肾移植围术期处理.ppt
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参见附件(587KB)。
供受者的选择
? 一.供者应符合的条件：无感染性疾病、无恶性肿瘤、所供脏器无损伤、血型与受者相同或符合输血原则、年龄一般小于50岁。
? 二.受者应符合的条件：无感染性疾病、无恶性肿瘤、非精神病患者、肾脏除外其他脏器功能良好能耐受手术、年龄一般小于60岁、患者心理上接受并愿积极配合治疗、经济上能够承受。
肾移植术前准备(1)
? 充分透析:维持血肌酐在353.6-618.8μmol/L,保持电解质在正常范围.
? 纠正贫血:使血红蛋白在70g/L以上.
? 控制血压:低盐.低脂.优质蛋白饮食,适当限制饮食品种.
? 预防.控制感染:积极预防并查找潜在感染灶,及早有效处理.
? 病肾切除:A 持续性严重高血压.
B 反复发作肾盂肾炎有梗阻.反流.结石.
C 肾脏恶性肿瘤
D 巨大多囊肾妨碍移植手术
E 肾小球基底膜抗体阳性的肾小球肾炎
肾移植术前准备(2)
? 常规术前检查:髂血管彩超.肝胆胰肾泌尿系B超.胸片.心电图.凝血全套.三大常规.传染病化验.
? 配型:查ABO血型.组织配型(HLA\PRA\淋巴毒),淋巴细胞毒性试验低于10%;HLA-DR位点相配者.
? 充分的心理准备和足够的住院费用准备.
? 术前谈话,签手术协议书.
? 常规术前备皮.备血.肠道准备,术中用药(甲强龙2支,白蛋白2支,天普洛安2支,抗生素1支,速尿10支,甘露醇1支,低右1支,肝素钠5支,庆大10支).用物(尿袋3个,猪尾管1根,尿管1根)准备.
肾移植术前准备(3)
? 监护室地面,墙面,用物,仪器,病床等进行认真擦拭消毒;
? 监护病房空气消毒;
? 用物消毒:大单,被罩,枕套,病人衣,隔离衣等高压消毒;
? 被褥,枕心紫外线照射或日光暴晒;便器,量通,拖鞋浸泡消毒;
? 常用用品:监护议,输液泵,中心静脉测亚装置,吸痰装置,尿量桶,水量杯及特护记录等,气垫床,雾化吸入器,彩超等;
? 药品准备:甲强龙,抗生素,硝普钠,多巴胺,心痛定,氯化钠,葡萄糖酸钙,速尿,氨茶碱,莱比林,林格氏液,5%葡萄糖,5%碳酸氢钠等.
? 充气垫床,铺手术床,准备中心静脉测压装置,安装氧气表,准备好监护议,输液架.
异位肾移植术(1)
? 一般选择右髂窝作为移植部位.
? 髂窝内肾移植的优点:
1 局部解剖关系清楚,易暴露,易操作.
2 供肾位于腹膜外,对病人干扰少.
3 移植物位置表浅,便于观察移植肾的变化,进行影像学检查及活检.
4 发生并发症时,容易处理.
异位肾移植术(2)
? 切口:用髂窝进行肾移植时,在下腹部做L型切口(弧形切口)
? 显露和游离髂血管:
1 先解剖和显露髂外动脉,静脉;
2 游离髂内动脉;
3 显露膀胱侧壁,备与输尿管吻合.
静脉吻合:一般用供肾静脉与髂外静脉(或髂总静脉)作端侧吻合.
动脉吻合:供肾动脉与受者髂内动脉端端吻合.
异位肾移植术(3)
? 开发血流:
1 先检查肾动脉,肾静脉吻合口的缝合情况.
2 快速静滴速尿100mg,20%甘露醇250ml,以利尿和保护肾脏;尿液流出后,注入白蛋白50ml,以提高胶体渗透压.
3 去除肾静脉,肾动脉的阻断钳,恢复血流.
4 检查出血点,仔细止血.
异位肾移植术(4)
? 移植肾的尿路重建:
将移植肾的输尿管直接种植到受者的膀胱.
术中注意事项:
1 供肾在手术过程中保持低温.
2 放好移植肾的位置,避免血管扭曲.
3 放置引流管于输尿管下方.
术后护理
? 1 接诊手术病人
? 2 循环补液
? 3 观察生命体征
? 4 术后常规化验
? 5 基础护理
? 6 术后并发症
? 7 术后常用腰
一.接手术病人
? 1 将病人平稳搬运至病床(注意保护引流管)上;
? 2 去枕6小时,平卧1-2天;
? 3 给予持续心电监护,观察并记录生命体征;
? 4 接尿袋,保持尿管及伤口引流管的通畅,观察引流情况;
? 5 保持快速通畅的补液,按循环补液原则输液;
? 6 测中心静脉压;
? 7 观察伤口是否渗血;
? 8 观察病人意识;
? 9 交接镇痛泵,询问疼痛情况.
二.循环补液原则
? 1 林格氏液和5%葡萄糖交替输入;
? 2 见尿补钾:5000ml 左右尿量每日补钾3克,每500ml液体补超过一支;
? 3 量出为入:记录每小时尿量,并根据尿量调整补液量和速度:
? 4 适当补钙和镁: 每10000ml左右尿量补钙3克,门冬钾镁每天3-5支;
? 5 前3天每天给5%碳酸氢钠250ml;
? 6 前3天每天给胶体物质适量输入;
? 7 术后血压维持在比正常偏高的范围.
三.监测生命体征
? 血压: 适当的补液速度维持稳定而偏高的血压.收缩压130-150mmHb,舒张压90-100mmHb
? 脉搏,呼吸
? 体温: 一般不发热,体温升高首先警惕排斥反应发生,然后是呼吸道感染.
? 观察记录每小时血压,脉搏,呼吸变化,体温每8小时测一次,必要时随时测量.
? 尿量: 充足的尿量是移植肾功能良好的表现,保证足够的血容量是前提.每小时记录一次尿量,8小时和4小时各汇总一次出入总量.
? 中心静脉压监测: 正常5-12cm水柱,早期每2小时测一次,如尿量稳定,3天后盖4小时一次.
四.术后常规化验
? 血常规
? 尿常规
? 肾功能
? 电解质
? 肝功能
? 血糖
? 环孢霉素浓度
? 血脂
五.基础护理
? 预防泌尿系感染:1会阴擦洗:每天2次,消毒液用碘伏或洁妇净,擦洗方法同导尿前消毒方法.2每天更换尿袋.3定时挤压尿管保持通畅.4有血尿时定时冲洗膀胱促使沉积血尽快排出.
? 预防口腔感染:术后第一天禁食,口泰漱口早晚各一次;第二天开始进食,三餐后漱口,及早开始刷牙,保持口腔清洁.注意观察口腔粘膜变化,询问病人有无口腔不适.
? 预防伤口感染:保持伤口清洁干燥,定时换药,观察伤口愈合情况,按要求使用抗生素.
? 预防呼吸道感染:保持室内温湿度适宜,定时通风换气,空气消毒,及时为病人盖被和穿衣,防止受凉,有痰时给予雾化吸入,协助病人有效咳痰.
基础护理2
? 预防褥疮:及早使用气垫床,定时协助翻身,检查皮肤受压情况,必要时给予局部按摩.
? 锁骨下留置针护理:隔日换药一次,注意观察局部有无渗出等感染迹象.固定牢靠,防止缝线脱落留置针脱出影响治疗和中心静脉压测量.
? 输液护理:每天更换测压用生理盐水,输液器,静脉延长管,2天更换一次三通接头,一周更换一次测压尺.
? 床单位护理:3天更换一次床单,被罩,病人衣,必要时随时更换,保持床单整洁,舒适.
? 饮食指导:术后饮食遵循禁食-流食-半流-普食的原则,依据实际情况逐渐过渡,切忌操之过急.注意低脂,低糖,营养丰富,食物新鲜并加热透,忌生,冷,剩食及刺激性食物,忌大补食品.
基础护理(3)
? 心理护理:加强护患沟通,及时了解病人的心理变化,做好解释,安慰或给予帮助,努力创造一种和谐愉快的氛围消除病人的不安情绪.
? 紧张:手术后期,对手术效果和治疗不了解时多解释和安慰.
? 羞涩:对护士帮助洗脸,刷牙漱口,会阴擦洗,倒尿,穿衣等不安羞涩时,必要时遮挡,多谈一些轻松愉快的话题.
? 烦躁:生命体征不稳定时或身体不适时,帮助病人缓解不适,及时传递良性治疗信息,操作集中,环境保持安静,耐心解释.
? 恐惧绝望:排斥反应时多传递传递良性治疗信息,尤其多举恢复好的例子,多与病人聊天,鼓励其看书,听歌等转移注意力.
? 忘乎所以:情况良好,即将结束监护时,多讲解情绪稳定的重要性.
六.术后并发症
? 排斥反应:是受体对移植器官抗原的特异性免疫反应,因供受双方组织抗原性的明显差别,受者的淋巴细胞能辨认异体组织抗原,并发生免疫应答反应.
? 超排:水后几分钟,几小时至24小时内出现,无尿,移植肾肿胀,粉红色变为白色,很快出现高热,寒战,血压升高等症状,需尽快切除移植肾.
? 急排:术后3天至几周内多见,也有几个月后发生的,表现为发热,寒战,全身不适,烦躁,移植肾区胀痛,尿少,血压升高,血肌酐升高,彩超示肾血流改变.
? 慢排:一般在术后半年或几年后出现,进展慢,移植肾功能逐渐减退.
? 感染:口腔,呼吸道,泌尿系多见,伤口少见.
? 肾或肾血管破裂,消化道溃疡或出血,尿漏,精神异常,静脉栓塞等
七.术后常用药
? 抗排斥药:三联 环孢霉素(或FK506)+骁悉+类固醇
? 毒副作用:肾毒性,肝毒性,抵抗力下降致感染和肿瘤发生率增高,糖尿病,多毛症,高血压,骨质疏松,胃肠道反应,神经毒性(振颤,头痛,面红,视力模糊,多梦,神经错乱等).
? 抗感染类药物:头孢类抗生素,抗病毒药,抗真菌药.
? 胃肠道保护类
? 免疫调节剂
? 维生素
? 降压药
? 保肝药
严格遵守消毒隔离制度
? 医护人员进更衣室须洗手,戴口罩帽子,换拖鞋,穿隔离衣.
? 操作前后应洗手或消毒.
? 接触病人血液,尿液,痰液均应戴手套.
? 每天对监护病房空气消毒2次,消毒前先开窗通风换气.
? 监督保洁工每天对室内地面及所有物品表面进行擦拭消毒2次.
? 所有床上用品均进行高压消毒.
? 水量杯,餐具,大小便器专人专用,每天定时消毒.
? 病人白细胞低于正常值时,24小时空气消毒,限制入室人数.
? 病人需外出检查或透析时,应戴口罩帽子,防止受凉,并由医生护士陪同.
出院指导
? 按时复查
? 按时用药
? 观察记录出入水量,体温,血压,体重
? 生活规律
? 适当锻炼
? 心情愉快
? 预防感染和损伤
供受者的选择
? 一.供者应符合的条件：无感染性疾病、无恶性肿瘤、所供脏器无损伤、血型与受者相同或符合输血原则、年龄一般小于50岁。
? 二.受者应符合的条件：无感染性疾病、无恶性肿瘤、非精神病患者、肾脏除外其他脏器功能良好能耐受手术、年龄一般小于60岁、患者心理上接受并愿积极配合治疗、经济上能够承受。
肾移植术前准备(1)
? 充分透析:维持血肌酐在353.6-618.8μmol/L,保持电解质在正常范围.
? 纠正贫血:使血红蛋白在70g/L以上.
? 控制血压:低盐.低脂.优质蛋白饮食,适当限制饮食品种.
? 预防.控制感染:积极预防并查找潜在感染灶,及早有效处理.
? 病肾切除:A 持续性严重高血压.
B 反复发作肾盂肾炎有梗阻.反流.结石.
C 肾脏恶性肿瘤
D 巨大多囊肾妨碍移植手术
E 肾小球基底膜抗体阳性的肾小球肾炎
肾移植术前准备(2)
? 常规术前检查:髂血管彩超.肝胆胰肾泌尿系B超.胸片.心电图.凝血全套.三大常规.传染病化验.
? 配型:查ABO血型.组织配型(HLA\PRA\淋巴毒),淋巴细胞毒性试验低于10%;HLA-DR位点相配者.
? 充分的心理准备和足够的住院费用准备.
? 术前谈话,签手术协议书.
? 常规术前备皮.备血.肠道准备,术中用药(甲强龙2支,白蛋白2支,天普洛安2支,抗生素1支,速尿10支,甘露醇1支,低右1支,肝素钠5支,庆大10支).用物(尿袋3个,猪尾管1根,尿管1根)准备.
肾移植术前准备(3)
? 监护室地面,墙面,用物,仪器,病床等进行认真擦拭消毒;
? 监护病房空气消毒;
? 用物消毒:大单,被罩,枕套,病人衣,隔离衣等高压消毒;
? 被褥,枕心紫外线照射或日光暴晒;便器,量通,拖鞋浸泡消毒;
? 常用用品:监护议,输液泵,中心静脉测亚装置,吸痰装置,尿量桶,水量杯及特护记录等,气垫床,雾化吸入器,彩超等;
? 药品准备:甲强龙,抗生素,硝普钠,多巴胺,心痛定,氯化钠,葡萄糖酸钙,速尿,氨茶碱,莱比林,林格氏液,5%葡萄糖,5%碳酸氢钠等.
? 充气垫床,铺手术床,准备中心静脉测压装置,安装氧气表,准备好监护议,输液架.
异位肾移植术(1)
? 一般选择右髂窝作为移植部位.
? 髂窝内肾移植的优点:
1 局部解剖关系清楚,易暴露,易操作.
2 供肾位于腹膜外,对病人干扰少.
3 移植物位置表浅,便于观察移植肾的变化,进行影像学检查及活检.
4 发生并发症时,容易处理.
异位肾移植术(2)
? 切口:用髂窝进行肾移植时,在下腹部做L型切口(弧形切口)
? 显露和游离髂血管:
1 先解剖和显露髂外动脉,静脉;
2 游离髂内动脉;
3 显露膀胱侧壁,备与输尿管吻合.
静脉吻合:一般用供肾静脉与髂外静脉(或髂总静脉)作端侧吻合.
动脉吻合:供肾动脉与受者髂内动脉端端吻合.
异位肾移植术(3)
? 开发血流:
1 先检查肾动脉,肾静脉吻合口的缝合情况.
2 快速静滴速尿100mg,20%甘露醇250ml,以利尿和保护肾脏;尿液流出后,注入白蛋白50ml,以提高胶体渗透压.
3 去除肾静脉,肾动脉的阻断钳,恢复血流.
4 检查出血点,仔细止血.
异位肾移植术(4)
? 移植肾的尿路重建:
将移植肾的输尿管直接种植到受者的膀胱.
术中注意事项:
1 供肾在手术过程中保持低温.
2 放好移植肾的位置,避免血管扭曲.
3 放置引流管于输尿管下方.
术后护理
? 1 接诊手术病人
? 2 循环补液
? 3 观察生命体征
? 4 术后常规化验
? 5 基础护理
? 6 术后并发症
? 7 术后常用腰
一.接手术病人
? 1 将病人平稳搬运至病床(注意保护引流管)上;
? 2 去枕6小时,平卧1-2天;
? 3 给予持续心电监护,观察并记录生命体征;
? 4 接尿袋,保持尿管及伤口引流管的通畅,观察引流情况;
? 5 保持快速通畅的补液,按循环补液原则输液;
? 6 测中心静脉压;
? 7 观察伤口是否渗血;
? 8 观察病人意识;
? 9 交接镇痛泵,询问疼痛情况.
二.循环补液原则
? 1 林格氏液和5%葡萄糖交替输入;
? 2 见尿补钾:5000ml 左右尿量每日补钾3克,每500ml液体补超过一支;
? 3 量出为入:记录每小时尿量,并根据尿量调整补液量和速度:
? 4 适当补钙和镁: 每10000ml左右尿量补钙3克,门冬钾镁每天3-5支;
? 5 前3天每天给5%碳酸氢钠250ml;
? 6 前3天每天给胶体物质适量输入;
? 7 术后血压维持在比正常偏高的范围.
三.监测生命体征
? 血压: 适当的补液速度维持稳定而偏高的血压.收缩压130-150mmHb,舒张压90-100mmHb
? 脉搏,呼吸
? 体温: 一般不发热,体温升高首先警惕排斥反应发生,然后是呼吸道感染.
? 观察记录每小时血压,脉搏,呼吸变化,体温每8小时测一次,必要时随时测量.
? 尿量: 充足的尿量是移植肾功能良好的表现,保证足够的血容量是前提.每小时记录一次尿量,8小时和4小时各汇总一次出入总量.
? 中心静脉压监测: 正常5-12cm水柱,早期每2小时测一次,如尿量稳定,3天后盖4小时一次.
四.术后常规化验
? 血常规
? 尿常规
? 肾功能
? 电解质
? 肝功能
? 血糖
? 环孢霉素浓度
? 血脂
五.基础护理
? 预防泌尿系感染:1会阴擦洗:每天2次,消毒液用碘伏或洁妇净,擦洗方法同导尿前消毒方法.2每天更换尿袋.3定时挤压尿管保持通畅.4有血尿时定时冲洗膀胱促使沉积血尽快排出.
? 预防口腔感染:术后第一天禁食,口泰漱口早晚各一次;第二天开始进食,三餐后漱口,及早开始刷牙,保持口腔清洁.注意观察口腔粘膜变化,询问病人有无口腔不适.
? 预防伤口感染:保持伤口清洁干燥,定时换药,观察伤口愈合情况,按要求使用抗生素.
? 预防呼吸道感染:保持室内温湿度适宜,定时通风换气,空气消毒,及时为病人盖被和穿衣,防止受凉,有痰时给予雾化吸入,协助病人有效咳痰.
基础护理2
? 预防褥疮:及早使用气垫床,定时协助翻身,检查皮肤受压情况,必要时给予局部按摩.
? 锁骨下留置针护理:隔日换药一次,注意观察局部有无渗出等感染迹象.固定牢靠,防止缝线脱落留置针脱出影响治疗和中心静脉压测量.
? 输液护理:每天更换测压用生理盐水,输液器,静脉延长管,2天更换一次三通接头,一周更换一次测压尺.
? 床单位护理:3天更换一次床单,被罩,病人衣,必要时随时更换,保持床单整洁,舒适.
? 饮食指导:术后饮食遵循禁食-流食-半流-普食的原则,依据实际情况逐渐过渡,切忌操之过急.注意低脂,低糖,营养丰富,食物新鲜并加热透,忌生,冷,剩食及刺激性食物,忌大补食品.
基础护理(3)
? 心理护理:加强护患沟通,及时了解病人的心理变化,做好解释,安慰或给予帮助,努力创造一种和谐愉快的氛围消除病人的不安情绪.
? 紧张:手术后期,对手术效果和治疗不了解时多解释和安慰.
? 羞涩:对护士帮助洗脸,刷牙漱口,会阴擦洗,倒尿,穿衣等不安羞涩时,必要时遮挡,多谈一些轻松愉快的话题.
? 烦躁:生命体征不稳定时或身体不适时,帮助病人缓解不适,及时传递良性治疗信息,操作集中,环境保持安静,耐心解释.
? 恐惧绝望:排斥反应时多传递传递良性治疗信息,尤其多举恢复好的例子,多与病人聊天,鼓励其看书,听歌等转移注意力.
? 忘乎所以:情况良好,即将结束监护时,多讲解情绪稳定的重要性.
六.术后并发症
? 排斥反应:是受体对移植器官抗原的特异性免疫反应,因供受双方组织抗原性的明显差别,受者的淋巴细胞能辨认异体组织抗原,并发生免疫应答反应.
? 超排:水后几分钟,几小时至24小时内出现,无尿,移植肾肿胀,粉红色变为白色,很快出现高热,寒战,血压升高等症状,需尽快切除移植肾.
? 急排:术后3天至几周内多见,也有几个月后发生的,表现为发热,寒战,全身不适,烦躁,移植肾区胀痛,尿少,血压升高,血肌酐升高,彩超示肾血流改变.
? 慢排:一般在术后半年或几年后出现,进展慢,移植肾功能逐渐减退.
? 感染:口腔,呼吸道,泌尿系多见,伤口少见.
? 肾或肾血管破裂,消化道溃疡或出血,尿漏,精神异常,静脉栓塞等
七.术后常用药
? 抗排斥药:三联 环孢霉素(或FK506)+骁悉+类固醇
? 毒副作用:肾毒性,肝毒性,抵抗力下降致感染和肿瘤发生率增高,糖尿病,多毛症,高血压,骨质疏松,胃肠道反应,神经毒性(振颤,头痛,面红,视力模糊,多梦,神经错乱等).
? 抗感染类药物:头孢类抗生素,抗病毒药,抗真菌药.
? 胃肠道保护类
? 免疫调节剂
? 维生素
? 降压药
? 保肝药
严格遵守消毒隔离制度
? 医护人员进更衣室须洗手,戴口罩帽子,换拖鞋,穿隔离衣.
? 操作前后应洗手或消毒.
? 接触病人血液,尿液,痰液均应戴手套.
? 每天对监护病房空气消毒2次,消毒前先开窗通风换气.
? 监督保洁工每天对室内地面及所有物品表面进行擦拭消毒2次.
? 所有床上用品均进行高压消毒.
? 水量杯,餐具,大小便器专人专用,每天定时消毒.
? 病人白细胞低于正常值时,24小时空气消毒,限制入室人数.
? 病人需外出检查或透析时,应戴口罩帽子,防止受凉,并由医生护士陪同.
出院指导
? 按时复查
? 按时用药
? 观察记录出入水量,体温,血压,体重
? 生活规律
? 适当锻炼
? 心情愉快
? 预防感染和损伤
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