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编号:32189
parkinson4-抗胆碱能药物.ppt
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    4.抗胆碱能药物

    * 安坦 2mgbid-tid

    * 苯甲托品0.5-2mgbid

    * 开马君5-10mgtid

    * 东莨菪碱 0.2-0.4mgTid

    从小剂量逐渐增加剂量

    抗胆碱药物作用机制

    * 确切的机制尚不清楚，一般认为基底节的神经递质中多巴胺和乙酰胆碱处于平衡状态。PD状态下出现不平衡。临床上胆碱能药物能加重PD症状，抗胆碱药物则减轻PD症状，支持这个观点。

    适用范围

    * 多用于较年轻的患者(≤ 60岁)

    * 静止性震颤为主要的症状(对强直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效)

    * 认知功能正常

    副作用-中枢性

    * 记忆障碍

    * 精神错乱

    * 幻觉

    * 镇静和焦虑

    * 异动症-口面部更易发生

    副作用-周围性

    * 口干

    * 视力模糊-青光眼慎用

    * 便秘

    * 恶心

    * 尿储留-前列腺肥大者慎用

    * 出汗障碍

    * 心动过缓

    抗胆碱药的优缺点

    * 优点

    一定的抗PD疗效，尤其是震颤

    可能减轻流涎

    缺点

    对PD的功能残疾几乎无效

    认知损害

    可有撤药反应

    毒蕈碱样副作用

    金刚烷胺

    作用机理不清，可能的机制：

    * 增加多巴胺释放

    * 抑制突触间多巴胺再摄取

    * 直接作用于DR

    * 抗胆碱作用

    金刚烷胺的疗效

    * 对少动和强直的疗效比抗胆碱药强，队震颤的疗效比抗胆碱药弱

    * 单药治疗或与LD合用均有疗效

    * 既往认为疗效持续6周-6个月，现有人认为疗效可持续更长时间

    使用剂量和注意事项

    * 100-200mg，qd-tid

    以100mg/d起始，逐渐加量

    * 超过上述剂量无更大的改善，且增加副作用的可能

    * 肾功能损害者应减少剂量

    金刚烷胺的副作用

    * 精神错乱

    * 幻觉

    * 失眠

    * 恶梦

    * 斑

    * 踝部水肿

    * 口干

    * 视觉模糊

    金刚烷胺-可能的神经保护剂

    * 有证据(离体和活体)表明，金刚烷胺是NMDA受体的拮抗剂，能保护多巴胺神经元，避免兴奋性毒性的损害。

    * 临床回顾性研究：长期服用金刚烷胺，增加了生存率

    * 能改善LD诱导的异动症(猴模型与人)

    金刚烷胺的优缺点

    * 优点

    一定的抗帕金森病的作用

    部分病人中可能有抗异动症作用

    可能的神经保护作用

    * 缺点

    抗帕金森病作用有限

    疗效可能很快减退

    认知副作用

    可能存在撤药反应

    早期PD的药物治疗-神经保护

    * selegiline-公认的保护剂

    * 已证明VitE无保护作用

    * 没有一种抗氧化剂、生物能量剂、抗谷氨酸药、抗炎药证明临床有效

    * 测试中的神经保护剂：多巴胺激动剂、力如太、辅酶Q10

    早期PD的药物治疗-症状治疗(1)

    * 过去的10年里，倾向于开始用激动剂治疗，在疗效减退时再加上LD

    与LD相比，减少了运动并发症

    在早期病人中， 抗帕金森作用优

    于安慰剂

    早期病人中，抗帕金森病作用与

    LD相仿

    早期PD的药物治疗-症状治疗(2)

    * 多巴胺激动剂单药治疗疗效可持续数年

    * 加上LD后临床改善与单用LD相仿，但减少了运动并发症

    * 公认的神经保护剂

    早期PD的药物治疗-抗胆碱能药和金刚烷胺

    * 由于认知损害明显，倾向于在老年(60岁以上)患者中不用，而用于较为年轻的以震颤为主要表现的轻度PD

    早期PD的药物治疗-已起用LD治疗的病人如何处理

    * 多数医生选择增加激动剂而

    不是增加LD剂量，研究证实，这样可以减少运动并发症的危险

    早期PD的药物治疗-息宁控释片和MadoparHBS有什麽作用？

    一项前瞻双盲对照研究显示，早期病人单用控释片和普通片在运动并发症的发生及发生时间上没有差异。目前的看法，没有理由在早期病人中常规使用控释片，因为控释片价格更贵，用量增加，也没有提供额外的临床改善

    运动并发症的治疗-剂末现象(1)

    * 加用激动剂

    * 加用COMTI

    * 如无异动症，可增加LD剂量，或不改变每日总量情况下增加服药次数

    * 使用LD长效制剂

    运动并发症的治疗-剂末现象(2)

    * 减少饮食中蛋白含量或服药时避开蛋白饮食的时间

    * 皮下注射阿朴吗啡

    * 持续的多巴胺能刺激

    运动并发症的治疗-开期延迟或无开期

    * 原因

    胃肠道吸收缓慢，蛋白竞争性吸收

    剂量不够，向脑转运减少

    胃蠕动缓慢

    * 处理

    加用COMTI，增加LD向脑内转运，LD小量增加，减少异动症的发生

    避开进食时间，空腹服用

    吗丁啉

    运动并发症的治疗-不可预计的"关"发作

    * 发生于晚期，"开" 期常伴异动症，在数秒--数分钟内转为"关"期，机制不详

    * 治疗困难， 应考虑持续的多巴胺刺激或外科治疗

    运动并发症的治疗-冻结现象

    * 在LD达峰值时时有冻结或明显的其它PD症状，提示剂量不足，可增加剂量

    * "开"期冻结-难以控制，康复训练

    运动并发症的治疗-峰值异动

    * 原因

    脉冲样多巴胺刺激

    异常的神经冲动型式

    峰值异动症的处理

    * 立即停用LD 普通片，起用控释片

    * 停用selegiline

    * 减少每次的LD剂量

    * 减少剂量同时加用DA激动剂

    * 考虑加用抗异动药物-金刚烷胺

    * 考虑手术治疗

    运动并发症的治疗-双相异动症

    * 表现为LD周期的开始和结束出现异动，峰值时症状改善，即异动-改善-异动。发生于晚期PD患者，尤其以前曾有峰值异动者，易发生于下肢。

    双相异动症的处理

    * 将LD控释片改为标准片

    * 增加多巴胺能首药剂量

    * 检讨COMTI的使用

    * 缩短用药间隔

    * 手术

    运动并发症的治疗-肌张力不全

    DD的外科治疗病历和手术种类的选择

    * 保证正确的诊断

    * 保持良好的运动功能

    * 优先考虑DBS，特别是双侧手术时

    * DBS-STN和DBS-GP；具有良好的疗效，对异动症亦有效

    * DBS-STN优先于DBS-Vim

    * 移植手术更符合生理，但仍需进一步试验研究

    丘脑毁损术

    * 优点

    稳定的控制对侧肢体震颤

    可能改善对侧的异动

    已有较多的经验

    丘脑毁损术

    缺点

    针需经过大脑

    对易致残的帕金森症状如少动

    和步态障碍疗效不佳

    丘脑有毁损灶

    双侧手术易发生严重的构音障

    碍、吞咽困难和认知障碍

    苍白球毁损术(1)

    * 优点

    对侧异动症的戏剧性改善

    帕金森病症状改善轻微

    很多医院拥有该项技术

    苍白球毁损术(2)

    * 缺点

    针需经过大脑

    脑内毁损灶，易波及内囊和视路

    双侧毁损易致认知障碍、吞咽困

    难、构音障碍

    靶点不够精确

    机制不详

    毁损灶的存在是将来可能出现的

    更有效的治疗的应用

    深部脑刺激(1)

    * 优点

    不需毁损脑组织

    双侧手术很少引起严重并发症

    可以多个刺激靶点供选择

    可以调节刺激量和频率以获得最大参

    数减少副作用

    保留了基底节的完整性以为将来的治

    疗措施提供基础

    深部脑刺激(2)

    * 缺点

    针需经过大脑，致副作用可能

    植入装置可能并发机械的和感染性副

    作用

    需定期换电池

    最合适的靶点尚不清楚

    作用机制不清

    花费巨大

    移植(1)

    优点

    * 某些移植方案具有临床疗效

    * PET显示纹状体FD摄取增加

    * 器官类型一致的情况下移植细胞可存活而起作用

    * 不产生毁损灶

    移植(2)

    缺点

    * 针需经过大脑，有出血的危险

    * 适宜的移植量未确定

    * 适宜的靶点未确定

    * 胎儿细胞使用的社会法律问题

    * 仅有少数医疗机构能做

    * 移植后"关"期严重移动症的问题

    表：不同的外科手术的相对优点