痛风的鉴别诊断与治疗.ppt
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痛风的鉴别诊断与治疗
* 原发性痛风(简称痛风) 是一种因嘌呤代谢障碍,血尿酸增高引致组织损害的疾病。
* 本病以前在我国较少见。近年来,随着人民生活水平的提高和生活方式的改变,食物嘌呤成份明显增多,痛风发病率也明显增高。
临床特点
* 痛风发病前常有一定的诱发因素,如劳累、暴食暴饮、寒冷、外伤等等。
* 临床特点是: (1) 急性发病,常在夜间骤然发作,关节急性炎症反应在一天内达到高峰。
* (2) 复发性,不经治疗急性炎症一周左右可自行缓解,数日数月甚至数年后再发。
* (3) 非对称性,每次发病多累及单个关节,多关节同时发病者少见,但可交替发病。
* (4) 疼痛多样性,患者对疼痛的描述有火烧、刀割、撕裂、挤压、膨胀及跳动性等剧痛。
* (5) 局部皮肤呈暗紫色,随着急性炎症的消退,皮肤多能恢复正常。
* (6) 秋水仙碱可迅速控制急性发作。
实验室检查
* 痛风病人血尿酸一般高于正常。
* 尿酸的测定虽不具特异性,但如果排除了继发性高尿酸血症,确是一项重要的辅助检查指标。
* 血尿酸增高是急性发作的重要因素,但非唯一发病因素。
* 类风湿因子的检查也是很有必要的,它是鉴别类风湿关节炎一个重要的条件,但应注意两者并存的可能
X线表现
* 典型的痛风X 线改变是由于大量尿酸盐在关节内的沉积,破坏骨与软骨而表现为穿凿样或椭圆形的骨质缺损。
* 但这种现象多在发病5 年以后才出现,且不到病人总数的一半 。故早期病例主要靠临床和实验室检查。
药物治疗分为三类:
* (1) 消炎止痛,控制急性发作。可用秋水仙碱或非甾体抗炎药、激素等。秋水仙碱控制急性发作疗效佳,对血尿酸无明显影响,原则上每次0.5 mg , 2 h/ 次,日量不超过8 mg ,至急性症状控制为止。
* (2) 抑制尿酸生成的药物,称"肾前性降尿酸药",如别嘌呤醇,其降尿酸作用快,是预防痛风急性发作的良药,尤其对肾功能不全或肾结石者,应为首选。用法,每次100 mg ,日服3 次。
* (3) 促进肾小管排尿酸的药物,称"肾性降尿酸药",如丙磺舒、亚磺酸匹拉宗等。
* 此类药排尿酸能力与肾功能关系甚大。据报道亚磺酸匹拉宗较丙磺舒降尿酸作用高数倍,但临床较常用的还是丙磺舒,250 mg/ 次,每日3 次,合用碳酸氢钠每日1.5～3 g ,分2～3 次服。
假性痛风病
* 假性痛风病首先由Mccarty 等报道, 也称关节软骨钙化病或焦磷酸钙沉积病。
* 有家庭遗传史, 多发性关节受累以膝关节最常见, 可出现急性关节炎的症状。
* 从关节腔内可查出焦磷钙结晶, X线特点可见半月板, 软骨关节面和软骨盘钙化。
临床特点
* 假性痛风病多发于老年男性, 膝关节发病最多见, 次为其他大关节, 常对称发病, 脊柱及骨盆偶见发病。
* 受累关节红、肿、热、痛及功能障碍, 一般急性关节炎的表现。
* 浮髌征阳性, 常间歇性发病, 发病时间自数小时至数周不等, 发病间隔时间无规律, 受累关节及关节周围无痛风结节。
* 急性发作数次后, 关节呈慢性骨关节炎表现。
* 急性发作时关节积液为一般浆液性炎症表现, 内含焦磷酸钙结晶, 此在偏振光显微镜下可确诊, 血清尿素增高或正常。
* X 线片表现为对称性关节软骨钙化, 如膝关节的半月板及其他关节软骨面以及脊柱纤维环及耻骨联合部软骨钙化等。关节间隙狭窄, 边缘硬化, 可有骨刺及关节内游离体, 软骨下骨囊性变等。
注意：
* 甲状旁腺功能亢进, 尿酸盐痛风, 类风湿性关节炎、肢端肥大症、血友病性关节炎, 创伤性或退行性关节炎等, 也可有上述表现, 应注意鉴别。
痛风性关节炎与假痛风两者均可见有关节内和关节周围软组织内的钙化或钙质沉着。痛风常易侵及手、足小关节,而假痛风则好侵及大关节。
发病机理
* 假痛风性关节炎为一代谢性关节炎, 致病者为焦磷酸钙。
* 由于微循环的通透性在患者关节滑膜中的病理改变才使焦磷酸钙得以进入关节液进而形成结晶, 沉积于软骨而形成假痛风性关节病。
治疗方法
* 在急性期因采用急性关节炎的一般治疗, 包括关节制动, 关节抽液。
* 但最关键的一步为反复冲洗以减少关节液中焦磷酸盐的浓度, 以防其沉积于关节软骨, 在完成以上操作后可适当在关节内注射强的松龙(或得宝松) 以减少微循环的急性炎症反应及对焦磷酸钙的通透性。
* 在半月板已明确钙化并出现类似半月板交锁的患者应行半月板切除术, 同时对关节腔行探查以切除骨赘及摘除游离体等妨碍关节活动功能的因素, 以尽量避免形成骨关节炎。
慢性结节肿性痛风 类风湿性关节炎
* 1 大多数为下肢远端关节,多处结节肿
* 2 非对称单关节,常见第一趾跖关节受累
* 3 拇外翻结节肿畸形
* 4 结节位于肢体远端,鹰嘴、前臂、膝关节肌腱等处,呈砂砾状或破溃有牙膏样分泌物
* 大多数是上肢近端指间关节呈梭形肿胀
* 对称多关节炎,常见第2 、3 指指间关节
* 手尺侧偏、鱼际肌萎缩、鹅颈或钮扣畸形
* 指、趾、鹰嘴、前臂尺侧表面受压处,无砂砾感及破溃
慢性结节肿性痛风 类风湿性关节炎
* ESR :正常或稍高
* 血红蛋白:正常
* 血尿酸:升高
* 类风湿因子: 正常或偶稍高
* 肾功能异常:较多见
* 明显升高
* 下降
* 正常或偶稍高
* 明显升高
* 少见
慢性结节肿性痛风 类风湿性关节炎
*关节液及活检有尿酸盐结晶
*X线检查:关节边缘骨质呈圆形、半圆形穿凿样,其边缘翘起, 周围骨质硬化边,以第一趾跖为著
* 可见类风湿细胞及滑膜增生
* 关节间隙狭窄,局限骨质疏松,特别第2、3 掌指及腕关节,骨质侵蚀。晚期关节间隙消失,呈纤维及骨性强直、畸形。
痛风的鉴别诊断与治疗
* 原发性痛风(简称痛风) 是一种因嘌呤代谢障碍,血尿酸增高引致组织损害的疾病。
* 本病以前在我国较少见。近年来,随着人民生活水平的提高和生活方式的改变,食物嘌呤成份明显增多,痛风发病率也明显增高。
临床特点
* 痛风发病前常有一定的诱发因素,如劳累、暴食暴饮、寒冷、外伤等等。
* 临床特点是: (1) 急性发病,常在夜间骤然发作,关节急性炎症反应在一天内达到高峰。
* (2) 复发性,不经治疗急性炎症一周左右可自行缓解,数日数月甚至数年后再发。
* (3) 非对称性,每次发病多累及单个关节,多关节同时发病者少见,但可交替发病。
* (4) 疼痛多样性,患者对疼痛的描述有火烧、刀割、撕裂、挤压、膨胀及跳动性等剧痛。
* (5) 局部皮肤呈暗紫色,随着急性炎症的消退,皮肤多能恢复正常。
* (6) 秋水仙碱可迅速控制急性发作。
实验室检查
* 痛风病人血尿酸一般高于正常。
* 尿酸的测定虽不具特异性,但如果排除了继发性高尿酸血症,确是一项重要的辅助检查指标。
* 血尿酸增高是急性发作的重要因素,但非唯一发病因素。
* 类风湿因子的检查也是很有必要的,它是鉴别类风湿关节炎一个重要的条件,但应注意两者并存的可能
X线表现
* 典型的痛风X 线改变是由于大量尿酸盐在关节内的沉积,破坏骨与软骨而表现为穿凿样或椭圆形的骨质缺损。
* 但这种现象多在发病5 年以后才出现,且不到病人总数的一半 。故早期病例主要靠临床和实验室检查。
药物治疗分为三类:
* (1) 消炎止痛,控制急性发作。可用秋水仙碱或非甾体抗炎药、激素等。秋水仙碱控制急性发作疗效佳,对血尿酸无明显影响,原则上每次0.5 mg , 2 h/ 次,日量不超过8 mg ,至急性症状控制为止。
* (2) 抑制尿酸生成的药物,称"肾前性降尿酸药",如别嘌呤醇,其降尿酸作用快,是预防痛风急性发作的良药,尤其对肾功能不全或肾结石者,应为首选。用法,每次100 mg ,日服3 次。
* (3) 促进肾小管排尿酸的药物,称"肾性降尿酸药",如丙磺舒、亚磺酸匹拉宗等。
* 此类药排尿酸能力与肾功能关系甚大。据报道亚磺酸匹拉宗较丙磺舒降尿酸作用高数倍,但临床较常用的还是丙磺舒,250 mg/ 次,每日3 次,合用碳酸氢钠每日1.5～3 g ,分2～3 次服。
假性痛风病
* 假性痛风病首先由Mccarty 等报道, 也称关节软骨钙化病或焦磷酸钙沉积病。
* 有家庭遗传史, 多发性关节受累以膝关节最常见, 可出现急性关节炎的症状。
* 从关节腔内可查出焦磷钙结晶, X线特点可见半月板, 软骨关节面和软骨盘钙化。
临床特点
* 假性痛风病多发于老年男性, 膝关节发病最多见, 次为其他大关节, 常对称发病, 脊柱及骨盆偶见发病。
* 受累关节红、肿、热、痛及功能障碍, 一般急性关节炎的表现。
* 浮髌征阳性, 常间歇性发病, 发病时间自数小时至数周不等, 发病间隔时间无规律, 受累关节及关节周围无痛风结节。
* 急性发作数次后, 关节呈慢性骨关节炎表现。
* 急性发作时关节积液为一般浆液性炎症表现, 内含焦磷酸钙结晶, 此在偏振光显微镜下可确诊, 血清尿素增高或正常。
* X 线片表现为对称性关节软骨钙化, 如膝关节的半月板及其他关节软骨面以及脊柱纤维环及耻骨联合部软骨钙化等。关节间隙狭窄, 边缘硬化, 可有骨刺及关节内游离体, 软骨下骨囊性变等。
注意：
* 甲状旁腺功能亢进, 尿酸盐痛风, 类风湿性关节炎、肢端肥大症、血友病性关节炎, 创伤性或退行性关节炎等, 也可有上述表现, 应注意鉴别。
痛风性关节炎与假痛风两者均可见有关节内和关节周围软组织内的钙化或钙质沉着。痛风常易侵及手、足小关节,而假痛风则好侵及大关节。
发病机理
* 假痛风性关节炎为一代谢性关节炎, 致病者为焦磷酸钙。
* 由于微循环的通透性在患者关节滑膜中的病理改变才使焦磷酸钙得以进入关节液进而形成结晶, 沉积于软骨而形成假痛风性关节病。
治疗方法
* 在急性期因采用急性关节炎的一般治疗, 包括关节制动, 关节抽液。
* 但最关键的一步为反复冲洗以减少关节液中焦磷酸盐的浓度, 以防其沉积于关节软骨, 在完成以上操作后可适当在关节内注射强的松龙(或得宝松) 以减少微循环的急性炎症反应及对焦磷酸钙的通透性。
* 在半月板已明确钙化并出现类似半月板交锁的患者应行半月板切除术, 同时对关节腔行探查以切除骨赘及摘除游离体等妨碍关节活动功能的因素, 以尽量避免形成骨关节炎。
慢性结节肿性痛风 类风湿性关节炎
* 1 大多数为下肢远端关节,多处结节肿
* 2 非对称单关节,常见第一趾跖关节受累
* 3 拇外翻结节肿畸形
* 4 结节位于肢体远端,鹰嘴、前臂、膝关节肌腱等处,呈砂砾状或破溃有牙膏样分泌物
* 大多数是上肢近端指间关节呈梭形肿胀
* 对称多关节炎,常见第2 、3 指指间关节
* 手尺侧偏、鱼际肌萎缩、鹅颈或钮扣畸形
* 指、趾、鹰嘴、前臂尺侧表面受压处,无砂砾感及破溃
慢性结节肿性痛风 类风湿性关节炎
* ESR :正常或稍高
* 血红蛋白:正常
* 血尿酸:升高
* 类风湿因子: 正常或偶稍高
* 肾功能异常:较多见
* 明显升高
* 下降
* 正常或偶稍高
* 明显升高
* 少见
慢性结节肿性痛风 类风湿性关节炎
*关节液及活检有尿酸盐结晶
*X线检查:关节边缘骨质呈圆形、半圆形穿凿样,其边缘翘起, 周围骨质硬化边,以第一趾跖为著
* 可见类风湿细胞及滑膜增生
* 关节间隙狭窄,局限骨质疏松,特别第2、3 掌指及腕关节,骨质侵蚀。晚期关节间隙消失,呈纤维及骨性强直、畸形。
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