糖尿病的胰岛素治疗.ppt
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参见附件(1635KB)。
糖尿病的胰岛素治疗
主要内容
? 胰岛素分泌与血糖的关系
? 胰岛素治疗的适应证
? 胰岛素治疗的方法
? 胰岛素替代治疗注意点
? 诺和锐临床应用状况
胰岛素分泌与血糖的关系
胰岛素分泌和代谢
基础分泌：24 单位/天
餐后分泌：24-26 单位/天
低血糖时 (血糖<30mg/dl ):停止分泌
半衰期:内源胰岛素5分钟,静脉注射外源胰岛素20分钟
UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效
单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)
HbA1c控制在8%以下病例
? 3年 半数
? 6年 35-38%
? 9年 16-21%
结论：
单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对
强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要
胰岛素治疗的方法
在2型糖尿病治疗中使用
睡前中效胰岛素
? 能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖
? 中效胰岛素的最大活性是在睡前(10pm)用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗(黎明现象)
? 最低的血糖水平常出现在病人醒来时(7am)，易于自我监测血糖，避免出现低血糖
? 依从性好，操作简单、快捷
胰岛素补充治疗转换至替代治疗
? 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗
? 先停用口服药-改为INS 替代治疗
? INS替代后，日剂量需求大(IR 状态)再联合口服药治疗：如增敏剂，a-糖苷酶抑制剂
胰岛素替代治疗的注意点(1)
? 替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证
? 多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合
基础胰岛素设定：
? NPH:起效时间3小时，达峰时间6-8小时，持续时间14-16小时。
? NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。
? 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意
? 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖
胰岛素替代治疗的注意点(2)
替代治疗要求：
餐前设定
替代治疗的胰岛素日剂量：
应在生理剂量范围。
-过低，不利于血糖控制
-过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加
替代治疗方案(1)
两次注射/日
两次预混胰岛素或自己混合短效+中长效胰岛素
优点：简单
注意点：1)早餐后2h血糖满意时-11Am左右可能发生低血糖
2)午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如
??a糖苷酶抑制剂或二甲双胍，3)晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖
4)晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意
替代治疗方案(2)
三次注射
早餐前午餐前晚餐前
R RR +NPH
接近生理状态
注意点：量大时 12Am-3Am低血糖
NPH晚餐前?
量小时FBG控制不好
替代治疗方案(3)
四次注射
R R R NPH 睡前
目前临床上常使用的方案
符合大部分替代治疗
替代治疗方案(4)
五次注射
R RR三餐前
NPH 8Am左右 NPH睡前?
? 两次NPH占30-50%日剂量，三次 R占其余部分
? 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式
替代治疗方案(5)
胰岛素泵治疗
采用连续皮下胰岛素输注方式
符合生理需要
适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者
多用于1型糖尿病患者
费用昂贵
胰岛素强化治疗适应证
? 1型糖尿病
? 妊娠期糖尿病
? 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人
(当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗)
? 妊娠合并糖尿病
胰岛素强化治疗的禁忌证
1.有严重低血糖危险增加的病人
例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、 ?阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者
2.幼年和高年龄患者
3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)
4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况
5.酒精中毒和有药物成瘾者
6.精神病或精神迟缓者
DCCT强化治疗的结果
美国DCCT对1441例1型 DM 6.5年研究,INS 强化治疗组:
? 视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网脉病变等↓47%;
? 尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险↓54%;
? 临床神经病变发生率↓60%
2型 DM INS强化治疗
日本熊本(Kumamoto)110例2型DM 6年研究,INS强化
治疗:
强化组 对照组 p
视网脉病变发生7.7% 32% 0.039
视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.049
DM肾病发生7.7% 28% 0.03
原DM肾病加重 11.5% 32% 0.044
英国 UKPDS 结果
5102例 DM2 治疗研究, 强化治疗可使:
? DM任何并发症发生↓25%
? 微血管病变↓25% P = 0.0099
? 心肌梗塞↓16% P = 0.052
? 白内障摘除↓24% P = 0.046
? 视网膜病变↓21% P = 0.015
? 白蛋白尿↓33% P = 0.0006
胰岛素强化治疗初始剂量的确定
按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40-50单位；
多数病人可从每日18-24单位
国外主张
1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超过1.0
2型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重
胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配
早餐多 中餐少晚餐中量睡前小
RI 25?30% RI15?20% RI 20?25% NPH20%
? 胰岛素泵(CSII)
40%持续低速皮下注射
早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%
睡前10%(可少量进食)
普通短效胰岛素治疗的不足
? 达峰时间慢-90分钟达峰，较难与血糖达峰同步
? 由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖,往往用剂量偏大
? 餐后2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖
? 长期加餐体重
不加餐 进餐固定，生活局限性大
低血糖发生较多
速效胰岛素的特点
? 优点：A)起效快，达峰快，更符合生理需求
B)克服了普通胰岛素的缺点:低血糖，加餐，进食固定等
C)可能使用更合理的剂量
诺和锐TM
24小时控制-1型糖尿病
基础量-餐时量模式剂量
优化研究: 概述
? 为期12周，多中心，随机，平行组研究，有426例1型糖尿病患者，年龄18-70岁
? 患者接受基础量-餐时量模式治疗，基础量
采用NPH
- 餐时注射Aspart (进餐前0-5分钟), 或
- 普通人胰岛素 (进餐前 30分钟之内)
? 调整餐时或基础胰岛素剂量
基础量-餐时量模式剂量优化研究:
受试者基本资料
胰岛素 Aspart 人胰岛素
例数 =211212
性别 (男性% )58 55
年龄 (岁)35.6 ? 11.436.1 ? 11.7
BMI (kg/m2)24.2 ? 2.924.0 ? 2.9
糖尿病病程 (年)14.0 ? 9.1 14.2 ? 9.2
基础量-餐时量模式剂量优化研究:
胰岛素剂量调整方案
? 根据9个时间点血糖谱调整
? 餐时量和基础量均可调整
? 调整的标准:
< 5.0 mmol/l 或 > 7.0 mmol/l
? 胰岛素剂量每次增减2U
基础量-餐时量模式剂量优化研究:
血糖控制 1
基础量-餐时量模式剂量优化研究:
血糖控制 2
基础量-餐时量模式剂量优化研究: 结论
与调整剂量的人胰岛素治疗比较，Aspart治疗有如下优势:
* 更好的降低HbA1c
* 更好的降低餐后血糖峰值
* 减少低血糖症状
* 低血糖发生率相似
* 治疗更方便
调整基础量胰岛素能更好的发挥Aspart的作用
* 大多数患者可按1:1剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐
* 改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础NPH剂量可更好的改善血糖控制
* 诺和锐治疗患者低血糖时的处理与使用其他胰岛素的患者处理相同
* 在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要
2型糖尿病患者应用诺和锐TM
诺和锐适用于以下2型糖尿病患者：
? 需每三餐前使用短效胰岛素
? 原来使用餐前短效胰岛素强化治疗
? 需对餐后血糖进行控制
? 既往使用胰岛素频繁发生低血糖
? 进餐不规律
? 对胰岛素注射依从性差
诺和锐TM应用小结
? 有效地控制餐后血糖
? 长期稳定的获得良好的血糖控制
? 低血糖发生显著减少
? 餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性
? 良好的有效性和显著的安全性，使得我们有机会使更多的患者达到满意控制，减少远期并发症
总 结
? 牢记正常人胰岛素与血糖的关系
? 正确判定DM者内生胰岛功能的缺乏状态
? 胰岛素治疗方法要个体化
? 切记基础INS补充的重要性及剂量
? 超短效胰岛素的优点
与血糖的同步性最好
低血糖发生极少
最理想的泵用胰岛素
中国2型糖尿病控制目标
代谢综合征工作定义
(WHO 1999)
? 以DM、IGT、胰岛素抵抗为前提，加上2组分：
- BP≥ 140/90 mmHg
- TG≥ 1.7mmol/ L (150mg/dL)and/or HDL<0.9mmol/L(35mg/dL)(M) ,<1.0mmol/L(40mg/dL)(W)
- BMI>30 kg/m2 and/or WHR>0.9 (M) 0.85(W)
-UACR微量白蛋白尿≥ 30μg/min
代谢综合征工作定义
(ATP-III,2001)
? 在单个患者出现3种或3种以上临床表现即可诊断代谢综合征:
-腹型肥胖
? 男性腰围 > 102 cm
? 女性腰围 > 88 cm
- TG ? 150 mg/dl (1.7mmol/L)
- HDL- C：男性 < 40 mg/dl(1.00mmol/L),女性< 50 mg/dl(1.30mmol/L)
- 血压 ? 130/85 mm Hg
- 空腹血糖 ? 110 mg/dl
糖尿病的胰岛素治疗
主要内容
? 胰岛素分泌与血糖的关系
? 胰岛素治疗的适应证
? 胰岛素治疗的方法
? 胰岛素替代治疗注意点
? 诺和锐临床应用状况
胰岛素分泌与血糖的关系
胰岛素分泌和代谢
基础分泌：24 单位/天
餐后分泌：24-26 单位/天
低血糖时 (血糖<30mg/dl ):停止分泌
半衰期:内源胰岛素5分钟,静脉注射外源胰岛素20分钟
UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效
单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)
HbA1c控制在8%以下病例
? 3年 半数
? 6年 35-38%
? 9年 16-21%
结论：
单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对
强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要
胰岛素治疗的方法
在2型糖尿病治疗中使用
睡前中效胰岛素
? 能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖
? 中效胰岛素的最大活性是在睡前(10pm)用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗(黎明现象)
? 最低的血糖水平常出现在病人醒来时(7am)，易于自我监测血糖，避免出现低血糖
? 依从性好，操作简单、快捷
胰岛素补充治疗转换至替代治疗
? 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗
? 先停用口服药-改为INS 替代治疗
? INS替代后，日剂量需求大(IR 状态)再联合口服药治疗：如增敏剂，a-糖苷酶抑制剂
胰岛素替代治疗的注意点(1)
? 替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证
? 多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合
基础胰岛素设定：
? NPH:起效时间3小时，达峰时间6-8小时，持续时间14-16小时。
? NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。
? 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意
? 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖
胰岛素替代治疗的注意点(2)
替代治疗要求：
餐前设定
替代治疗的胰岛素日剂量：
应在生理剂量范围。
-过低，不利于血糖控制
-过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加
替代治疗方案(1)
两次注射/日
两次预混胰岛素或自己混合短效+中长效胰岛素
优点：简单
注意点：1)早餐后2h血糖满意时-11Am左右可能发生低血糖
2)午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如
??a糖苷酶抑制剂或二甲双胍，3)晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖
4)晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意
替代治疗方案(2)
三次注射
早餐前午餐前晚餐前
R RR +NPH
接近生理状态
注意点：量大时 12Am-3Am低血糖
NPH晚餐前?
量小时FBG控制不好
替代治疗方案(3)
四次注射
R R R NPH 睡前
目前临床上常使用的方案
符合大部分替代治疗
替代治疗方案(4)
五次注射
R RR三餐前
NPH 8Am左右 NPH睡前?
? 两次NPH占30-50%日剂量，三次 R占其余部分
? 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式
替代治疗方案(5)
胰岛素泵治疗
采用连续皮下胰岛素输注方式
符合生理需要
适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者
多用于1型糖尿病患者
费用昂贵
胰岛素强化治疗适应证
? 1型糖尿病
? 妊娠期糖尿病
? 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人
(当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗)
? 妊娠合并糖尿病
胰岛素强化治疗的禁忌证
1.有严重低血糖危险增加的病人
例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、 ?阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者
2.幼年和高年龄患者
3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)
4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况
5.酒精中毒和有药物成瘾者
6.精神病或精神迟缓者
DCCT强化治疗的结果
美国DCCT对1441例1型 DM 6.5年研究,INS 强化治疗组:
? 视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网脉病变等↓47%;
? 尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险↓54%;
? 临床神经病变发生率↓60%
2型 DM INS强化治疗
日本熊本(Kumamoto)110例2型DM 6年研究,INS强化
治疗:
强化组 对照组 p
视网脉病变发生7.7% 32% 0.039
视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.049
DM肾病发生7.7% 28% 0.03
原DM肾病加重 11.5% 32% 0.044
英国 UKPDS 结果
5102例 DM2 治疗研究, 强化治疗可使:
? DM任何并发症发生↓25%
? 微血管病变↓25% P = 0.0099
? 心肌梗塞↓16% P = 0.052
? 白内障摘除↓24% P = 0.046
? 视网膜病变↓21% P = 0.015
? 白蛋白尿↓33% P = 0.0006
胰岛素强化治疗初始剂量的确定
按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40-50单位；
多数病人可从每日18-24单位
国外主张
1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超过1.0
2型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重
胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配
早餐多 中餐少晚餐中量睡前小
RI 25?30% RI15?20% RI 20?25% NPH20%
? 胰岛素泵(CSII)
40%持续低速皮下注射
早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%
睡前10%(可少量进食)
普通短效胰岛素治疗的不足
? 达峰时间慢-90分钟达峰，较难与血糖达峰同步
? 由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖,往往用剂量偏大
? 餐后2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖
? 长期加餐体重
不加餐 进餐固定，生活局限性大
低血糖发生较多
速效胰岛素的特点
? 优点：A)起效快，达峰快，更符合生理需求
B)克服了普通胰岛素的缺点:低血糖，加餐，进食固定等
C)可能使用更合理的剂量
诺和锐TM
24小时控制-1型糖尿病
基础量-餐时量模式剂量
优化研究: 概述
? 为期12周，多中心，随机，平行组研究，有426例1型糖尿病患者，年龄18-70岁
? 患者接受基础量-餐时量模式治疗，基础量
采用NPH
- 餐时注射Aspart (进餐前0-5分钟), 或
- 普通人胰岛素 (进餐前 30分钟之内)
? 调整餐时或基础胰岛素剂量
基础量-餐时量模式剂量优化研究:
受试者基本资料
胰岛素 Aspart 人胰岛素
例数 =211212
性别 (男性% )58 55
年龄 (岁)35.6 ? 11.436.1 ? 11.7
BMI (kg/m2)24.2 ? 2.924.0 ? 2.9
糖尿病病程 (年)14.0 ? 9.1 14.2 ? 9.2
基础量-餐时量模式剂量优化研究:
胰岛素剂量调整方案
? 根据9个时间点血糖谱调整
? 餐时量和基础量均可调整
? 调整的标准:
< 5.0 mmol/l 或 > 7.0 mmol/l
? 胰岛素剂量每次增减2U
基础量-餐时量模式剂量优化研究:
血糖控制 1
基础量-餐时量模式剂量优化研究:
血糖控制 2
基础量-餐时量模式剂量优化研究: 结论
与调整剂量的人胰岛素治疗比较，Aspart治疗有如下优势:
* 更好的降低HbA1c
* 更好的降低餐后血糖峰值
* 减少低血糖症状
* 低血糖发生率相似
* 治疗更方便
调整基础量胰岛素能更好的发挥Aspart的作用
* 大多数患者可按1:1剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐
* 改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础NPH剂量可更好的改善血糖控制
* 诺和锐治疗患者低血糖时的处理与使用其他胰岛素的患者处理相同
* 在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要
2型糖尿病患者应用诺和锐TM
诺和锐适用于以下2型糖尿病患者：
? 需每三餐前使用短效胰岛素
? 原来使用餐前短效胰岛素强化治疗
? 需对餐后血糖进行控制
? 既往使用胰岛素频繁发生低血糖
? 进餐不规律
? 对胰岛素注射依从性差
诺和锐TM应用小结
? 有效地控制餐后血糖
? 长期稳定的获得良好的血糖控制
? 低血糖发生显著减少
? 餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性
? 良好的有效性和显著的安全性，使得我们有机会使更多的患者达到满意控制，减少远期并发症
总 结
? 牢记正常人胰岛素与血糖的关系
? 正确判定DM者内生胰岛功能的缺乏状态
? 胰岛素治疗方法要个体化
? 切记基础INS补充的重要性及剂量
? 超短效胰岛素的优点
与血糖的同步性最好
低血糖发生极少
最理想的泵用胰岛素
中国2型糖尿病控制目标
代谢综合征工作定义
(WHO 1999)
? 以DM、IGT、胰岛素抵抗为前提，加上2组分：
- BP≥ 140/90 mmHg
- TG≥ 1.7mmol/ L (150mg/dL)and/or HDL<0.9mmol/L(35mg/dL)(M) ,<1.0mmol/L(40mg/dL)(W)
- BMI>30 kg/m2 and/or WHR>0.9 (M) 0.85(W)
-UACR微量白蛋白尿≥ 30μg/min
代谢综合征工作定义
(ATP-III,2001)
? 在单个患者出现3种或3种以上临床表现即可诊断代谢综合征:
-腹型肥胖
? 男性腰围 > 102 cm
? 女性腰围 > 88 cm
- TG ? 150 mg/dl (1.7mmol/L)
- HDL- C：男性 < 40 mg/dl(1.00mmol/L),女性< 50 mg/dl(1.30mmol/L)
- 血压 ? 130/85 mm Hg
- 空腹血糖 ? 110 mg/dl
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