重症患者的营养支持.ppt
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参见附件(125kb)。
一、概述
危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必须施行全身管理，包括循环、呼吸、水电解质及营养管理。后者的目的是保障危重病人的摄入总热量，并保障营养的质和量。营养管理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症(多器官功能障碍综合征)和死亡率下降，并减少住院天数和降低费用。
(一)正常人体能量的保有量
以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI(175 000kcal)，其中脂肪623 416kJ(149 000kcal)、蛋白100 416kJ(24 000kcal)、糖类4 184kJ(1000kcal)。
(二)绝食状态下的人体代谢变化
脑的主要能量为葡萄糖，部分为酮体(keton body)。由于饥饿，体内贮存的糖原(gluco-gens，动物淀粉)不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，主要是由肌肉组织分解。每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。绝食早期机体能量消耗下降约7531kJ/d(1 800kca1/d)，其中蛋白、糖原提供2 385kJ(570kca1)，其他由脂肪供应。继续绝食，能量消耗再下降约6 276kJ/d(1 500kcal/d)，脂肪动员增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50%以上。一般营养状态不好，基础能量可下降40%，若用5%糖液补充，可以抵消减少量的10%～30%。
(三)各种应激状态下的能量代谢特点
1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢(hypermetabolic)和高分解代谢(hypercatabolic)。即动员脂肪和蛋白分解，分解代谢激素(catabolic hormone)分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外伤比安静时能量消耗增加10%，择期手术增加10%～20%，重症外伤增加20%～50%，败血症增加20%～60%，重症烧伤增加100%。
2、糖利用能力下降，糖对胰岛素抵抗。
3、氨基酸、甘油、乳酸增加，进入糖原异生。
4、即使输入糖也不能阻止糖原异生。
5、脂肪分解亢进。
6、脂肪酸合成亢进。
7、蛋白分解和合成均亢进，但分解代谢超过合成代谢，出现负氮平衡。氮排出由正常的6～8g/d，增加到20～40g/d。与饥饿状态不同，应激状态下脑组织利用酮体的能力没有亢进，因而对糖的需求增加，而促进氨基酸的糖原异生，导致对氨基酸需求增加和负氮平衡加重。由于急性时相蛋白的合成、创伤愈合、脑及造血器官能量的需求，每日有250g蛋白，约合750～1000g肌肉组织耗损。
8、静脉营养不能完全抑制蛋白的分解代谢。感染(败血症)、大手术后、创伤(包括烧伤)、糖尿病酮症酸中毒、多器官功能障碍综合征及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，ICU中广泛使用肌肉松弛剂、镇静剂、各种正性肌肉兴奋性药物、病人卧床不起等因素，均可导致蛋白质的严重丢失。体内蛋白质与脂肪不同，蛋白质是应激状态时的高效能源，而且构成细胞的功能结构，蛋白质的丢失可导致结构损坏和特定功能丧失。给以强化营养支持，可以保障提供充足的能源和蛋白质，使分解代谢减轻。但要维持和增加体内的蛋白质是很困难的，甚至不可能。若病程短(1周以内)，营养情况好，对人体基本没有影响；若病程长，营养不良，即进入分解代谢产生的备种影响，即免疫功能抑制、院内感染增加、组织修复能力下降、活动能力减退，导致人工呼吸机脱机困难和长期卧床者并发症增加(血栓性静脉炎和肺栓塞)。
(四)静脉营养及肠内营养的选择
重症病人若首选静脉营养，因是非生理途径，可明显加重肝脏负担；导管和营养剂的感染可导致败血症。此外，IgA的下降等均为静脉营养的明显缺陷。肠道数日无食物通过，小肠粘膜缺乏谷氨酰胺和纤维素等必不可少的营养支持，可发生萎缩，导致屏障功能下降，成为多器官功能障碍综合征的起动因素。所以，近来已倾向尽早进行肠内(口或导管)营养，使胃和肠粘膜直接得到能量供应，加强肠屏障功能，降低消化道出血的发生。如谷氨酰胺、纤维素等已成为肠内营养的必备成分。若肠道功能障碍、食物滞留在肠道，可发生细菌繁殖滋生和坏死性肠炎，可考虑经内镜行胃造瘘。再经胃造瘘口，在内镜下进行小肠内导管插入，营养剂直接进入小肠。肠内营养可并发腹泻，故宜用粪便量少的营养剂。肠内营养的禁忌证为肠梗阻、肠功能障碍和严重腹腔内感染。
(五)某些特殊的营养要素
1、谷氨酰胺(glutamine，Gln) 在正常情况下为非必需氨基酸，人体内含量丰富，由骨骼肌和肺提供，作为肠粘膜和生长快速细胞的必需营养，而肠粘膜尚需外源性Gln的支持。分解代谢情况下，人体需求大量增加，虽骨骼机加速产生Gln，可是血液中的浓度仍然下降，必需提供外源性Gln。 Gln的功能包括：①对肾脏，Gln提供氨而维持铵离子的排泄，保持酸碱平衡；②对肠胃道，Gln为小肠细胞和结肠细胞的初级能量来源，可供氧化之用，保障和支持消化道的粘膜生长，加强和修复粘膜细胞，增强消化道的免疫屏障功能，从而阻止多器官功能障碍综合征等严重并发症的起动，降低重危病的死亡率和致残率；③支持快速增长组织如成纤维细胞；④作为免疫活性组织氧化所需能源，可提供生物合成过程中氮和碳的来源。
2、精氨酸 重症疾病有益的氨基酸是生长激素、催乳素、胰岛素和胰高血糖素的强有力的促分泌激素。口服精氨酸可促进对丝裂原的刺激，使淋巴母细胞合成增加。癌症术后口服精氨酸，可增强T细胞对伴刀豆球蛋白A的刺激反应，增加CD4T细胞的百分率，增加血浆生长抑素C的浓度。精氨酸能促进伤口愈合，改善免疫反应，减缓胸腺退化。现已了解，精氨酸是通过下丘脑-垂体轴完整性发挥作用的。
3、其他 支链氨基酸(BCAA)可刺激胰岛素的分泌，是骨骼肌的能量来源。n-3脂肪酸亦可增加免疫反应， n-3脂肪酸加精氨酸可减少感染。在特殊代谢情况下，有些"条件必需氨基酸"除上述之外，尚有酪氨酸、半胱氨酸、鸟氨酸和牛磺酸。
4、抗氧自由基的营养支持 如维生素A、C、E，β胡萝卜素，半胱氨酸，谷胱甘肽，牛磺酸以及抗氧化酶系统中作用于辅酶的某些微量元素，其临床效果及其作用等尚需进一步研究。
5、生长激素(GH)在危重病中的应用 细胞能够合成和分泌生长物质，使其他特异细胞和组织维持或加速生长。该类生长因子有①炎性细胞因子，是针对炎症反应而产生，能促进细胞增生和改变免疫反应；②造血生长因子，能刺激骨髓造血细胞的增生，可用于长期化学治疗和慢性疾病，或其他原因引起的白细胞减少和免疫抑制；③体细胞生长相关的因子，如GH等，常用于抑制与分解代谢有关的蛋白丢失；④组织修复活性因子。
(六)重症病人的营养种类和方法
1、肠内营养(enteral nutritiOn，EN) 又称经管营养(tube feeding，TF)。
(1)流质。
(2)经肠营养食品：①食物纤维加肠内营养食品；②半消化营养食品(low residue diet ......
一、概述
危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必须施行全身管理，包括循环、呼吸、水电解质及营养管理。后者的目的是保障危重病人的摄入总热量，并保障营养的质和量。营养管理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症(多器官功能障碍综合征)和死亡率下降，并减少住院天数和降低费用。
(一)正常人体能量的保有量
以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI(175 000kcal)，其中脂肪623 416kJ(149 000kcal)、蛋白100 416kJ(24 000kcal)、糖类4 184kJ(1000kcal)。
(二)绝食状态下的人体代谢变化
脑的主要能量为葡萄糖，部分为酮体(keton body)。由于饥饿，体内贮存的糖原(gluco-gens，动物淀粉)不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，主要是由肌肉组织分解。每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。绝食早期机体能量消耗下降约7531kJ/d(1 800kca1/d)，其中蛋白、糖原提供2 385kJ(570kca1)，其他由脂肪供应。继续绝食，能量消耗再下降约6 276kJ/d(1 500kcal/d)，脂肪动员增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50%以上。一般营养状态不好，基础能量可下降40%，若用5%糖液补充，可以抵消减少量的10%～30%。
(三)各种应激状态下的能量代谢特点
1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢(hypermetabolic)和高分解代谢(hypercatabolic)。即动员脂肪和蛋白分解，分解代谢激素(catabolic hormone)分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外伤比安静时能量消耗增加10%，择期手术增加10%～20%，重症外伤增加20%～50%，败血症增加20%～60%，重症烧伤增加100%。
2、糖利用能力下降，糖对胰岛素抵抗。
3、氨基酸、甘油、乳酸增加，进入糖原异生。
4、即使输入糖也不能阻止糖原异生。
5、脂肪分解亢进。
6、脂肪酸合成亢进。
7、蛋白分解和合成均亢进，但分解代谢超过合成代谢，出现负氮平衡。氮排出由正常的6～8g/d，增加到20～40g/d。与饥饿状态不同，应激状态下脑组织利用酮体的能力没有亢进，因而对糖的需求增加，而促进氨基酸的糖原异生，导致对氨基酸需求增加和负氮平衡加重。由于急性时相蛋白的合成、创伤愈合、脑及造血器官能量的需求，每日有250g蛋白，约合750～1000g肌肉组织耗损。
8、静脉营养不能完全抑制蛋白的分解代谢。感染(败血症)、大手术后、创伤(包括烧伤)、糖尿病酮症酸中毒、多器官功能障碍综合征及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，ICU中广泛使用肌肉松弛剂、镇静剂、各种正性肌肉兴奋性药物、病人卧床不起等因素，均可导致蛋白质的严重丢失。体内蛋白质与脂肪不同，蛋白质是应激状态时的高效能源，而且构成细胞的功能结构，蛋白质的丢失可导致结构损坏和特定功能丧失。给以强化营养支持，可以保障提供充足的能源和蛋白质，使分解代谢减轻。但要维持和增加体内的蛋白质是很困难的，甚至不可能。若病程短(1周以内)，营养情况好，对人体基本没有影响；若病程长，营养不良，即进入分解代谢产生的备种影响，即免疫功能抑制、院内感染增加、组织修复能力下降、活动能力减退，导致人工呼吸机脱机困难和长期卧床者并发症增加(血栓性静脉炎和肺栓塞)。
(四)静脉营养及肠内营养的选择
重症病人若首选静脉营养，因是非生理途径，可明显加重肝脏负担；导管和营养剂的感染可导致败血症。此外，IgA的下降等均为静脉营养的明显缺陷。肠道数日无食物通过，小肠粘膜缺乏谷氨酰胺和纤维素等必不可少的营养支持，可发生萎缩，导致屏障功能下降，成为多器官功能障碍综合征的起动因素。所以，近来已倾向尽早进行肠内(口或导管)营养，使胃和肠粘膜直接得到能量供应，加强肠屏障功能，降低消化道出血的发生。如谷氨酰胺、纤维素等已成为肠内营养的必备成分。若肠道功能障碍、食物滞留在肠道，可发生细菌繁殖滋生和坏死性肠炎，可考虑经内镜行胃造瘘。再经胃造瘘口，在内镜下进行小肠内导管插入，营养剂直接进入小肠。肠内营养可并发腹泻，故宜用粪便量少的营养剂。肠内营养的禁忌证为肠梗阻、肠功能障碍和严重腹腔内感染。
(五)某些特殊的营养要素
1、谷氨酰胺(glutamine，Gln) 在正常情况下为非必需氨基酸，人体内含量丰富，由骨骼肌和肺提供，作为肠粘膜和生长快速细胞的必需营养，而肠粘膜尚需外源性Gln的支持。分解代谢情况下，人体需求大量增加，虽骨骼机加速产生Gln，可是血液中的浓度仍然下降，必需提供外源性Gln。 Gln的功能包括：①对肾脏，Gln提供氨而维持铵离子的排泄，保持酸碱平衡；②对肠胃道，Gln为小肠细胞和结肠细胞的初级能量来源，可供氧化之用，保障和支持消化道的粘膜生长，加强和修复粘膜细胞，增强消化道的免疫屏障功能，从而阻止多器官功能障碍综合征等严重并发症的起动，降低重危病的死亡率和致残率；③支持快速增长组织如成纤维细胞；④作为免疫活性组织氧化所需能源，可提供生物合成过程中氮和碳的来源。
2、精氨酸 重症疾病有益的氨基酸是生长激素、催乳素、胰岛素和胰高血糖素的强有力的促分泌激素。口服精氨酸可促进对丝裂原的刺激，使淋巴母细胞合成增加。癌症术后口服精氨酸，可增强T细胞对伴刀豆球蛋白A的刺激反应，增加CD4T细胞的百分率，增加血浆生长抑素C的浓度。精氨酸能促进伤口愈合，改善免疫反应，减缓胸腺退化。现已了解，精氨酸是通过下丘脑-垂体轴完整性发挥作用的。
3、其他 支链氨基酸(BCAA)可刺激胰岛素的分泌，是骨骼肌的能量来源。n-3脂肪酸亦可增加免疫反应， n-3脂肪酸加精氨酸可减少感染。在特殊代谢情况下，有些"条件必需氨基酸"除上述之外，尚有酪氨酸、半胱氨酸、鸟氨酸和牛磺酸。
4、抗氧自由基的营养支持 如维生素A、C、E，β胡萝卜素，半胱氨酸，谷胱甘肽，牛磺酸以及抗氧化酶系统中作用于辅酶的某些微量元素，其临床效果及其作用等尚需进一步研究。
5、生长激素(GH)在危重病中的应用 细胞能够合成和分泌生长物质，使其他特异细胞和组织维持或加速生长。该类生长因子有①炎性细胞因子，是针对炎症反应而产生，能促进细胞增生和改变免疫反应；②造血生长因子，能刺激骨髓造血细胞的增生，可用于长期化学治疗和慢性疾病，或其他原因引起的白细胞减少和免疫抑制；③体细胞生长相关的因子，如GH等，常用于抑制与分解代谢有关的蛋白丢失；④组织修复活性因子。
(六)重症病人的营养种类和方法
1、肠内营养(enteral nutritiOn，EN) 又称经管营养(tube feeding，TF)。
(1)流质。
(2)经肠营养食品：①食物纤维加肠内营养食品；②半消化营养食品(low residue diet ......
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