第六章肺部转移性肿瘤 .doc
http://www.100md.com
参见附件(24KB)。
第六章肺部转移性肿瘤
病例﹝1﹞腹胀、后腰部痛、气短、进行性呼吸困难
患者男性，71岁。9月前因腹胀、后腰部痛行胃镜检查，确诊为浸润型胃癌(中、低分化腺癌)。同时骨扫描发现有多发骨转移癌。患者接受骨转移癌核素治疗和5个周期化疗，方案为奥沙利铂(商品名：乐沙定)200mg、甲酰四氢叶酸钙400mg及5-氟脲嘧啶3,000mg，辅以全身支持治疗，病情好转，腰痛减轻。骨ECT扫描示：肋骨及骨盆多处放射性浓聚灶消失，未见新放射性浓聚灶出现。腹部B超及CT未显示新转移病灶。胸片示：双肺纹理稍粗厚，胸，椎体变扁，考虑不除外骨转移，给帕米磷酸钠(商品名：博宁)60mg治疗。1月前出现胸闷、气短及纳差，无咳嗽、咯血、胸痛、发冷、发热、恶心、呕吐等症状。再次入院。
入院查体：脉搏68次/min，血压105/70mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清、精神欠佳、消瘦体型、皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结不肿大、双肺呼吸音清、未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及包块，无移动性浊音，双下肢无浮肿。
实验室检查：血常规示白细胞4.1×109/L，血红蛋白89g/L，血小板48g/L。
诊治经过：给予支持和对症治疗。胸闷、气憋明显加重，并有咳嗽、发热、体温最高达39℃，复查血常规示白细胞7.2×109/L，中性粒细胞0.80，血红蛋白87 g/L，血小板32 g/L，给予静脉滴注头孢曲松钠抗感染、吸氧等治疗，但病情进一步恶化，轻微活动后即感呼吸困难，口唇、四肢末梢轻度紫绀，心率90～130次/min，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。心电图示明显低电压，V2~V6的ST段下移0.05～0.1 mV，T波低平、浅倒。超声心动图示右心扩大，肺动脉、下腔静脉正常高限。血生化检查示：肌酸激酶：277U/L，肌酸激酶同功酶30U/L，羟丁酸脱氢酶352U/L，乳酸脱氢酶482U/L，肌钙蛋白T阴性。血白细胞9.5×109/L，血红蛋白73g/L，血小板(PLT)19g/L，动脉血气分析：pH 7.455，动脉血氧分压(PaO2)68 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)27 mmHg，氧饱和度(SaO2)96%，碳酸氢根(HCO3)19 mmol/L。复查胸片示：双肺纹理粗乱，散在小结节影。遂加强抗感染治疗，同时营养支持，面罩给氧，病情仍无好转，呼吸困难加重，SaO2降至88%，次日上呼吸机辅助呼吸，终因呼吸衰竭及恶液质抢救无效于当日下午死亡。
病理检查结果及讨论
病理解剖诊断：(1)胃低分化腺癌：浸润胃壁全层，累及浆膜层。浆膜外脂肪组织中淋巴结转移性低分化腺癌。(2)双肺弥漫转移性淋巴管癌病及肺微小动脉癌栓(低分化腺癌)：双侧肺门淋巴结与支气管旁淋巴结转移性低分化腺癌。(3)双肺肺间质水肿：肺间质轻度纤维化伴少量慢性炎细胞浸润，局灶性肺泡水肿。(4)左肺尖支气管结核及陈旧性钙化灶。(5)胰腺、胸椎骨及肋骨转移性低分化腺癌。(6)心脏重量增加，右心室腔扩张。心肌脂肪浸润，间质水肿，心包腔积液。心外膜下淋巴结转移性低分化腺癌。死亡原因：双肺弥漫转移性淋巴管癌病致肺微循环障碍，呼吸循环衰竭。
死因分析：胃低分化腺癌组织沿血道及淋巴道发生全身扩散转移，癌组织进入肺循环，经肺动脉到间质小动脉与毛细血管床，可停留于毛细血管和淋巴管内，阻塞微循环并使管腔扩张，直接引起肺循环血量下降和气血交换障碍，使血氧分压下降。淋巴管回流受阻还可引起肺泡隔间质与肺泡水肿，并发生肺间质纤维化，致使肺换气时弥散障碍，进一步加重低氧血症。加之胃癌晚期患者处于恶液质状态，耐受缺氧的能力也下降。此时在某种诱因的作用下，可引起肺循环与肺换气功能障碍进行性加重，最终发生严重的呼吸衰竭死亡。肺淋巴管癌病(PLC)又称为癌性淋巴管炎，是以转移癌细胞在肺淋巴管内弥漫生长为特征的肺内转移癌的一种特殊形式。PLC病理特征：(1)双肺弥漫性肺间质小动脉血管、毛细血管、毛细淋巴管及淋巴管内形成团块状或单个细胞癌栓；(2)肺水肿、间质纤维化及炎性细胞浸润；(3)肺间质与肺泡腔内可无转移癌灶；(4)多见于腺癌，亦见于鳞癌和神经内分泌癌。PLC临床特征：①进行性呼吸困难，干咳、纳差伴消瘦；②肺动脉高压，限制性通气障碍和(或)弥散功能障碍，低氧血症；③具有肿瘤及放化疗病史，胃癌、乳腺癌及肺癌多见；④影像学显示双肺弥漫网状或网状结节状改变，无明确的肿瘤结节性转移灶；⑤应与肺间质纤维化、ARDS及肺动脉栓塞作鉴别诊断。
参考文献
1. 楚勤英﹒腹胀、后腰部痛、气短、进行性呼吸困难﹒中华结核和呼吸杂志，2002(8)508
第六章肺部转移性肿瘤
病例﹝1﹞腹胀、后腰部痛、气短、进行性呼吸困难
患者男性，71岁。9月前因腹胀、后腰部痛行胃镜检查，确诊为浸润型胃癌(中、低分化腺癌)。同时骨扫描发现有多发骨转移癌。患者接受骨转移癌核素治疗和5个周期化疗，方案为奥沙利铂(商品名：乐沙定)200mg、甲酰四氢叶酸钙400mg及5-氟脲嘧啶3,000mg，辅以全身支持治疗，病情好转，腰痛减轻。骨ECT扫描示：肋骨及骨盆多处放射性浓聚灶消失，未见新放射性浓聚灶出现。腹部B超及CT未显示新转移病灶。胸片示：双肺纹理稍粗厚，胸，椎体变扁，考虑不除外骨转移，给帕米磷酸钠(商品名：博宁)60mg治疗。1月前出现胸闷、气短及纳差，无咳嗽、咯血、胸痛、发冷、发热、恶心、呕吐等症状。再次入院。
入院查体：脉搏68次/min，血压105/70mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清、精神欠佳、消瘦体型、皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结不肿大、双肺呼吸音清、未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及包块，无移动性浊音，双下肢无浮肿。
实验室检查：血常规示白细胞4.1×109/L，血红蛋白89g/L，血小板48g/L。
诊治经过：给予支持和对症治疗。胸闷、气憋明显加重，并有咳嗽、发热、体温最高达39℃，复查血常规示白细胞7.2×109/L，中性粒细胞0.80，血红蛋白87 g/L，血小板32 g/L，给予静脉滴注头孢曲松钠抗感染、吸氧等治疗，但病情进一步恶化，轻微活动后即感呼吸困难，口唇、四肢末梢轻度紫绀，心率90～130次/min，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。心电图示明显低电压，V2~V6的ST段下移0.05～0.1 mV，T波低平、浅倒。超声心动图示右心扩大，肺动脉、下腔静脉正常高限。血生化检查示：肌酸激酶：277U/L，肌酸激酶同功酶30U/L，羟丁酸脱氢酶352U/L，乳酸脱氢酶482U/L，肌钙蛋白T阴性。血白细胞9.5×109/L，血红蛋白73g/L，血小板(PLT)19g/L，动脉血气分析：pH 7.455，动脉血氧分压(PaO2)68 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)27 mmHg，氧饱和度(SaO2)96%，碳酸氢根(HCO3)19 mmol/L。复查胸片示：双肺纹理粗乱，散在小结节影。遂加强抗感染治疗，同时营养支持，面罩给氧，病情仍无好转，呼吸困难加重，SaO2降至88%，次日上呼吸机辅助呼吸，终因呼吸衰竭及恶液质抢救无效于当日下午死亡。
病理检查结果及讨论
病理解剖诊断：(1)胃低分化腺癌：浸润胃壁全层，累及浆膜层。浆膜外脂肪组织中淋巴结转移性低分化腺癌。(2)双肺弥漫转移性淋巴管癌病及肺微小动脉癌栓(低分化腺癌)：双侧肺门淋巴结与支气管旁淋巴结转移性低分化腺癌。(3)双肺肺间质水肿：肺间质轻度纤维化伴少量慢性炎细胞浸润，局灶性肺泡水肿。(4)左肺尖支气管结核及陈旧性钙化灶。(5)胰腺、胸椎骨及肋骨转移性低分化腺癌。(6)心脏重量增加，右心室腔扩张。心肌脂肪浸润，间质水肿，心包腔积液。心外膜下淋巴结转移性低分化腺癌。死亡原因：双肺弥漫转移性淋巴管癌病致肺微循环障碍，呼吸循环衰竭。
死因分析：胃低分化腺癌组织沿血道及淋巴道发生全身扩散转移，癌组织进入肺循环，经肺动脉到间质小动脉与毛细血管床，可停留于毛细血管和淋巴管内，阻塞微循环并使管腔扩张，直接引起肺循环血量下降和气血交换障碍，使血氧分压下降。淋巴管回流受阻还可引起肺泡隔间质与肺泡水肿，并发生肺间质纤维化，致使肺换气时弥散障碍，进一步加重低氧血症。加之胃癌晚期患者处于恶液质状态，耐受缺氧的能力也下降。此时在某种诱因的作用下，可引起肺循环与肺换气功能障碍进行性加重，最终发生严重的呼吸衰竭死亡。肺淋巴管癌病(PLC)又称为癌性淋巴管炎，是以转移癌细胞在肺淋巴管内弥漫生长为特征的肺内转移癌的一种特殊形式。PLC病理特征：(1)双肺弥漫性肺间质小动脉血管、毛细血管、毛细淋巴管及淋巴管内形成团块状或单个细胞癌栓；(2)肺水肿、间质纤维化及炎性细胞浸润；(3)肺间质与肺泡腔内可无转移癌灶；(4)多见于腺癌，亦见于鳞癌和神经内分泌癌。PLC临床特征：①进行性呼吸困难，干咳、纳差伴消瘦；②肺动脉高压，限制性通气障碍和(或)弥散功能障碍，低氧血症；③具有肿瘤及放化疗病史，胃癌、乳腺癌及肺癌多见；④影像学显示双肺弥漫网状或网状结节状改变，无明确的肿瘤结节性转移灶；⑤应与肺间质纤维化、ARDS及肺动脉栓塞作鉴别诊断。
参考文献
1. 楚勤英﹒腹胀、后腰部痛、气短、进行性呼吸困难﹒中华结核和呼吸杂志，2002(8)508
附件资料：
相关资料1：
- 32.肿瘤放射治疗学.pdf
- 孙秉严治疗肿瘤临床经验.pdf
- E1B-55KD基因缺陷腺病毒配合热疗治疗转移性肿瘤.PDF
- 肿瘤学临床实践指南(中国版)乳腺癌.pdf
- 专科专病名医临证经验丛书·肿瘤.pdf
- 热疗联合FP方案化疗治疗晚期消化道肿瘤的临床观察.PDF
- 子宫交界性肿瘤的诊治.pdf
- 林巧稚妇科肿瘤学(第三版).pdf
- 7.肿瘤分子生物学课件cuiyazhou.pdf
- 孙秉严治疗肿瘤临床经验.pdf
- 08-循证医学与肿瘤治疗.pdf
- (2008研)肿瘤的细胞生物学.pdf
- 《美国最新临床医学问答：血液肿瘤学》.（美）玛丽·E·伍德.扫描版.pdf
- 中医药防治肿瘤特技集成.pdf
- 《实用肿瘤内科学》.周际昌.扫描版.pdf