严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南解读.ppt
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参见附件(364KB)。
严重脓毒症及感染性休克
治疗国际指南(2008年)解读
清华大学第一附属医院ICU李黎明
证据的质量
高 (Grade A)中 (Grade B)
低 (Grade C)极低 (Grade D)
? A. Randomized controlled trial (RCT)
? B. Downgraded RCT or upgraded observational studies
? C. Well-done observational studies
? D. Case series or expert opinion
证据的推荐力度
? GRADE 系统将证据的推荐力度分为
强 (Grade 1) 或弱(Grade 2)
因此，2008年指南的推荐级别表示为：
1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D。
? 强烈的推荐表达为"我们推荐"(we recommend)
较弱的推荐表达为"我们建议"(we suggest)
第一部分 严重脓毒症的治疗
A.早期复苏
1.推荐脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。
在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：
① 中心静脉压(CVP)8～12mmHg(机械通气时12～15mmHg)
② 平均动脉压(MAP)≥65mmHg
③ 尿量≥0.5ml/kg/h
④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度
(SvO2)≥65%(1C)
第一部分 严重脓毒症的治疗
2. 建议严重脓毒症或感染性休克在最初6小时复苏
过程中，尽管CVP通过液体复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，和/或者输入多巴酚丁胺(最大剂量为20ug/kg/min)来达到目标(2C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
B.诊断
1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有显著的延误，我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即至少一处经皮穿刺，另一处经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。在未及时应用抗生素不会给患者带来有显著的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶，前提是必须保证患者的安全。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。然而，有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运出ICU，此时床旁超声是最有效的方法(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
C.抗生素治疗
1.推荐在确认感染性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现感染性休克(1D)时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2a. 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物，并且渗透到可能导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。
2b. 推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到最优化的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2c. 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗(2D)。
2d. 建议对中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者进行经验性的联合治疗(2D)。
2e. 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不应超过3~5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
3. 推荐抗生素疗程一般为7~10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)的患者，应适当延长疗程(1D)。
4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
D.感染源控制
1a. 推荐对一些需紧急处理的特殊感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C)，在症状出现6小时以内完成(1D)。
1b. 推荐应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进行干预(2B)。
3. 在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。
4. 推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
E.液体治疗
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。
? SAFE研究表明使用白蛋白是安全的，并与晶体液等效。在一个脓毒症患者的亚组分析使用胶体液可轻微降低死亡率(P=0.09)。既往关于ICU患者的小规模研究的荟萃分析表明，晶体和胶体复苏效果没有差异。要达到同样的治疗目标，晶体液量明显多于胶体液量，且更多造成水肿。晶体液更便宜。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机械通气患者需达到12mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
3a. 推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善(例如动脉压、心率、尿量)(1D)。
3b. 推荐对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300~500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。
3c. 在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉嵌压)增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度(1D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
F.血管加压类药物
1. 推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。
? 在面对威胁生命的低血压时，即使低血容量没有得到纠正，也应使用血管加压类药物以维持生命和保持灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg，才能维持组织灌注。另外，在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。
2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正感染性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
3a. 不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素(垂体加压素)作为感染性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果相同。
3b. 如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物(2B)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。
?一项大的随机临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。
第一部分 严重脓毒症的治疗
5. 推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。
?在休克状态，使用袖带测压常常是不准确的，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。
第一部分 严重脓毒症的治疗
G.正性肌力药物
1. 推荐在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉输注多巴酚丁胺(1C)。
2. 推荐反对使用增加心脏指数达超常水平的治疗策略(1B) 。
第一部分 严重脓毒症的治疗
? 当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏治疗已充分)，而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物；如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺；在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。
? 两项有关伴有脓毒症的ICU危重患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。
第一部分 严重脓毒症的治疗
H.糖皮质激素
1.对于成人感染性休克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。
? 法国一项关于对血管加压药无反应的感染性休克患者的多中心、随机对照研究显示，肾上腺机能相对不全(定义为给ACTH后皮质醇升高≤9μg/dl)患者的休克逆转率显著升高，死亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验(CORTICUS)则未显示激素治疗可降低感染性休克患者的死亡率。
第一部分 严重脓毒症的治疗
? 由于缺乏明确证据表明激素降低患者死亡率，且具有显而易见的副作用，因此专家同意降低其推荐级别。在对液体复苏和血管加压药治疗不敏感的脓毒症患者中是否应用激素，专家们存在较大争议，而对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则倾向于不用。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验(2B)。
? 虽然有一项试验显示对ACTH无反应的患者比有反应者从激素治疗中获益的可能性更大，但不管ACTH结果如何，所有试验患者都有获益，并且对激素应用和ACTH试验间潜在相互作用的观察未显示统计学差异。最近一项多中心研究未发现有反应者和无反应者之间的差异。目前的皮质醇免疫测量结果可能过高或过低地估测了皮质醇的实际水平，从而影响了对患者"有反应"或"无反应"的判断。
第一部分 严重脓毒症的治疗
3.对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议用地塞米松治疗(2B)。
? 尽管我们既往经常建议在进行ACTH兴奋试验前使用地塞米松，但我们不再建议在这种情况下进行ACTH试验。并且，地塞米松能导致即刻和延长的HPA(下丘脑垂体肾上腺)轴抑制。
第一部分 严重脓毒症的治疗
4. 如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟氢可的松(50ug)。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择(2C)。
? 由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性，因此对于是否加用氟可的松还有争议。
第一部分 严重脓毒症的治疗
5.当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖皮质激素治疗(2D)。
?一项试验显示皮质类固醇突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹作用，而逐渐减量的后果仍不明确。
第一部分 严重脓毒症的治疗
6.对于严重脓毒症和感染性休克的患者，如果为了治疗感染性休克，每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300 mg (1A)。
? 随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论，对于严重脓毒症或感染性休克，大剂量皮质类固醇疗法是无效或有害的。
第一部分 严重脓毒症的治疗
7.对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用皮质类固醇。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素则没有禁忌证(1D)。
? 尚无研究支持对无休克严重脓毒症患者使用应激剂量激素。近来一项关于在社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步研究令人鼓舞，但需进一步证实。
第一部分 严重脓毒症的治疗
I.重组人类活化蛋白C(rhAPC)
1. 对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHEⅡ≥25分或有多器官功能衰竭)的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗(2B，30天内手术患者为2C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE Ⅱ<20分或单个器官衰竭)的成年患者，推荐不接受rhAPC治疗(1A)。
? 关于成年人应用rhAPC的建议基于两个随机对照试验PROWESS和ADDRESS。更多安全性信息来自ENHANCE研究。ENHANCE试验提示早期给予rhAPC治疗与患者预后较好相关。
第一部分 严重脓毒症的治疗
J.血液制品使用
1. 一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到改善，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0~9.0g/dl (70~90g/L)(1B)。
? 尽管严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研究提示，与血红蛋白水平10~12g/dl(100~200g/L)相比，7~9g/dl(70~90 g/L)不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。......（后略) ......
严重脓毒症及感染性休克
治疗国际指南(2008年)解读
清华大学第一附属医院ICU李黎明
证据的质量
高 (Grade A)中 (Grade B)
低 (Grade C)极低 (Grade D)
? A. Randomized controlled trial (RCT)
? B. Downgraded RCT or upgraded observational studies
? C. Well-done observational studies
? D. Case series or expert opinion
证据的推荐力度
? GRADE 系统将证据的推荐力度分为
强 (Grade 1) 或弱(Grade 2)
因此，2008年指南的推荐级别表示为：
1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D。
? 强烈的推荐表达为"我们推荐"(we recommend)
较弱的推荐表达为"我们建议"(we suggest)
第一部分 严重脓毒症的治疗
A.早期复苏
1.推荐脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。
在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：
① 中心静脉压(CVP)8～12mmHg(机械通气时12～15mmHg)
② 平均动脉压(MAP)≥65mmHg
③ 尿量≥0.5ml/kg/h
④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度
(SvO2)≥65%(1C)
第一部分 严重脓毒症的治疗
2. 建议严重脓毒症或感染性休克在最初6小时复苏
过程中，尽管CVP通过液体复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，和/或者输入多巴酚丁胺(最大剂量为20ug/kg/min)来达到目标(2C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
B.诊断
1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有显著的延误，我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即至少一处经皮穿刺，另一处经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。在未及时应用抗生素不会给患者带来有显著的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶，前提是必须保证患者的安全。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。然而，有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运出ICU，此时床旁超声是最有效的方法(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
C.抗生素治疗
1.推荐在确认感染性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现感染性休克(1D)时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2a. 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物，并且渗透到可能导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。
2b. 推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到最优化的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2c. 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗(2D)。
2d. 建议对中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者进行经验性的联合治疗(2D)。
2e. 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不应超过3~5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
3. 推荐抗生素疗程一般为7~10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)的患者，应适当延长疗程(1D)。
4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
D.感染源控制
1a. 推荐对一些需紧急处理的特殊感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C)，在症状出现6小时以内完成(1D)。
1b. 推荐应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进行干预(2B)。
3. 在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。
4. 推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
E.液体治疗
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。
? SAFE研究表明使用白蛋白是安全的，并与晶体液等效。在一个脓毒症患者的亚组分析使用胶体液可轻微降低死亡率(P=0.09)。既往关于ICU患者的小规模研究的荟萃分析表明，晶体和胶体复苏效果没有差异。要达到同样的治疗目标，晶体液量明显多于胶体液量，且更多造成水肿。晶体液更便宜。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机械通气患者需达到12mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
3a. 推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善(例如动脉压、心率、尿量)(1D)。
3b. 推荐对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300~500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。
3c. 在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉嵌压)增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度(1D)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
F.血管加压类药物
1. 推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。
? 在面对威胁生命的低血压时，即使低血容量没有得到纠正，也应使用血管加压类药物以维持生命和保持灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg，才能维持组织灌注。另外，在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。
2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正感染性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
3a. 不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素(垂体加压素)作为感染性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果相同。
3b. 如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物(2B)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。
?一项大的随机临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。
第一部分 严重脓毒症的治疗
5. 推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。
?在休克状态，使用袖带测压常常是不准确的，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。
第一部分 严重脓毒症的治疗
G.正性肌力药物
1. 推荐在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉输注多巴酚丁胺(1C)。
2. 推荐反对使用增加心脏指数达超常水平的治疗策略(1B) 。
第一部分 严重脓毒症的治疗
? 当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏治疗已充分)，而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物；如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺；在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。
? 两项有关伴有脓毒症的ICU危重患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。
第一部分 严重脓毒症的治疗
H.糖皮质激素
1.对于成人感染性休克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。
? 法国一项关于对血管加压药无反应的感染性休克患者的多中心、随机对照研究显示，肾上腺机能相对不全(定义为给ACTH后皮质醇升高≤9μg/dl)患者的休克逆转率显著升高，死亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验(CORTICUS)则未显示激素治疗可降低感染性休克患者的死亡率。
第一部分 严重脓毒症的治疗
? 由于缺乏明确证据表明激素降低患者死亡率，且具有显而易见的副作用，因此专家同意降低其推荐级别。在对液体复苏和血管加压药治疗不敏感的脓毒症患者中是否应用激素，专家们存在较大争议，而对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则倾向于不用。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验(2B)。
? 虽然有一项试验显示对ACTH无反应的患者比有反应者从激素治疗中获益的可能性更大，但不管ACTH结果如何，所有试验患者都有获益，并且对激素应用和ACTH试验间潜在相互作用的观察未显示统计学差异。最近一项多中心研究未发现有反应者和无反应者之间的差异。目前的皮质醇免疫测量结果可能过高或过低地估测了皮质醇的实际水平，从而影响了对患者"有反应"或"无反应"的判断。
第一部分 严重脓毒症的治疗
3.对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议用地塞米松治疗(2B)。
? 尽管我们既往经常建议在进行ACTH兴奋试验前使用地塞米松，但我们不再建议在这种情况下进行ACTH试验。并且，地塞米松能导致即刻和延长的HPA(下丘脑垂体肾上腺)轴抑制。
第一部分 严重脓毒症的治疗
4. 如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟氢可的松(50ug)。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择(2C)。
? 由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性，因此对于是否加用氟可的松还有争议。
第一部分 严重脓毒症的治疗
5.当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖皮质激素治疗(2D)。
?一项试验显示皮质类固醇突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹作用，而逐渐减量的后果仍不明确。
第一部分 严重脓毒症的治疗
6.对于严重脓毒症和感染性休克的患者，如果为了治疗感染性休克，每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300 mg (1A)。
? 随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论，对于严重脓毒症或感染性休克，大剂量皮质类固醇疗法是无效或有害的。
第一部分 严重脓毒症的治疗
7.对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用皮质类固醇。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素则没有禁忌证(1D)。
? 尚无研究支持对无休克严重脓毒症患者使用应激剂量激素。近来一项关于在社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步研究令人鼓舞，但需进一步证实。
第一部分 严重脓毒症的治疗
I.重组人类活化蛋白C(rhAPC)
1. 对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHEⅡ≥25分或有多器官功能衰竭)的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗(2B，30天内手术患者为2C)。
第一部分 严重脓毒症的治疗
2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE Ⅱ<20分或单个器官衰竭)的成年患者，推荐不接受rhAPC治疗(1A)。
? 关于成年人应用rhAPC的建议基于两个随机对照试验PROWESS和ADDRESS。更多安全性信息来自ENHANCE研究。ENHANCE试验提示早期给予rhAPC治疗与患者预后较好相关。
第一部分 严重脓毒症的治疗
J.血液制品使用
1. 一旦组织低灌注得以缓解，而下列情况没有得到改善，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0~9.0g/dl (70~90g/L)(1B)。
? 尽管严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研究提示，与血红蛋白水平10~12g/dl(100~200g/L)相比，7~9g/dl(70~90 g/L)不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。......（后略) ......
相关资料1：