部分呼吸支持的病人总的分钟通气量VE是呼吸机设置的加病人自主呼吸产生的VE
总VE=机械VE+自主VE
在此机械VE是设置不变的而自主VE是可变的所以临床检测中要加以重视以保证临床评估和报警参数设置的正确性。
在压力切换时，设置支持压力而非VT，VT根据病人呼吸力度和肺机械性能是可变的。如果以此作为呼吸支持，首先常设P30-40CmH2O，然后根据病人的病情调节。
通气量的设置可根据病人的年龄、体重、病情和呼吸支持模式进行选择，下表4-3是一些公式可供参考。如公式所示成人VT常选10-15ml/kg(理想体重)而f选8-16BPM，8-16岁少年VT8-10 ml/kg，f20-30BPM，婴儿VT6-8 ml/kg，f30-40 BPM。
表4-3 初设VT和f
病人类型 f VT
成人正常肺 8-12 12-15 ml/kg
COPD 8-10 10-12 ml/kg
ARDS 12-20或更快 10 ml/kg或更小
慢性限制性疾病 同上 同上
儿童8-16岁 20-30 8-10 ml/kg
0-8岁 30-40 6-8 ml/kg
成人的肺在正常情况下选择VT12-15 ml/kg。RR8-12BPM，能维持良好的通气。COPD病人低呼吸频率有助于克服呼气阻力初设时频率8-10次/分比较合适，VT有时小于10频率ml/kg
呼吸频率的设置还要根据支持的模式而定，完全呼吸支持的病人选择高的呼吸频率，部分支持病人选择低频率机械通气，在CMV模式频率设置以保证CO2的清除和维持合适的PH值为前提。在有自主呼吸的情况下频率设置是低于自主呼吸频率2-4BPM为准，以防止因呼吸停止而发生通气不足。
VT与肺泡压
近年来由于呼吸机造成的肺损伤提及较多，除了气压伤还有一些因正压通气引起的疾病也常被讨论，如肺水肿，肺出血，肺泡毛细血管壁破坏，嗜性巨噬细胞渗出。这些肺损伤的产生有呼吸机因素也有病人的因素。病人因素主要是由于机械参数如阻力、应性和基本病变。呼吸机因素是由于VT和肺泡压。为了避免肺泡因为过度膨胀而造成损伤，临床上采用低的VT和低的气道压进行通气。卡马克和黑格林提出保持气道峰压低于35CMH2O。美国胸科学院则是提倡保持平均压低于35 CMH2O。为了维持上述压力有时需要降低VT至5 ml/kg，尤其是当病人肺顺应性大时，当然这么做往往会引起重症病人CO2潴留，但有时其危险性较由于大VT和高气道压引起的不利。我们称其为允许性高碳酸血症 ......
呼吸机的设置与调节
应用呼吸机的目的是维持病人足够的通气和氧合。首先要选择支持模式，FiO2和VE，然后选择触发水平和吸气流量或时间，设置合适的Alarm，同时保证足够的气道湿化，然后根据病人病情及实验市结果作进一步的调节。表4-1提供呼吸支持结果。
一、 呼吸支持模式
所有机械通气模式可归纳成：完全支持与部分支持二种。完全支持指呼吸机承担绝大部分呼吸作功，其模式包括CMV(控制或辅助/控制)，正常呼吸频率的SIMV和高水平的PSV。部分支持指病人承担部分或全部呼吸作功，其模式包括低呼吸频率的SIMV、低水平的PSV、APRV，BiPAP和CPAP。
完全或部分支持要根据病人的基础病情决定，通常病人基础病变是肺泡通气不足(高碳酸血症)选择完全支持如CMV或正常呼吸频率的SIMV，同样基础病变是呼吸肌虚弱或衰竭时，在支持开始时也选择完全支持。相反，对单纯低氧血症性呼吸衰竭选择部分支持以提供持续气道压力较安全，如低频率的SIMV加PEEP、APRV、BiPAP和CPAP。而对于混合性呼衰则宜使用完全支持(CMV或高呼吸频率的SIMV加PEEP)。
在选择呼吸支持模式同时，目前市场上较新型呼吸机可提供选择容量和压力对其比较(表4-2)。容量型的优点市能保证每粉通气量的供给而不受顺应性和气道阻力改变的影响。压力型的特点是控制气道峰压，而且部分压力通气提供一逐渐降低流量波形，这可促进有些病人的人-机同步性和气体分布。选择以容量或压力为目标，首先要考虑生理影响和临床评估，同时要保证病人稳定。如病人顺应性和气道阻力变化较快，选择容量转换较好，相反，如临床评估中发现人机协调性是影响呼吸支持的因素，则选压力转换。
4-1 呼吸支持设置指南
参数 设置
呼吸机模式 高碳酸血症存在，首先完全支持(CMV)或正常呼吸频率的SIMV。如主要问题是低氧血症，则部分支持以保证气道持续压力，可选用如CPAP、APRV、BiPAP。
目标：容量或压力 根据生理影响临床情况评估和经验决定。机械因素不稳定者选容量型，人机协调性不佳时可选用压力型。
FiO2 设PaO2>(或=)60mmHg或SaO2>(或=)90%，尽快降FiO2<50%
VT或压力限制 初设8-15ml/kg，调整至肺泡压>35cmH2O，必要时容许性高碳酸血症至VT5ml/kg.
触发灵敏度 压力敏感，低于基线0.5-1.5cmH2O，流量敏感，低于基础流量1-3L/min。
吸气流量/时间 流量限制呼吸时设初设流量>(或=)60L/min，I：E比1：3或更小。
吸气波形 初设方波或渐峰波，根据病情调节。
气道湿度与温度 提供30mg/L水蒸气或30度气体，随时调节。
叹息 仅在有适应症时使用
4-2 压力或容量通气的比较
压力
容量
Rate 设置或可变
设置或可变
VT
可变
设置
Pp
设置
可变
波形
设置
设置
A/C
是
是
C
是
是
吸气时间
可变
可变
I:E
可变
可变
二、氧浓度
初设氧浓度必须能保证PaO2≥60torr,sao2≥90%.如呼吸支持已测得PaO2或sao2可参考上述信息选择合适的FiO2.如病人动脉的氧合状况不清楚而病人有低氧血症或循环衰竭存在，初始FiO2可选用100%，同时要避免氧中毒和吸入性肺不张。要尽快降低FiO2至50%以下。
三、分钟通气量
无论是完全还是部分呼吸支持，设置分钟通气量是要保证体内CO2的清除以维持动脉血正常的PH值同时保证所设容量和产生的肺泡压力不会引起肺损伤。
在容量切换的呼吸机分钟通气量通过VT和f来设置的，VE是由VT和f的乘积所得
VE=VT*f
在完全呼吸支持时总的分钟通气量决定病人PaCO2的水平，对VE做任何的改动都会影响PaCO2。在部分呼吸支持的病人总的分钟通气量VE是呼吸机设置的加病人自主呼吸产生的VE
总VE=机械VE+自主VE
在此机械VE是设置不变的而自主VE是可变的所以临床检测中要加以重视以保证临床评估和报警参数设置的正确性。
在压力切换时，设置支持压力而非VT，VT根据病人呼吸力度和肺机械性能是可变的。如果以此作为呼吸支持，首先常设P30-40CmH2O，然后根据病人的病情调节。
通气量的设置可根据病人的年龄、体重、病情和呼吸支持模式进行选择，下表4-3是一些公式可供参考。如公式所示成人VT常选10-15ml/kg(理想体重)而f选8-16BPM，8-16岁少年VT8-10 ml/kg，f20-30BPM，婴儿VT6-8 ml/kg，f30-40 BPM。
表4-3 初设VT和f
病人类型 f VT
成人正常肺 8-12 12-15 ml/kg
COPD 8-10 10-12 ml/kg
ARDS 12-20或更快 10 ml/kg或更小
慢性限制性疾病 同上 同上
儿童8-16岁 20-30 8-10 ml/kg
0-8岁 30-40 6-8 ml/kg
成人的肺在正常情况下选择VT12-15 ml/kg。RR8-12BPM，能维持良好的通气。COPD病人低呼吸频率有助于克服呼气阻力初设时频率8-10次/分比较合适，VT有时小于10频率ml/kg
呼吸频率的设置还要根据支持的模式而定，完全呼吸支持的病人选择高的呼吸频率，部分支持病人选择低频率机械通气，在CMV模式频率设置以保证CO2的清除和维持合适的PH值为前提。在有自主呼吸的情况下频率设置是低于自主呼吸频率2-4BPM为准，以防止因呼吸停止而发生通气不足。
VT与肺泡压
近年来由于呼吸机造成的肺损伤提及较多，除了气压伤还有一些因正压通气引起的疾病也常被讨论，如肺水肿，肺出血，肺泡毛细血管壁破坏，嗜性巨噬细胞渗出。这些肺损伤的产生有呼吸机因素也有病人的因素。病人因素主要是由于机械参数如阻力、应性和基本病变。呼吸机因素是由于VT和肺泡压。为了避免肺泡因为过度膨胀而造成损伤，临床上采用低的VT和低的气道压进行通气。卡马克和黑格林提出保持气道峰压低于35CMH2O。美国胸科学院则是提倡保持平均压低于35 CMH2O。为了维持上述压力有时需要降低VT至5 ml/kg，尤其是当病人肺顺应性大时，当然这么做往往会引起重症病人CO2潴留，但有时其危险性较由于大VT和高气道压引起的不利。我们称其为允许性高碳酸血症 ......
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