15 如何分析心律失常冯海新.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1907kb)。
如何分析心律失常
心电图中的心电现象
郑州大学第二附属医院
心电图室
冯海新 副教授
一、如何分析心律失常
* 心律失常又称心律紊乱，是学习心电图课程中最难的一关，搞一辈子心电图的人，一看到复杂的心律失常，犹如苏轼描写庐山的诗一样："横看成岭侧成峰，远近高低各不同，不识庐山真面目，只缘身在此山中。"常听到不少搞心电图的人说，心律紊乱越学越乱。
(一)分析心律失常的要点
* 俗话说：牵牛要牵牛鼻子，心电图中的"牛鼻子"就是心电第一波-P波，首先要确定有无P'波，再确定P'波的性质(P、P'、F、f)，以及P'波与QRS波的关系。找到P'波(心房波)弄清与QRS波的关系，算是找到分析心律失常的钥匙。
(二)要学会绘制梯形图
* 借助梯形图来揭示心脏激动的起源点，以及激动传导过程中与QRS波的关系，这是分析心律失常的一种方法。梯形图绘制的方法如下
* 根据需要分别划出4条平行线(3格)、5条平行线(4格)、6条平行线(5格)等，最常用的是4条平行线(3格)。
* 在横格中标出激动的起源点(通常用圆黑点)以及激动传导经过各部位的斜线，如窦性(S)、窦房交界区(S-A)、心室(V)。激动起源点发生在心室，还需划出异位激动点(E)、异-室交界区(E-V)。代表传导的斜线越长，激动的传导越慢。
* 代表定向传导的符号：∣=正常传导，﹨=传导时间， =定向传导阻滞， =逆向传导阻滞， =干扰脱节， =传导迟缓， =不全性或完全性右束支阻滞， =不全性或完全性左束支阻滞， =左后或左前分支阻滞。
通过上述分析，找到了心律失常诊断的钥匙，又绘成了梯形图，基本可以揭示心律失常的真相，犹如"山穷水覆疑无路，柳暗花明又一村"。
二、分析心律失常时常遇到的心电现象
(一)节律重整现象
* 心脏中的节律点大致可分为三类，一类为心脏的中枢节律点。即窦性节律点；另一类为心脏的备用节律点，即各种逸搏节律点；第三类为心脏中的"犯罪"节律点，即各种早搏或早搏引起的阵发性心动过速。上述节律点中的任何一个节律点发出的激动，对另一个节律点进行毁灭性的冲击，使其发生无效除极。这个无效除极的节律点并不甘心永久消亡，还要聚集能量恢复到原有节律的活动。这个从毁灭到再生的过程，称为节律重整现象。心电图中提前出现的节律点称为干扰性节律点；后出现的节律点称为节律重整的节律点。
心电图上常见的节律重整现象
* 备用节律点(各种逸搏节律点)重整：备用节律点是为心脏不测而存在的，但在正常情况窦性节律点发出的激动频率最高，每发出一次激动都能侵入备用节律点内，使其成为无效除极而消失。然而备用节律点并不灰心，仍要尽其力地重新聚集能量以备发放激动。当备用节律点将要达到发放激动的能量时，又被频率高的窦性激动所侵入而"流产"。结果是备用节律点一次次进行节律重整，又一次次被窦性激动冲消，因此，心电图上表现为窦性激动成为心脏的主导节律。
* 窦性节律重整现象：窦性节律点因某种原因出现过缓、暂停、或"犯罪"节律点急不可耐的提前发放激动(各种室上早搏、心动过速)，侵入到窦房结内，使未成熟的窦性激动成为无效除极(灭活)，而后又以无效除极为起点重新积聚能量以备发放有效激动控制心脏，一旦较快的异位节律点停止发放激动，窦性激动便再次控制心脏，此时的窦性激动业已经过节律重整。窦性节律重整的间接证据，就是室上性早搏代偿间期不完全(图-1)。
* 交界区节律重整现象：在窦性节律点的自律性降低或传出阻滞时，备用节律点之一的房室交界区为防止心脏停搏，便代偿性的发出激动控制心脏的活动。此种现象心电图上往往出现干扰性房室脱节，即P波和QRS波各按其频率出现，房率≤室率。如果出现一个窦性P波夺获了心室，在夺获心室的同时交界区节律点受到了窦性激动下传时的干扰，发生了一次无效除极，而后交界区节律点便以无效除极为起点，重新积聚能量恢复原有节律，这个过程就是交界区节律重整现象。心电图上的证据是，窦性激动夺获心室后的代偿间期(R-R'间期)等于窦性激动夺获心室前的正常心动周期(R'-R'间期)，即等周期代偿间期(图-2)。另一种情况是规整的R'-R'间期中，突然出现一个长的R'-R'间期，不是短R'-R'间期的整倍数，这个长R'-R'间期也是交界区节律重整的表现，其机制是窦性激动夺获心室失败，但夺获了交界区节律点，使交界区节律点重整的另一种表现形式(图-3)。
节律重整的心电图表现
* 心电图上必须存在两个节律点。
* 早搏后的代偿间期不完全。
* 干扰性房室脱节或几乎完全性房室阻滞时，心室夺获后的R-R'间期=夺获心室前的R'-R'间期，即等周期代偿。或在规整的R'-R'间期中，突然出现一个长的R'-R'间期，但长R'-R'间期<2个R'-R'间期。
* 室性心动过速时，发生窦性夺获心室，夺获心室后的R-R'间期等于夺获心室前的R'-R'间期(等周期代偿)，此为室性节律重整的表现。
* 心房纤颤时，室性早搏后出现的类代偿间期，此为交界区传导功能重整的表现。
节律重整的条件
* 心电图上同时存在两个节律点，即一个干扰节律点，一个节律重整节律点。
* 干扰性节律点发放的激动必须早于节律重整的节律点，干扰性节律点发放激动较晚或与重整节律点同时发放激动，此时重整节律点已经成熟，会出现自身保护机制而被干扰或冲消。
* 重整的节律点必须无保护机制，如存在保护机制，如并行心律，就不会出现节律重整。
节律重整的临床意义
* 认识节律重整可以解释一些心电现象。
* 心脏存在节律重整，是一种保护机制。
(二)干扰现象
* 一次心脏激动，在向其周边传导过程中，遇到某处心肌尚未完全脱离生理不应期的影响，传导过程发生迟缓或中断，称为干扰现象。干扰现象分相对性和绝对性干扰，当激动传导遇到上次激动所造成的相对不应期，传导速度降低者称为相对干扰；激动遇到上次激动所造成的绝对不应期，传导中断者，称为绝对干扰。常见的干扰现象如下(图一)。
窦房结内和窦房交界区干扰现象
* 窦房结内干扰：异位节律点提前发出激动，在激动心房的同时，扩布到窦房结，冲消了一次未成熟的窦性激动，打乱了窦房结的固有节律性，促使其节律重整，称为绝对干扰现象，心电图表现为早搏后无窦性P波，代偿间期不完全。(图2)
* 窦房交界区绝对干扰：异位节律点提前发出的激动，在激动心房的同时，向窦房结扩布，在未侵入窦房结时窦性激动已经发出，两者在窦房交界区相遇，发生绝对干扰，异位激动未进入窦房结，窦性激动也未进入心房，称为窦房交界区干扰。心电图表现为早搏后无窦性P波，代偿间期完全(图三)。
* 窦房交界区相对干扰：异位节律点发出激动，在激动心房的同时向窦房结扩布时，遇到前一次窦性激动传出时造成的交界区绝对不应期，未能侵入窦房结内，但在窦房交界区引起了新的不应期，当窦性激动向心房传出时遇到相对干扰 ......
如何分析心律失常
心电图中的心电现象
郑州大学第二附属医院
心电图室
冯海新 副教授
一、如何分析心律失常
* 心律失常又称心律紊乱，是学习心电图课程中最难的一关，搞一辈子心电图的人，一看到复杂的心律失常，犹如苏轼描写庐山的诗一样："横看成岭侧成峰，远近高低各不同，不识庐山真面目，只缘身在此山中。"常听到不少搞心电图的人说，心律紊乱越学越乱。
(一)分析心律失常的要点
* 俗话说：牵牛要牵牛鼻子，心电图中的"牛鼻子"就是心电第一波-P波，首先要确定有无P'波，再确定P'波的性质(P、P'、F、f)，以及P'波与QRS波的关系。找到P'波(心房波)弄清与QRS波的关系，算是找到分析心律失常的钥匙。
(二)要学会绘制梯形图
* 借助梯形图来揭示心脏激动的起源点，以及激动传导过程中与QRS波的关系，这是分析心律失常的一种方法。梯形图绘制的方法如下
* 根据需要分别划出4条平行线(3格)、5条平行线(4格)、6条平行线(5格)等，最常用的是4条平行线(3格)。
* 在横格中标出激动的起源点(通常用圆黑点)以及激动传导经过各部位的斜线，如窦性(S)、窦房交界区(S-A)、心室(V)。激动起源点发生在心室，还需划出异位激动点(E)、异-室交界区(E-V)。代表传导的斜线越长，激动的传导越慢。
* 代表定向传导的符号：∣=正常传导，﹨=传导时间， =定向传导阻滞， =逆向传导阻滞， =干扰脱节， =传导迟缓， =不全性或完全性右束支阻滞， =不全性或完全性左束支阻滞， =左后或左前分支阻滞。
通过上述分析，找到了心律失常诊断的钥匙，又绘成了梯形图，基本可以揭示心律失常的真相，犹如"山穷水覆疑无路，柳暗花明又一村"。
二、分析心律失常时常遇到的心电现象
(一)节律重整现象
* 心脏中的节律点大致可分为三类，一类为心脏的中枢节律点。即窦性节律点；另一类为心脏的备用节律点，即各种逸搏节律点；第三类为心脏中的"犯罪"节律点，即各种早搏或早搏引起的阵发性心动过速。上述节律点中的任何一个节律点发出的激动，对另一个节律点进行毁灭性的冲击，使其发生无效除极。这个无效除极的节律点并不甘心永久消亡，还要聚集能量恢复到原有节律的活动。这个从毁灭到再生的过程，称为节律重整现象。心电图中提前出现的节律点称为干扰性节律点；后出现的节律点称为节律重整的节律点。
心电图上常见的节律重整现象
* 备用节律点(各种逸搏节律点)重整：备用节律点是为心脏不测而存在的，但在正常情况窦性节律点发出的激动频率最高，每发出一次激动都能侵入备用节律点内，使其成为无效除极而消失。然而备用节律点并不灰心，仍要尽其力地重新聚集能量以备发放激动。当备用节律点将要达到发放激动的能量时，又被频率高的窦性激动所侵入而"流产"。结果是备用节律点一次次进行节律重整，又一次次被窦性激动冲消，因此，心电图上表现为窦性激动成为心脏的主导节律。
* 窦性节律重整现象：窦性节律点因某种原因出现过缓、暂停、或"犯罪"节律点急不可耐的提前发放激动(各种室上早搏、心动过速)，侵入到窦房结内，使未成熟的窦性激动成为无效除极(灭活)，而后又以无效除极为起点重新积聚能量以备发放有效激动控制心脏，一旦较快的异位节律点停止发放激动，窦性激动便再次控制心脏，此时的窦性激动业已经过节律重整。窦性节律重整的间接证据，就是室上性早搏代偿间期不完全(图-1)。
* 交界区节律重整现象：在窦性节律点的自律性降低或传出阻滞时，备用节律点之一的房室交界区为防止心脏停搏，便代偿性的发出激动控制心脏的活动。此种现象心电图上往往出现干扰性房室脱节，即P波和QRS波各按其频率出现，房率≤室率。如果出现一个窦性P波夺获了心室，在夺获心室的同时交界区节律点受到了窦性激动下传时的干扰，发生了一次无效除极，而后交界区节律点便以无效除极为起点，重新积聚能量恢复原有节律，这个过程就是交界区节律重整现象。心电图上的证据是，窦性激动夺获心室后的代偿间期(R-R'间期)等于窦性激动夺获心室前的正常心动周期(R'-R'间期)，即等周期代偿间期(图-2)。另一种情况是规整的R'-R'间期中，突然出现一个长的R'-R'间期，不是短R'-R'间期的整倍数，这个长R'-R'间期也是交界区节律重整的表现，其机制是窦性激动夺获心室失败，但夺获了交界区节律点，使交界区节律点重整的另一种表现形式(图-3)。
节律重整的心电图表现
* 心电图上必须存在两个节律点。
* 早搏后的代偿间期不完全。
* 干扰性房室脱节或几乎完全性房室阻滞时，心室夺获后的R-R'间期=夺获心室前的R'-R'间期，即等周期代偿。或在规整的R'-R'间期中，突然出现一个长的R'-R'间期，但长R'-R'间期<2个R'-R'间期。
* 室性心动过速时，发生窦性夺获心室，夺获心室后的R-R'间期等于夺获心室前的R'-R'间期(等周期代偿)，此为室性节律重整的表现。
* 心房纤颤时，室性早搏后出现的类代偿间期，此为交界区传导功能重整的表现。
节律重整的条件
* 心电图上同时存在两个节律点，即一个干扰节律点，一个节律重整节律点。
* 干扰性节律点发放的激动必须早于节律重整的节律点，干扰性节律点发放激动较晚或与重整节律点同时发放激动，此时重整节律点已经成熟，会出现自身保护机制而被干扰或冲消。
* 重整的节律点必须无保护机制，如存在保护机制，如并行心律，就不会出现节律重整。
节律重整的临床意义
* 认识节律重整可以解释一些心电现象。
* 心脏存在节律重整，是一种保护机制。
(二)干扰现象
* 一次心脏激动，在向其周边传导过程中，遇到某处心肌尚未完全脱离生理不应期的影响，传导过程发生迟缓或中断，称为干扰现象。干扰现象分相对性和绝对性干扰，当激动传导遇到上次激动所造成的相对不应期，传导速度降低者称为相对干扰；激动遇到上次激动所造成的绝对不应期，传导中断者，称为绝对干扰。常见的干扰现象如下(图一)。
窦房结内和窦房交界区干扰现象
* 窦房结内干扰：异位节律点提前发出激动，在激动心房的同时，扩布到窦房结，冲消了一次未成熟的窦性激动，打乱了窦房结的固有节律性，促使其节律重整，称为绝对干扰现象，心电图表现为早搏后无窦性P波，代偿间期不完全。(图2)
* 窦房交界区绝对干扰：异位节律点提前发出的激动，在激动心房的同时，向窦房结扩布，在未侵入窦房结时窦性激动已经发出，两者在窦房交界区相遇，发生绝对干扰，异位激动未进入窦房结，窦性激动也未进入心房，称为窦房交界区干扰。心电图表现为早搏后无窦性P波，代偿间期完全(图三)。
* 窦房交界区相对干扰：异位节律点发出激动，在激动心房的同时向窦房结扩布时，遇到前一次窦性激动传出时造成的交界区绝对不应期，未能侵入窦房结内，但在窦房交界区引起了新的不应期，当窦性激动向心房传出时遇到相对干扰 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(1907kb)。