2006欧洲心脏协会（ESC）稳定性冠心病指南抗血小板药物推荐 .doc
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2006欧洲心脏协会(ESC)稳定性冠心病指南抗血小板药物推荐
阿司匹林仍然是防治动脉血栓形成药物治疗的基石，并具有大量的循证医学证据。长期使用≥75mg/d的剂量时，阿司匹林不可逆抑制血小板COX1进而抑制血栓素形成，从而达到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的最佳剂量范围为75-150mg/d，高于或者低于此剂量范围其获益将减少。针对急性冠脉综合症的CURE研究队列分析显示：与≤100mg/d的剂量相比，≥200mg/d的剂量心血管事件风险相对增加，提示阿司匹林的最佳剂量范围为75-150mg/d。目前比较不同剂量阿司匹林疗效的随机研究仍然较少。
与抗栓疗效不同，阿司匹林消化道副作用随剂量增加而增加。一项研究显示当剂量从75mg增加到162mg时，其消化性溃疡出血发生率增加了1倍，增加到325mg时又增加了1倍。但是一项关于长期研究的荟萃分析显示阿司匹林剂量与消化道出血无关，162.5mg/d以下剂量消化道出血发生率为2.3%，安慰剂为1.45%，相对危险度为1.59(95%CI1.4-1.81)，高剂量阿司匹林(>162.5mg/d)相对危险度为1.96(95%CI1.58-2.43)。该荟萃分析小剂量阿司匹林组主要来源于美国内科医师健康研究(325mg/d，隔日一次)，而未包括瑞典心绞痛阿司匹林研究(75mg/d)。目前不同试验对消化道出血的定义不同，试验结果差别也较大。已有上消化道出血患者的抗血小板治疗将在氯吡格雷章节后讨论。
氯吡格雷
氯吡格雷和噻氯匹定属于噻吩并吡啶类药物，通过非竞争性抑制ADP受体起作用，其抗栓疗效和阿司匹林类似(similar)。噻氯匹定在卒中和PCI的疗效已经得到验证，但是由于其粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜及其他副作用而被氯吡格雷替代。CAPRIE试验观察了氯吡格雷在稳定性冠心病患者的疗效，该研究包括3个样本量一致的人群-既往心肌梗死、既往卒中和既往外周动脉疾病。与325mg/d阿司匹林(该剂量疗效可能较75mg/d阿司匹林差，图1)相比，75mg/d氯吡格雷疗效略优(绝对风险降低0.51%/年，p=0.043)。亚组结果分析显示氯吡格雷的优势仅表现在外周动脉疾病组。尽管阿司匹林剂量较高，但是其胃肠道出血副作用仅略高于氯吡格雷(1.99%vs2.66%,治疗1.9年)。由于阿司匹林的剂量(325mg/d)并不是其最佳剂量，氯吡格雷的疗效优势可能被高估(overestimated)。CAPRIE试验未包括不耐受阿司匹林患者，因此无氯吡格雷消化道出血发生率的数据(与安慰剂相比)。氯吡格雷价格高于阿司匹林，在不耐受阿司匹林的、动脉血栓风险显著增高的人群可考虑使用。冠脉支架植入或急性冠脉综合症患者，在早期需联合使用阿司匹林和氯吡格雷，但是目前这种联合治疗并不适用于稳定性冠心病患者。氯吡格雷增加冠状动脉旁路术的出血发生率。
表1荟萃分析显示阿司匹林长期使用最佳剂量范围为75-150mg/d
另一个讨论较多的关于氯吡格雷抗血小板疗效差异的问题是药物之间的相互作用，原因在于氯吡格雷通过CYP3A4介导的代谢转为活性产物。Lau等的研究显示阿托伐他汀对氯吡格雷抗血小板聚集功能具有剂量依赖性抑制作用，而普伐他汀则无类似作用。该研究还显示部分抑制(红霉素，醋竹桃霉素)或诱导(利福平)CYP3A4活性的抗生素与氯吡格雷之间具有相互作用。另一项研究显示氯吡格雷与小剂量阿托伐他汀(10mg/d)无相互作用。关于亲脂性他汀(阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀)是否减弱PCI患者300mg氯吡格雷负荷剂量的疗效问题，目前研究还存在不同意见。阿托伐他汀或辛伐他汀对600mg负荷剂量疗效无影响。观察性回顾队列研究未发现氯吡格雷和他汀联合治疗对患者转归有影响，但目前还没有设计良好的前瞻性研究结果。大型注册研究GRACE显示对于使用氯吡格雷的患者，联合使用他汀有额外益处。因此，文献对于氯吡格雷和他汀联合治疗的结果并不一致，目前对亲脂性他汀和氯吡格雷联合治疗的相互作用还不清楚。
潘生丁
潘生丁抗栓作用弱，并且其冠脉窃血作用将加重缺血症状，因此不推荐作为稳定性冠心病患者抗栓治疗使用。
阿司匹林抵抗
所谓"阿司匹林抵抗"相关问题已经引起人们的兴趣并进行许多讨论。但这种定义本身是错误的，"阿司匹林抵抗"可以描述为"尽管进行了治疗但是仍然发生心血管事件(治疗失败)"，或者"通过各种实验室检查确定为对阿司匹林药理作用的抵抗"。目前没有诊断"抵抗"的金标准。在对"抵抗"下结论并找到合适的处理办法之前，还需要进行更多的研究。因此目前抵抗仍然仅是一个研究领域的问题，目的是探索如何对阿司匹林治疗反应不足患者进行检测和处理。类似的"氯吡格雷抵抗"问题也浮出水面，同样我们也不知道如何处理此类问题。
2006欧洲心脏协会(ESC)稳定性冠心病指南抗血小板药物推荐
阿司匹林仍然是防治动脉血栓形成药物治疗的基石，并具有大量的循证医学证据。长期使用≥75mg/d的剂量时，阿司匹林不可逆抑制血小板COX1进而抑制血栓素形成，从而达到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的最佳剂量范围为75-150mg/d，高于或者低于此剂量范围其获益将减少。针对急性冠脉综合症的CURE研究队列分析显示：与≤100mg/d的剂量相比，≥200mg/d的剂量心血管事件风险相对增加，提示阿司匹林的最佳剂量范围为75-150mg/d。目前比较不同剂量阿司匹林疗效的随机研究仍然较少。
与抗栓疗效不同，阿司匹林消化道副作用随剂量增加而增加。一项研究显示当剂量从75mg增加到162mg时，其消化性溃疡出血发生率增加了1倍，增加到325mg时又增加了1倍。但是一项关于长期研究的荟萃分析显示阿司匹林剂量与消化道出血无关，162.5mg/d以下剂量消化道出血发生率为2.3%，安慰剂为1.45%，相对危险度为1.59(95%CI1.4-1.81)，高剂量阿司匹林(>162.5mg/d)相对危险度为1.96(95%CI1.58-2.43)。该荟萃分析小剂量阿司匹林组主要来源于美国内科医师健康研究(325mg/d，隔日一次)，而未包括瑞典心绞痛阿司匹林研究(75mg/d)。目前不同试验对消化道出血的定义不同，试验结果差别也较大。已有上消化道出血患者的抗血小板治疗将在氯吡格雷章节后讨论。
氯吡格雷
氯吡格雷和噻氯匹定属于噻吩并吡啶类药物，通过非竞争性抑制ADP受体起作用，其抗栓疗效和阿司匹林类似(similar)。噻氯匹定在卒中和PCI的疗效已经得到验证，但是由于其粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜及其他副作用而被氯吡格雷替代。CAPRIE试验观察了氯吡格雷在稳定性冠心病患者的疗效，该研究包括3个样本量一致的人群-既往心肌梗死、既往卒中和既往外周动脉疾病。与325mg/d阿司匹林(该剂量疗效可能较75mg/d阿司匹林差，图1)相比，75mg/d氯吡格雷疗效略优(绝对风险降低0.51%/年，p=0.043)。亚组结果分析显示氯吡格雷的优势仅表现在外周动脉疾病组。尽管阿司匹林剂量较高，但是其胃肠道出血副作用仅略高于氯吡格雷(1.99%vs2.66%,治疗1.9年)。由于阿司匹林的剂量(325mg/d)并不是其最佳剂量，氯吡格雷的疗效优势可能被高估(overestimated)。CAPRIE试验未包括不耐受阿司匹林患者，因此无氯吡格雷消化道出血发生率的数据(与安慰剂相比)。氯吡格雷价格高于阿司匹林，在不耐受阿司匹林的、动脉血栓风险显著增高的人群可考虑使用。冠脉支架植入或急性冠脉综合症患者，在早期需联合使用阿司匹林和氯吡格雷，但是目前这种联合治疗并不适用于稳定性冠心病患者。氯吡格雷增加冠状动脉旁路术的出血发生率。
表1荟萃分析显示阿司匹林长期使用最佳剂量范围为75-150mg/d
另一个讨论较多的关于氯吡格雷抗血小板疗效差异的问题是药物之间的相互作用，原因在于氯吡格雷通过CYP3A4介导的代谢转为活性产物。Lau等的研究显示阿托伐他汀对氯吡格雷抗血小板聚集功能具有剂量依赖性抑制作用，而普伐他汀则无类似作用。该研究还显示部分抑制(红霉素，醋竹桃霉素)或诱导(利福平)CYP3A4活性的抗生素与氯吡格雷之间具有相互作用。另一项研究显示氯吡格雷与小剂量阿托伐他汀(10mg/d)无相互作用。关于亲脂性他汀(阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀)是否减弱PCI患者300mg氯吡格雷负荷剂量的疗效问题，目前研究还存在不同意见。阿托伐他汀或辛伐他汀对600mg负荷剂量疗效无影响。观察性回顾队列研究未发现氯吡格雷和他汀联合治疗对患者转归有影响，但目前还没有设计良好的前瞻性研究结果。大型注册研究GRACE显示对于使用氯吡格雷的患者，联合使用他汀有额外益处。因此，文献对于氯吡格雷和他汀联合治疗的结果并不一致，目前对亲脂性他汀和氯吡格雷联合治疗的相互作用还不清楚。
潘生丁
潘生丁抗栓作用弱，并且其冠脉窃血作用将加重缺血症状，因此不推荐作为稳定性冠心病患者抗栓治疗使用。
阿司匹林抵抗
所谓"阿司匹林抵抗"相关问题已经引起人们的兴趣并进行许多讨论。但这种定义本身是错误的，"阿司匹林抵抗"可以描述为"尽管进行了治疗但是仍然发生心血管事件(治疗失败)"，或者"通过各种实验室检查确定为对阿司匹林药理作用的抵抗"。目前没有诊断"抵抗"的金标准。在对"抵抗"下结论并找到合适的处理办法之前，还需要进行更多的研究。因此目前抵抗仍然仅是一个研究领域的问题，目的是探索如何对阿司匹林治疗反应不足患者进行检测和处理。类似的"氯吡格雷抵抗"问题也浮出水面，同样我们也不知道如何处理此类问题。
相关资料1：
- 2007年冠心病介入治疗展现新前景.pdf
- 冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识.pdf
- 穴位埋线治疗对冠心病稳定型心绞痛的疗效观察(1).pdf
- 《冠心病防治一本通》扫描版.pdf
- 主动脉夹层或穿透性溃疡合并冠心病的介入治疗三例报告.pdf
- 慢性冠心病的现代处理.pdf
- 《冠心病患者就诊和生活指导》扫描版.pdf
- 《冠心病自我按摩图解》.逄紫千.刘明军.扫描版.pdf
- 穴位埋线治疗冠心病心绞痛96例临床观察.pdf
- 美国医师学院《慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南》.pdf
- 肺心病合并冠心病心衰呼衰酸碱紊乱的血气变化1832例分析.pdf
- 补心气和滋心阴口服液治疗冠心病心绞痛3807例临床研究.pdf
- 冠心病监护手册(第6版).pdf
- 现代冠心病.pdf
- 9.稳心颗粒对冠心病患者心肌缺血及心律失常疗效观察.pdf