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编号:10943
何建病例讨论.ppt
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    病史

    ? 现病史：患者，何建，男，34岁。因诊为急性淋 巴细胞白血病10月，皮肤紫癜1周入院。患者2007年7月查骨髓诊为ALL。予CAG化疗1程，骨髓未达CR。2008年1月8日行DOP方案1程。1周前出现皮肤紫癜，伴乏力加重，面黄。入院症见：面黄、乏力、气短，皮肤散在紫癜，舌底血疱，无发热，纳眠尚可，大便调。

    入院查体

    ? T：37.2℃P：84次/分 R：18次/分 Bp：120/64mmHg

    ? 患者男性，神志清，精神一般，营养发育一般，自主体位，查体合作。重度贫血貌，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双下肢散在出血点，巩膜无黄染，睑结膜色淡，左侧舌底可见一黄豆大小血疱，咽无充血，扁桃体不大，劲软，气管居中，甲状腺不大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率84次/分，律齐，心前区可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音。腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡，苔薄黄，脉细。

    ? 辅助检查：血RT：WBC 16.12×109 /L

    HGB 56g/L

    PLT8.0×109 /L

    第一阶段--刚入院

    ? 四肢皮肤紫癜，舌底血疱，乏力，面黄，气短，体温不高

    ? 双肺呼吸音清，肝脾不大。

    ? 辅助检查：WBC 20×109 /L

    RBC 2.04×1012 / L

    HGB 60g/L

    PLT 16×109 /L

    ? 处理：血小板输注、洗涤红细胞输注，止血合 剂、人参多糖输注，益血生胶囊。

    第二阶段--上化疗

    ? 2008年6月13日予VP方案。

    ? 6月16日血RT：WBC 2.23×109 /L

    #NEUT 0.4×109 /L

    RBC1.64×1012 /L

    HGB48g/L

    PLT4×109 /L

    ? 处理：血小板输注，洗涤红细胞输注，止血合剂、人参多糖输注，益血生胶囊。

    ? 2008年6月30日予门冬酰胺酶、强的松方案，7月5日化疗结束。

    第三阶段--体温高

    ? 2008年7月3日，体温37.6℃，肛周痔痛

    ? 血RT：WBC 4.91×109 /L

    #NEUT 0.2×109 /L

    RBC 1.92×1012 /L

    HGB58g/L

    PLT4×109 /L

    ? 处理：清开灵口服，抗生素预防；加替沙星、头孢唑扝(益左欣)，Dex。

    第四阶段

    ? 2008年7月10日，仍发热，体温38 ℃

    ? 血RT：WBC 16.43×109 /L

    #NEUT 0.3×109 /L

    RBC 1.93×1012 /L

    HGB57g/L

    PLT7×109 /L

    ? 处理：易抗生素；头孢比扝(来比欣)、普能(亚胺陪南西斯他叮)、血小板输注、洗涤红细胞输注，再予VP方案。

    ? 7月18日，体温降，肢麻。调低抗生素：头孢唑扝(益左欣)、依替咪星；神经节苷脂。

    第五阶段

    ? 2008年7月20日，体温又高，全身酸痛，肢麻，视物模糊，舌底血疱，胸痛伴胸闷。

    ? 血RT：WBC 3.07×109 /L

    #NEUT 0.2×109 /L

    RBC 1.74×1012 /L

    HGB53g/L

    PLT2×109 /L

    血生化：ALT 108u/L、GGT 82u/L、总胆汁酸 54.3umol/L

    ? 急查肺部CT：左肺上叶大片感染，左侧少量胸水。

    ? 处理：血小板输注，洗涤红细胞输注，重新联合抗生素：泰能、万古霉素、伏立康唑，阿莫拓兰胞苷、VCR 1mg 此阶段仅用1次。

    第六阶段

    ? 2008年7月27日，症状缓解。无胸痛，体温不高，视物仍模糊，皮肤粘膜无出血。

    ? 血RT：WBC 1.54×109 /L

    #NEUT 0.6×109 /L

    RBC 2.09×1012 /L

    HGB58g/L

    PLT20×109 /L

    ? 处理：酌减泰能用量 。

    第七阶段

    ? 2008年8月4日，胸背疼痛，咳嗽，肢麻，无出血，右肺呼吸音低。

    ? 血RT：WBC 3.03×109 /L

    #NEUT 0.1×109 /L

    RBC 2.26×1012 /L

    HGB63g/L

    PLT7×109 /L

    胸部CT：左肺上叶大片实变，左上肺支气管开 口受压受阻，纵隔淋巴结肿大。

    处理：输血小板 洗涤红细胞 痰培养加药敏抗生素：头孢吡扝、左氧氟沙星。吗啡片。

    思考：鉴别诊断：肺癌/淋巴瘤/纵隔错构瘤/肺结核

    第八阶段

    ? 2008年8月8日，精神差，头痛，视物不清，四肢广泛出血点，咳嗽咯血，憋喘，口粘腻，纳眠差，体温波动于37.5 ℃，最高达40℃ 。

    ? 血RT：WBC 3.77×109 /L

    RBC 1.96×1012 /L

    HGB57g/L

    PLT8×109 /L

    人工分类：中性粒C5%淋巴C59%单核13%

    处理：输血小板及洗涤红细胞，甲强龙，夫西地酸钠，持续导尿，卡泊芬净。

    2008年8月12日，浅昏迷，呼吸急促，憋喘，左肺呼吸音低，心率110次/分，凝血功能：

    D二聚体2.31ug/ml，纤维蛋白原7g/l，凝血酶时间13.8秒。病危，一级护理，2008年8月13日0：50死亡。分析死因，(1)院内获得性肺部感染；(2)颅内出血致呼吸循环衰竭。