检验医学的临床应用.ppt
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参见附件(786kb)。
检验医学的临床应用
走近临床实验室
检验科专业分类
检验医学概述
对医生的建议
? 合理选择检验项目并知晓其方法及特点
? 与实验室沟通并合作，确保准确、快速
- 时机的把握
- 病人的准备
- 严格监督标本的采集(SOPs)
? 客观评价检验结果
循证检验医学(EBLM)
? 是循证医学(evidence-based medicine)的一个分支。是在大量可靠的临床应用资料和经验的基础上(即证据)研究检验项目临床应用的价值，为临床诊断、疗效观察、病情转归提供有效、实用、经济的检测项目及其组合。及为临床合理应用提供指导意见。
实验方法分级
金 标 准
"金标准"主要指活体组织检查、病原学检查、细胞学检查、特殊影像诊断、长期随访及临床医学专家共同制订的公认的综合诊断标准。
四格表的排列
实验方法评价的有关指标
? 敏感性 =( TP/(TP+FN))? 100%
? 特异性 =( TN/(TN+FP))? 100%
? 阳性预测值 = TP/(TP + FP))? 100%
? 阴性预测值 = TN/(TN+FN))? 100%
试验方法选择
筛查：敏感性高的项目，防止假阴性
诊断：特异性高的项目，防止假阳性
正确认识正常参考值
? 阅读检验结果时，需要判断正常与否
? 其参照就是 "参考值 "
? 过去习惯称为 "正常值 "
? 由于 "参考值 "是统计学结果
? 应该用统计学的观点来看待
? 抽样的代表性、检验的方法学
正确认识正常参考值
? 入选人群测试结果多数呈正态分布
? 参考值范围一般为 "平均值 ? 1.96SD" 即包括95% 的测试结果
? 5% 的入选人群被视为异常
? 参考值内外均有生理和病理的可能，只是概率大小而已
? 不可过分依赖和机械使用 "参考值 "
个体差异
? 任何检查项目均存在个体差异
? 在参阅检验结果时应充分考虑
? 由此，个体化实验诊断显得非常重要
检查时机的把握
? 不同的指标所出现的病程期不尽相同
- 急性心梗的酶谱在发病2h 内或3d 后检测，阳性率大大降低
- 急性胰腺炎时，淀粉酶一般在发病6-12h 升高，持续3-5d； 脂肪酶则晚于淀粉酶，持续时间较长10-14d
- 而急性出血性坏死性胰腺炎无酶学的改变
检查时机的把握
? 不同的指标所出现的病程期不尽相同
- 细菌性感染，1-2d 内可见白细胞计数和C 反应蛋白升高，而ESR 改变需要5-7 天。
- 自身抗体检测应在激素使用前
- 细菌培养尽量在抗生素使用前
标本因素对结果的影响
? 静脉采血时，止血带使用时间过长
? 一分钟开始蛋白浓度开始升高
? 3-5分钟约升高5%
? 10-15分钟高达15%左右
标本因素对结果的影响
? 采血时应嘱咐病人不要过分紧张
? 采血时握拳可导致血钾增高
? 握拳一分钟可使血钾增高1.0-1.5mmol/L
? 文献支持：
- Don et al. N Engl J Med 1989,322:1291
标本因素对结果的影响
? 检测项目包括静脉给予的物质时应注意
? 5%的右旋糖中葡萄糖浓度为5000 mg/dl
? 体内一般为100 mg/dl
? 内置导管常使用肝素，这种情况采血进行凝血试验结果显然不可靠
? 一边输液一边采血，既可能被污染又可能被稀释
? 解决办法：在采血前几分钟停止输液
标本因素对结果的影响
? 抗凝剂的影响(污染)
? 不同项目有不同的保护剂或抗凝剂
? 试管选择错误
? 实验室拒收后，偶尔可出现从此试管倒入另一试管的现象
? 如EDTA钾可使钾升高，钙、镁、CK等降低
? 凝血试验的标本不宜先取
? 合理次序：无添加剂、少量抗凝剂、其他
疾病因素对结果的影响
? 血液病的影响
- 白细胞增高者的白细胞代谢明显高于红细胞
- 血小板参与凝血时，释放钾
- 所以，血清钾 > 血浆钾
- 正常情况两者仅差0.2-0.3mmol/L，问题不大
- 但血小板每增加10 万/mm3， 两者之差就增加0.1-0.2mmol/L
- 血小板及白细胞明显增高的患者建议肝素抗凝，及时送检，及时分离血浆
某些物质对结果的影响
? 某些药物或化学物质的影响
- 肌酐检测
- 酮症酸中毒产生的酮体包括乙酰乙酸
- 乙酰乙酸可在肌酐检测中产生交叉反应
- 使得肌酐检测结果假性增高，误疑急性肾衰
- 某些头孢菌素也有类似作用
- 蔬菜、肉类--- 潜血试验；Vc--- 血、尿糖下降
- 人为因素(为了某种目的)
生物化学检查项目的临床应用
心梗的实验室检查对策
? 急诊的初步评估
- 初次就诊的检验结果意义有限，一般只有1/4-2/5的心梗病人出现异常结果。所以绝不能因首次结果正常而放松警惕
? 心梗检验的应用
- 需要连续检测
- 症状出现后6-10h 标志物检出率达98-99%
- 肌钙蛋白、CK-MB 具有相似的敏感性
- 如果为肌钙蛋白I 则不受肌肉损伤的干扰
- 一般连续两次结果超过参考值即有诊断价值
心梗的实验室检查对策
? 伴骨骼肌损伤的心肌梗死诊断
- 心肌和骨骼肌标志物(CK、CK-MB、肌红蛋白和AST)均升高，难以鉴别诊断
- 另外，骨骼肌CK的大量释放稀释了CK-MB，常出现假阴性
- 这时可选用肌钙蛋白检查，肌钙蛋白I优于T
? 心脏手术后心梗的诊断
- 研究显示术后的15h 内，如果CK-MB > 133U/L， 其对手术期心梗诊断的敏感性为60% ，特异性为100%
心梗的实验室检查对策
? 就诊较晚的心肌梗死诊断(24h后)
- 标志物CK、CK-MB、 肌红蛋白和AST 等均无诊断意义。
- LDH 同工酶，LDH1/LDH2 ? 1 见于30% 的非Q 波心梗和80% 的Q 波心梗，持续4-7d
- 肌钙蛋白可持续7-10d ......
检验医学的临床应用
走近临床实验室
检验科专业分类
检验医学概述
对医生的建议
? 合理选择检验项目并知晓其方法及特点
? 与实验室沟通并合作，确保准确、快速
- 时机的把握
- 病人的准备
- 严格监督标本的采集(SOPs)
? 客观评价检验结果
循证检验医学(EBLM)
? 是循证医学(evidence-based medicine)的一个分支。是在大量可靠的临床应用资料和经验的基础上(即证据)研究检验项目临床应用的价值，为临床诊断、疗效观察、病情转归提供有效、实用、经济的检测项目及其组合。及为临床合理应用提供指导意见。
实验方法分级
金 标 准
"金标准"主要指活体组织检查、病原学检查、细胞学检查、特殊影像诊断、长期随访及临床医学专家共同制订的公认的综合诊断标准。
四格表的排列
实验方法评价的有关指标
? 敏感性 =( TP/(TP+FN))? 100%
? 特异性 =( TN/(TN+FP))? 100%
? 阳性预测值 = TP/(TP + FP))? 100%
? 阴性预测值 = TN/(TN+FN))? 100%
试验方法选择
筛查：敏感性高的项目，防止假阴性
诊断：特异性高的项目，防止假阳性
正确认识正常参考值
? 阅读检验结果时，需要判断正常与否
? 其参照就是 "参考值 "
? 过去习惯称为 "正常值 "
? 由于 "参考值 "是统计学结果
? 应该用统计学的观点来看待
? 抽样的代表性、检验的方法学
正确认识正常参考值
? 入选人群测试结果多数呈正态分布
? 参考值范围一般为 "平均值 ? 1.96SD" 即包括95% 的测试结果
? 5% 的入选人群被视为异常
? 参考值内外均有生理和病理的可能，只是概率大小而已
? 不可过分依赖和机械使用 "参考值 "
个体差异
? 任何检查项目均存在个体差异
? 在参阅检验结果时应充分考虑
? 由此，个体化实验诊断显得非常重要
检查时机的把握
? 不同的指标所出现的病程期不尽相同
- 急性心梗的酶谱在发病2h 内或3d 后检测，阳性率大大降低
- 急性胰腺炎时，淀粉酶一般在发病6-12h 升高，持续3-5d； 脂肪酶则晚于淀粉酶，持续时间较长10-14d
- 而急性出血性坏死性胰腺炎无酶学的改变
检查时机的把握
? 不同的指标所出现的病程期不尽相同
- 细菌性感染，1-2d 内可见白细胞计数和C 反应蛋白升高，而ESR 改变需要5-7 天。
- 自身抗体检测应在激素使用前
- 细菌培养尽量在抗生素使用前
标本因素对结果的影响
? 静脉采血时，止血带使用时间过长
? 一分钟开始蛋白浓度开始升高
? 3-5分钟约升高5%
? 10-15分钟高达15%左右
标本因素对结果的影响
? 采血时应嘱咐病人不要过分紧张
? 采血时握拳可导致血钾增高
? 握拳一分钟可使血钾增高1.0-1.5mmol/L
? 文献支持：
- Don et al. N Engl J Med 1989,322:1291
标本因素对结果的影响
? 检测项目包括静脉给予的物质时应注意
? 5%的右旋糖中葡萄糖浓度为5000 mg/dl
? 体内一般为100 mg/dl
? 内置导管常使用肝素，这种情况采血进行凝血试验结果显然不可靠
? 一边输液一边采血，既可能被污染又可能被稀释
? 解决办法：在采血前几分钟停止输液
标本因素对结果的影响
? 抗凝剂的影响(污染)
? 不同项目有不同的保护剂或抗凝剂
? 试管选择错误
? 实验室拒收后，偶尔可出现从此试管倒入另一试管的现象
? 如EDTA钾可使钾升高，钙、镁、CK等降低
? 凝血试验的标本不宜先取
? 合理次序：无添加剂、少量抗凝剂、其他
疾病因素对结果的影响
? 血液病的影响
- 白细胞增高者的白细胞代谢明显高于红细胞
- 血小板参与凝血时，释放钾
- 所以，血清钾 > 血浆钾
- 正常情况两者仅差0.2-0.3mmol/L，问题不大
- 但血小板每增加10 万/mm3， 两者之差就增加0.1-0.2mmol/L
- 血小板及白细胞明显增高的患者建议肝素抗凝，及时送检，及时分离血浆
某些物质对结果的影响
? 某些药物或化学物质的影响
- 肌酐检测
- 酮症酸中毒产生的酮体包括乙酰乙酸
- 乙酰乙酸可在肌酐检测中产生交叉反应
- 使得肌酐检测结果假性增高，误疑急性肾衰
- 某些头孢菌素也有类似作用
- 蔬菜、肉类--- 潜血试验；Vc--- 血、尿糖下降
- 人为因素(为了某种目的)
生物化学检查项目的临床应用
心梗的实验室检查对策
? 急诊的初步评估
- 初次就诊的检验结果意义有限，一般只有1/4-2/5的心梗病人出现异常结果。所以绝不能因首次结果正常而放松警惕
? 心梗检验的应用
- 需要连续检测
- 症状出现后6-10h 标志物检出率达98-99%
- 肌钙蛋白、CK-MB 具有相似的敏感性
- 如果为肌钙蛋白I 则不受肌肉损伤的干扰
- 一般连续两次结果超过参考值即有诊断价值
心梗的实验室检查对策
? 伴骨骼肌损伤的心肌梗死诊断
- 心肌和骨骼肌标志物(CK、CK-MB、肌红蛋白和AST)均升高，难以鉴别诊断
- 另外，骨骼肌CK的大量释放稀释了CK-MB，常出现假阴性
- 这时可选用肌钙蛋白检查，肌钙蛋白I优于T
? 心脏手术后心梗的诊断
- 研究显示术后的15h 内，如果CK-MB > 133U/L， 其对手术期心梗诊断的敏感性为60% ，特异性为100%
心梗的实验室检查对策
? 就诊较晚的心肌梗死诊断(24h后)
- 标志物CK、CK-MB、 肌红蛋白和AST 等均无诊断意义。
- LDH 同工酶，LDH1/LDH2 ? 1 见于30% 的非Q 波心梗和80% 的Q 波心梗，持续4-7d
- 肌钙蛋白可持续7-10d ......
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