危重病人血液动力学监测及处理.ppt
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参见附件(133kb)。
危重病人血液
动力学监测及处理
邵逸夫医院危重医学科 徐秋萍
概 述
> 血液动力学监测是获得体循环和肺循环的各种压力、流量参数。这些数据可以用来诊断和治疗。诊断方面，可以帮助鉴别各种心血管和肺部疾病；治疗方面，可以指导治疗措施的选择和调整。
> 这里的重点放在有创血液动力学监测，特别是通过体循环或肺循环动脉置管测量血压和流量。
动脉压监测
> 体循环动脉压是最常测定的血液动力学参数。动脉压可以通过动脉置管有创监测，也可以通过传统的袖带来无创监测。有创的最精确。另外，有创监测可以在床边与ECG同步显示动脉压曲线。两者联合起来可以提供心脏的电活动和机械功能状况以及外周循环状态。
> 体循环的动脉置管位置在桡动脉、肱动脉、股动脉。和动脉穿刺一样，因为桡动脉处有尺动脉与之形成动脉环故是首选。通过穿刺或外科切开置管。动脉置管除了能监测血液动力学外，还能抽ABG标本，不需穿刺抽取。
波形分析
> 和心动周期一样，动脉波也分成两个时期：收缩期和舒张期。从压力上讲，收缩期开始主动脉瓣开放，那时动脉压达到其收缩峰压，随后随着血液被射入主动脉，其波形慢慢降低。一旦心室内压力低于主动脉内压力，心室收缩期结束，主动脉瓣关闭，就是波形上的重波切迹。然后动脉压力逐渐下降直到下一次收缩期开始。主动脉和大动脉的弹性张力所具备的潜在能力使得舒张期的血管仍有持续的血液流动。
> 正常的动脉压波形包括以下压力：收缩压、舒张压，脉压、平均压。收缩压是动脉压的峰值，舒张压是动脉波形的最低点，脉压是收缩压和舒张压之间的差，平均压是整个心动周期的平均压力。平均压也可以通过以下公式计算MAP=SP+(DP*2)/3
高血压的处理
> 佩尔地平 20mg+50ml生理盐水，先推2-5mg，然后根据血压调节剂量。
> 硝酸酯类药物
* 硝酸甘油 30mg+生理盐水至50ml，根据血压调节剂量
* 异舒吉 30mg+生理盐水至50ml，根据血压调节剂量
* 爱倍 30mg+生理盐水至50ml，根据血压调节剂量
高血压的处理
> 压宁定 可选择性阻滞突触后α1受体扩张血管，同时激活中枢5 ─ 羟色胺 -IA受体，抑制心血管运动中枢的交感反馈调节，在降压的同时不引起反射性心动过速。压宁定注射液初始剂量为12.5～25mg加入生理盐水20ml内，5～10分钟静脉注射，观察血压变化，为维持疗效或平稳降压需要，可将压宁定注射液溶解在生理盐水以100～400ug/min速度静脉泵入，或根据血压调整剂量。
高血压的处理
> 利喜定 为国产压宁定，用法同前。
> 硝普钠 可50～100mg加入生理盐水，开始以20μg/min速度泵入，根据血压反应调整剂量，最大剂量可达800μg/min，一般使用时间不超过48小时，大剂量或长期使用可致恶心、烦燥、嗜睡、低血压和氰化物样或硫氰酸盐样毒性作用。
休克的种类
> 低血容量性休克
> 感染性休克(脓毒性休克，Septic Shock)
> 分布性休克
> 心源性休克
休克的处理
一般处理
> 观察尿量和周围血管灌注、心电和血压监测。应尽快检测血、尿、大便常规和血电解质、血气分析、一些特殊检查。
> 立即给予补充血容量，全血、血浆、人体白蛋白、低分子右旋糖酐或葡萄糖液等。
休克的处理
> 应用升压药物 多巴胺、间羟胺、肾上腺素、加压素等
> 去甲肾上腺素作用与间羟胺相似，但作用比较快而持续时间短，输注不慎渗出血管外可引起局部组织损伤坏死。可用0.5-1.0mg加入葡萄糖液静脉滴注或微泵泵入，5-10μg/min。近年来认为，去甲肾上腺素应用于脓毒性休克治疗，有保护肾脏的作用，但前提是要首先保证补足血容量。
去甲肾上腺素的优点
> 可增加心排血量
> 对储藏内脏血流量作用优于多巴胺
> 因静脉床收缩，使抗利尿激素释放较少
> 不改变下丘脑-垂体轴的功能
> 使用去甲肾上腺素时，乳酸盐水平始终较低，显示组织再灌注较好
> 对颅脑损伤患者的颅内压影响小
> 心悸的不良反应少，这与其较小的β激动性和强大的静脉收缩作用有关
> 能更好地改善脓毒性休克患者的肾功能
> 在逆转低血压方面，去甲肾上腺素比多巴胺更有效。
不同休克的特殊处理
> 低血容量 治疗原发病，补足血容量
> 过敏性休克 地塞米松、肾上腺素、葡萄糖酸钙
> 心源性休克 纠正心衰、治疗心律失常
> 脓毒性休克 液体复苏
休克的处理
一般处理
> 纠正酸碱平衡失调、电解质紊乱。低血钾时，可用10%氯化钾20ml、25%硫酸镁10～20ml、生理盐水10～20ml，用微泵在2小时内泵入。有低钠、低氯时，可用10%氯化钠补充。有高钾者，可用10%葡萄糖液500ml加胰岛素10单位静脉滴注。有代谢性酸中毒(PH<7.1)时，给予碳酸氢钠。
心律失常的处理
> 有心律失常的需抗心律失常治疗。
* 可达龙，300-2000mg/d，微泵维持。
* 西地兰，0.4-1.2mg/d，注意血钾问题。
* 倍他乐克针，20mg用生理盐水稀释后微泵泵入，根据血压和心率调整剂量。
* 临时心脏起搏器
* 直流电击复律
脓毒性休克的液体复苏
> 在怀疑低血容量的患者(动脉灌注量不足)中，液体冲击可以在30min内给予500～1000ml的晶体液或300～500ml胶体液，根据反应(动脉血压升高和尿量增加)和耐受(血容量过多的证据)情况可以重复。
> 复苏的液体可使用天然或人工的胶体液或晶体液。没有证据表明一种液体优于另外一种。
脓毒性休克的液体复苏
> 传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢复正常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间的低灌注可导致MODS。目前很多研究对多种指标进行探讨,寻求判定复苏终点的最佳指标,包括CO和氧耗、CI >4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、VO2>166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。
654-2
> 654-2不仅具有明显的抗乙酰胆碱能作用，且具有一系列改善微循环功能、调节血液粘度和增强人体免疫功能等多项作用，包括降低全血粘度；降低纤维蛋白原水平；抑制TXA2合成；抑制血小板聚集；增加红细胞的变形性；增强微血管的自律运动，调节微血管管径；改善微循环血流状态，解聚附壁和团聚的血细胞；减轻血管内皮细胞损伤，减少渗出等作用。尤适用于由内毒素引起的脓毒性休克
肺动脉压监测
> 进行肺动脉置管的所需的设备包括：一个Swan-Ganz管 ......
危重病人血液
动力学监测及处理
邵逸夫医院危重医学科 徐秋萍
概 述
> 血液动力学监测是获得体循环和肺循环的各种压力、流量参数。这些数据可以用来诊断和治疗。诊断方面，可以帮助鉴别各种心血管和肺部疾病；治疗方面，可以指导治疗措施的选择和调整。
> 这里的重点放在有创血液动力学监测，特别是通过体循环或肺循环动脉置管测量血压和流量。
动脉压监测
> 体循环动脉压是最常测定的血液动力学参数。动脉压可以通过动脉置管有创监测，也可以通过传统的袖带来无创监测。有创的最精确。另外，有创监测可以在床边与ECG同步显示动脉压曲线。两者联合起来可以提供心脏的电活动和机械功能状况以及外周循环状态。
> 体循环的动脉置管位置在桡动脉、肱动脉、股动脉。和动脉穿刺一样，因为桡动脉处有尺动脉与之形成动脉环故是首选。通过穿刺或外科切开置管。动脉置管除了能监测血液动力学外，还能抽ABG标本，不需穿刺抽取。
波形分析
> 和心动周期一样，动脉波也分成两个时期：收缩期和舒张期。从压力上讲，收缩期开始主动脉瓣开放，那时动脉压达到其收缩峰压，随后随着血液被射入主动脉，其波形慢慢降低。一旦心室内压力低于主动脉内压力，心室收缩期结束，主动脉瓣关闭，就是波形上的重波切迹。然后动脉压力逐渐下降直到下一次收缩期开始。主动脉和大动脉的弹性张力所具备的潜在能力使得舒张期的血管仍有持续的血液流动。
> 正常的动脉压波形包括以下压力：收缩压、舒张压，脉压、平均压。收缩压是动脉压的峰值，舒张压是动脉波形的最低点，脉压是收缩压和舒张压之间的差，平均压是整个心动周期的平均压力。平均压也可以通过以下公式计算MAP=SP+(DP*2)/3
高血压的处理
> 佩尔地平 20mg+50ml生理盐水，先推2-5mg，然后根据血压调节剂量。
> 硝酸酯类药物
* 硝酸甘油 30mg+生理盐水至50ml，根据血压调节剂量
* 异舒吉 30mg+生理盐水至50ml，根据血压调节剂量
* 爱倍 30mg+生理盐水至50ml，根据血压调节剂量
高血压的处理
> 压宁定 可选择性阻滞突触后α1受体扩张血管，同时激活中枢5 ─ 羟色胺 -IA受体，抑制心血管运动中枢的交感反馈调节，在降压的同时不引起反射性心动过速。压宁定注射液初始剂量为12.5～25mg加入生理盐水20ml内，5～10分钟静脉注射，观察血压变化，为维持疗效或平稳降压需要，可将压宁定注射液溶解在生理盐水以100～400ug/min速度静脉泵入，或根据血压调整剂量。
高血压的处理
> 利喜定 为国产压宁定，用法同前。
> 硝普钠 可50～100mg加入生理盐水，开始以20μg/min速度泵入，根据血压反应调整剂量，最大剂量可达800μg/min，一般使用时间不超过48小时，大剂量或长期使用可致恶心、烦燥、嗜睡、低血压和氰化物样或硫氰酸盐样毒性作用。
休克的种类
> 低血容量性休克
> 感染性休克(脓毒性休克，Septic Shock)
> 分布性休克
> 心源性休克
休克的处理
一般处理
> 观察尿量和周围血管灌注、心电和血压监测。应尽快检测血、尿、大便常规和血电解质、血气分析、一些特殊检查。
> 立即给予补充血容量，全血、血浆、人体白蛋白、低分子右旋糖酐或葡萄糖液等。
休克的处理
> 应用升压药物 多巴胺、间羟胺、肾上腺素、加压素等
> 去甲肾上腺素作用与间羟胺相似，但作用比较快而持续时间短，输注不慎渗出血管外可引起局部组织损伤坏死。可用0.5-1.0mg加入葡萄糖液静脉滴注或微泵泵入，5-10μg/min。近年来认为，去甲肾上腺素应用于脓毒性休克治疗，有保护肾脏的作用，但前提是要首先保证补足血容量。
去甲肾上腺素的优点
> 可增加心排血量
> 对储藏内脏血流量作用优于多巴胺
> 因静脉床收缩，使抗利尿激素释放较少
> 不改变下丘脑-垂体轴的功能
> 使用去甲肾上腺素时，乳酸盐水平始终较低，显示组织再灌注较好
> 对颅脑损伤患者的颅内压影响小
> 心悸的不良反应少，这与其较小的β激动性和强大的静脉收缩作用有关
> 能更好地改善脓毒性休克患者的肾功能
> 在逆转低血压方面，去甲肾上腺素比多巴胺更有效。
不同休克的特殊处理
> 低血容量 治疗原发病，补足血容量
> 过敏性休克 地塞米松、肾上腺素、葡萄糖酸钙
> 心源性休克 纠正心衰、治疗心律失常
> 脓毒性休克 液体复苏
休克的处理
一般处理
> 纠正酸碱平衡失调、电解质紊乱。低血钾时，可用10%氯化钾20ml、25%硫酸镁10～20ml、生理盐水10～20ml，用微泵在2小时内泵入。有低钠、低氯时，可用10%氯化钠补充。有高钾者，可用10%葡萄糖液500ml加胰岛素10单位静脉滴注。有代谢性酸中毒(PH<7.1)时，给予碳酸氢钠。
心律失常的处理
> 有心律失常的需抗心律失常治疗。
* 可达龙，300-2000mg/d，微泵维持。
* 西地兰，0.4-1.2mg/d，注意血钾问题。
* 倍他乐克针，20mg用生理盐水稀释后微泵泵入，根据血压和心率调整剂量。
* 临时心脏起搏器
* 直流电击复律
脓毒性休克的液体复苏
> 在怀疑低血容量的患者(动脉灌注量不足)中，液体冲击可以在30min内给予500～1000ml的晶体液或300～500ml胶体液，根据反应(动脉血压升高和尿量增加)和耐受(血容量过多的证据)情况可以重复。
> 复苏的液体可使用天然或人工的胶体液或晶体液。没有证据表明一种液体优于另外一种。
脓毒性休克的液体复苏
> 传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢复正常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间的低灌注可导致MODS。目前很多研究对多种指标进行探讨,寻求判定复苏终点的最佳指标,包括CO和氧耗、CI >4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、VO2>166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。
654-2
> 654-2不仅具有明显的抗乙酰胆碱能作用，且具有一系列改善微循环功能、调节血液粘度和增强人体免疫功能等多项作用，包括降低全血粘度；降低纤维蛋白原水平；抑制TXA2合成；抑制血小板聚集；增加红细胞的变形性；增强微血管的自律运动，调节微血管管径；改善微循环血流状态，解聚附壁和团聚的血细胞；减轻血管内皮细胞损伤，减少渗出等作用。尤适用于由内毒素引起的脓毒性休克
肺动脉压监测
> 进行肺动脉置管的所需的设备包括：一个Swan-Ganz管 ......
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