产科低血容量休克的液体复苏治疗.ppt
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产科低血容量休克的
液体复苏治疗
中国医科大学盛京医院
尚 涛
一、概述和分类
休克是以组织灌注不足为特点的病理状态，该状态如未得到及时纠正
一、概述和分类
一、概述和分类
而有效循环中血量减少，血液浓缩，血小板和红细胞凝聚，使母体各脏器血流灌注不足，如果再合并一定出血因素，极易出现严重休克。临床可见到患者休克的程度与出血不相符合。又如产科重症所致急性肾功衰竭在血液透析时出现明显休克等。
一、概述和分类
如重度子痫前期，正在保守治疗，全身水肿逐渐加重，甚至出现腹水，各组织器官处于低灌注状态，患者尿少，肝肾功受累，整个病程处于一种亚急性状态，即所谓的潜在休克；
一、概述和分类
产科的这种休克性疾病，不论是哪一种情况，都是以细胞膜损害，细胞膜通透性增强，间质水肿，有效循环血量减少，血液浓缩，红细胞及血小板凝聚，血液呈高凝状态甚至凝血功能障碍为特点。因此，在复苏治疗上也有自己的特点。
二、液体复苏治疗
由于产科低血容量休克本身的病理特点，因此
复苏应以补充适当适量液体为主，达到恢复有效循环血量，维持组织基本灌注量，尽可能减少组织细胞损伤，即所谓液体复苏治疗。
二、液体复苏治疗
例如：
重度子痫前期，尤其是早发型重度子痫前期患者
往往不会表现出--血压降低
甚至还会表现出--由于全身水肿加重，毛细血
管外水压增加还会表现出
血压增高，甚至较高。
二、液体复苏治疗
近年来的临床实践表明，对于这类血容量低下，血液高度浓缩的病例，不能单纯利尿减轻水肿，而需要--扩容。否则加重循环血量降低，甚至引起胎死宫内，这已是不争的事实。
扩容，需要注意到几个问题：
♀一、保护心功能
由于血容量降低及毒性因子损害，多脏器都易受累，所以扩容时一定要注意心功能情况，要注意输液速度及量的监护，否则将会诱发心衰；
♀二、适量输血
如果合并贫血要考虑贫血原因，如因慢性DIC，红细胞破坏而贫血，应适当补充少量新鲜血或红细胞，以增加携氧功能。
♀三、封闭钙通道
♀四、抗凝
由于有效循环血量降低，血液高凝存在易栓症，故在补液前，可用小剂量肝素抗凝，小剂量肝素不影响血凝，可不用特殊监护，在抗凝的条件下，输注液体。
♀五、补充胶体和白蛋白
由于这类病人往往合并低蛋白血症，故输注液体应以胶体和白蛋白为主。
二、液体复苏治疗
对于急性过程的疾病，如重症胎盘早剥，妊娠合并急性脂肪肝，产后它们除了有低容量的基础，又有因凝血功能障碍性失血等多重因素引起的休克，使休克的程度往往与失血量不成比例，因此在抢救过程中更应以--液体复苏为主。
二、液体复苏治疗
明显减少了产后大出血及休克的发生大大提高了抢救成功率
三、液体复苏治疗的新观点
关于液体复苏治疗目前有一新观点。
传统的液体复苏主张积极快速复苏，并使用正性肌力药物或血管活性药物，即所谓的正压复苏。
随着近年来对休克病理生理研究的不断深入，及对组织体液和氧代谢的深入研究。提出了一些新的复苏方法：
三、液体复苏治疗的新观点
该种观点认为早期大量输液可以使失血加剧，凝血块脱落，凝血因子稀释。
缺血再灌注损伤与灌注压力、输液量大小有直接关系。
因此在创伤早期(<6小时)或控制出血前，在保证灌注的情况下控制输液量和速度，将平均动脉压控制在60mmHg左右。
三、液体复苏治疗的新观点
在液体复苏治疗中，对液体的选择仍存在一些不同观点。对于应用晶体液还是胶体液，应用高渗液还是等渗液，胶体液如何选择，是否应用白蛋白等问题仍存在争论。
三、液体复苏治疗的新观点
在不合并有活动性出血时的潜在休克应以抗凝，封闭钙通道及输注胶体液为主。
当合并有活动性出血的急性状态时：
?1、在制止出血的同时给与限制/低压、传统晶/胶3：1的液体复苏
?2、将平均动脉压控制在60mmHg左右，而不必急于灌注，以防缺血再灌注损伤
三、液体复苏治疗的新观点
?3、在制止活动出血后，在限制/低压灌注下，在保护心脏的同时，最终达到生命指标接近正常，维持或停止输液
?4、这几种低血容量疾病多因合并凝血功能障碍而引起产后失血，所以主张在输注平衡液和新鲜血时，还要给与抗凝和输注凝血因子治疗
? 5、抗凝药物应选用小分子肝素，以防增加出血
三、液体复苏治疗的新观点
最近的研究表明:由于产科低血容量休克的毛细血管通透性增加，产生所谓的"毛细血管渗漏"现象。输注白蛋白可迅速流入组织间隙，使组织间隙胶体渗透压(IOP)升高，造成Starling公式失衡。
三、液体复苏治疗的新观点
三、液体复苏治疗的新观点
三、液体复苏治疗的新观点
* 无组织蓄积
* 肾功能不全患者可安全使用
* 这种人工胶体，能够纠正血液流变学紊乱
* 利于改善微循环和器官灌注
* 减少内皮细胞的肿胀
* 促进组织的氧合
* 用量可增至50mL/(Kg·24)
三、液体复苏治疗的新观点
三、液体复苏治疗的新观点
王立金等[3]利用动物模型，研究了不同浓度的NaCl 溶液(0.9%、2.5%、5.0%、7.5%、10.0%)进行液体复苏的效果和对细胞的保护作用，发现7.5%NaCl 溶液效果好
可通过扩张毛细血管改善
微循环血供和组织代谢减少休
克时细胞和溶酶体膜的损害在细胞
严重水肿时适当应用高渗液
对细胞具有保护作用。
三、液体复苏治疗的新观点
对于产科低血容量休克的液体复苏治疗，更需要加强对休克复苏指标的监测。
包括:临床指标、心脏前负荷变化、心功能变化、组织氧代谢检测等。
其中，心脏功能检测至关重要，目前CVP、PAP、PAWP已广泛应用于临床，但因有创具有局限性。现无创性检测开始应用，经食管超声测定降主动脉内血液流速变化，由此计算出每搏量及心排量(CO)是测定CO的新发展。
产科低血容量休克的
液体复苏治疗
中国医科大学盛京医院
尚 涛
一、概述和分类
休克是以组织灌注不足为特点的病理状态，该状态如未得到及时纠正
一、概述和分类
一、概述和分类
而有效循环中血量减少，血液浓缩，血小板和红细胞凝聚，使母体各脏器血流灌注不足，如果再合并一定出血因素，极易出现严重休克。临床可见到患者休克的程度与出血不相符合。又如产科重症所致急性肾功衰竭在血液透析时出现明显休克等。
一、概述和分类
如重度子痫前期，正在保守治疗，全身水肿逐渐加重，甚至出现腹水，各组织器官处于低灌注状态，患者尿少，肝肾功受累，整个病程处于一种亚急性状态，即所谓的潜在休克；
一、概述和分类
产科的这种休克性疾病，不论是哪一种情况，都是以细胞膜损害，细胞膜通透性增强，间质水肿，有效循环血量减少，血液浓缩，红细胞及血小板凝聚，血液呈高凝状态甚至凝血功能障碍为特点。因此，在复苏治疗上也有自己的特点。
二、液体复苏治疗
由于产科低血容量休克本身的病理特点，因此
复苏应以补充适当适量液体为主，达到恢复有效循环血量，维持组织基本灌注量，尽可能减少组织细胞损伤，即所谓液体复苏治疗。
二、液体复苏治疗
例如：
重度子痫前期，尤其是早发型重度子痫前期患者
往往不会表现出--血压降低
甚至还会表现出--由于全身水肿加重，毛细血
管外水压增加还会表现出
血压增高，甚至较高。
二、液体复苏治疗
近年来的临床实践表明，对于这类血容量低下，血液高度浓缩的病例，不能单纯利尿减轻水肿，而需要--扩容。否则加重循环血量降低，甚至引起胎死宫内，这已是不争的事实。
扩容，需要注意到几个问题：
♀一、保护心功能
由于血容量降低及毒性因子损害，多脏器都易受累，所以扩容时一定要注意心功能情况，要注意输液速度及量的监护，否则将会诱发心衰；
♀二、适量输血
如果合并贫血要考虑贫血原因，如因慢性DIC，红细胞破坏而贫血，应适当补充少量新鲜血或红细胞，以增加携氧功能。
♀三、封闭钙通道
♀四、抗凝
由于有效循环血量降低，血液高凝存在易栓症，故在补液前，可用小剂量肝素抗凝，小剂量肝素不影响血凝，可不用特殊监护，在抗凝的条件下，输注液体。
♀五、补充胶体和白蛋白
由于这类病人往往合并低蛋白血症，故输注液体应以胶体和白蛋白为主。
二、液体复苏治疗
对于急性过程的疾病，如重症胎盘早剥，妊娠合并急性脂肪肝，产后它们除了有低容量的基础，又有因凝血功能障碍性失血等多重因素引起的休克，使休克的程度往往与失血量不成比例，因此在抢救过程中更应以--液体复苏为主。
二、液体复苏治疗
明显减少了产后大出血及休克的发生大大提高了抢救成功率
三、液体复苏治疗的新观点
关于液体复苏治疗目前有一新观点。
传统的液体复苏主张积极快速复苏，并使用正性肌力药物或血管活性药物，即所谓的正压复苏。
随着近年来对休克病理生理研究的不断深入，及对组织体液和氧代谢的深入研究。提出了一些新的复苏方法：
三、液体复苏治疗的新观点
该种观点认为早期大量输液可以使失血加剧，凝血块脱落，凝血因子稀释。
缺血再灌注损伤与灌注压力、输液量大小有直接关系。
因此在创伤早期(<6小时)或控制出血前，在保证灌注的情况下控制输液量和速度，将平均动脉压控制在60mmHg左右。
三、液体复苏治疗的新观点
在液体复苏治疗中，对液体的选择仍存在一些不同观点。对于应用晶体液还是胶体液，应用高渗液还是等渗液，胶体液如何选择，是否应用白蛋白等问题仍存在争论。
三、液体复苏治疗的新观点
在不合并有活动性出血时的潜在休克应以抗凝，封闭钙通道及输注胶体液为主。
当合并有活动性出血的急性状态时：
?1、在制止出血的同时给与限制/低压、传统晶/胶3：1的液体复苏
?2、将平均动脉压控制在60mmHg左右，而不必急于灌注，以防缺血再灌注损伤
三、液体复苏治疗的新观点
?3、在制止活动出血后，在限制/低压灌注下，在保护心脏的同时，最终达到生命指标接近正常，维持或停止输液
?4、这几种低血容量疾病多因合并凝血功能障碍而引起产后失血，所以主张在输注平衡液和新鲜血时，还要给与抗凝和输注凝血因子治疗
? 5、抗凝药物应选用小分子肝素，以防增加出血
三、液体复苏治疗的新观点
最近的研究表明:由于产科低血容量休克的毛细血管通透性增加，产生所谓的"毛细血管渗漏"现象。输注白蛋白可迅速流入组织间隙，使组织间隙胶体渗透压(IOP)升高，造成Starling公式失衡。
三、液体复苏治疗的新观点
三、液体复苏治疗的新观点
三、液体复苏治疗的新观点
* 无组织蓄积
* 肾功能不全患者可安全使用
* 这种人工胶体，能够纠正血液流变学紊乱
* 利于改善微循环和器官灌注
* 减少内皮细胞的肿胀
* 促进组织的氧合
* 用量可增至50mL/(Kg·24)
三、液体复苏治疗的新观点
三、液体复苏治疗的新观点
王立金等[3]利用动物模型，研究了不同浓度的NaCl 溶液(0.9%、2.5%、5.0%、7.5%、10.0%)进行液体复苏的效果和对细胞的保护作用，发现7.5%NaCl 溶液效果好
可通过扩张毛细血管改善
微循环血供和组织代谢减少休
克时细胞和溶酶体膜的损害在细胞
严重水肿时适当应用高渗液
对细胞具有保护作用。
三、液体复苏治疗的新观点
对于产科低血容量休克的液体复苏治疗，更需要加强对休克复苏指标的监测。
包括:临床指标、心脏前负荷变化、心功能变化、组织氧代谢检测等。
其中，心脏功能检测至关重要，目前CVP、PAP、PAWP已广泛应用于临床，但因有创具有局限性。现无创性检测开始应用，经食管超声测定降主动脉内血液流速变化，由此计算出每搏量及心排量(CO)是测定CO的新发展。
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