COPD患者的机械通气撤离.ppt
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参见附件(259KB)。
COPD患者的机械通气撤离
解放军总医院南楼呼吸科
俞森洋
? COPD患者是发生撤机困难最多，平均撤机时间最长的。
? 导致撤机困难的原因：
基础肺功能严重受损，合并严重肺气肿、肺心病、慢性呼吸衰竭，并伴呼吸肌衰弱无力，营养不良，呼吸力学的紊乱，以及呼衰的并发症如肾功能衰竭、冠状动脉缺血和心力衰竭等等。
Nava等近年的研究
? 包括42例机械通气超过3周的COPD患者，其中23例用压力支持撤机技术在平均44天以后才完全撤机。能最好预测撤机成功和失败的指标是PaCO2和最大吸气压。撤机成功患者的2年存活率是68%。
一、近年撤机方面的进展
> 撤机程序和12条推荐
> 自主呼吸试验 (SBT)
> 撤机方案的制订和实施
是否适用于AECOPD？
(一)撤机程序
? 撤机前需具备的条件是否太松？
? 自主呼吸试验(SBT)通过后能否撤机？
?要不要撤机前锻炼？
(二)自主呼吸试验
(SBT)
进行SBT前要达到的标准
必须达到的标准(适用于所有患者)
1.PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%
和PEEP≤5cmH2O的情况下)；
2.血流动力学稳定(无或仅小剂量应用升压药,例如多巴胺≤5mcq/ [kg·min])和没有活动的
心肌缺血。
附加标准(理想的标准,有些研究者采用)
1.撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量
>5ml/kg，吸气负压 < -20 ~-25cmH2O，f/VT <
105次/(L·min)；
2.血色素≥8~10mg/dl；
3.核心体温≤38℃~38.5℃；
4.血清电解质正常；
5.意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。
撤机前需具备的一般临床参数
1.呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善
2 .停用镇静药物
3 .停用神经肌肉阻滞剂
4 .神志恢复到正常状态
5 .无脓毒症或显著发热
6 .稳定的心血管状态(休克，心力衰竭和严重心律
失常已纠正)
撤机前需具备的一般临床参数
7.电解质紊乱已纠正
8.代谢功能紊乱和酸碱失衡(尤其是代谢性碱中毒)已纠正
9.预计近期没有需要全麻的外科操作
10.适当的气体交换(动脉血氧合)：吸氧浓度FiO2≤0.4和呼
气末正压(PEEP)≤5cmH2O情况下，PaO2≥60mmHg
(SaO2>90%)，PaO2/FiO2≥150；
11.适当的呼吸泵能力
12.适当的睡眠
正 规 的 SBT
筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更
长的SBT，SBT可任选以下一种：
①低压力水平PSV(5~8cmH2O)；
②持续气道正压(CPAP)：5cmH2O；
③T型管法；
④ATC。(SIMV一般不用，要用就6/min)
因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有40%的患者需要重新插管，所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的，尚存争议。
表明患者能耐受SBT的标准
客 观 标 准
1.SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg(在FiO2≤0.40~
0.50)或PaO2/FiO2>150；
2.PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10；
3.呼吸频率≤35次/min；
4.心率≤140bpm或比基础心率增加≤20%；
5.收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的
改变<20%。
表明患者能耐受SBT的标准
主 观 标 准
1.没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾
运动，辅助呼吸肌的过度应用。
2.没有其他窘迫的体征，如出汗
或焦虑的征象。
关于SBT问题
* 此方法是积极的，在应用升压药、核心体温≤38℃、f/VT< 105的情况下就可以做SBT，SBT可以30min~2h,SBT通过就可以撤机，行不行？
* 在延长撤机时间，增加并发症和缩短撤机时间，增加重插管危险之间寻找平衡。允许有一定的失败率(15%~23 %)。
SBT的理想时间？
? 有一随机对照研究显示，30min和120min的T型管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验，至于随后的SBT或以其他方法进行的SBT的理想时间仍不清楚，但可能要长于120min。例如，有一对75例COPD，机械通气≥15d的患者的研究发现，试验失败的平均时间是120min。
要不要撤机前锻炼？
SBT前后的撤机锻炼问题
> 大约75%的患者在初次SBT时即可达到撤机标准。这些患者常可安全撤机和拔管。另外25%的患者显示对SBT不能耐受，需要循序渐进的较长撤机过程(即撤机锻炼)。
> 机械通气时间较长,呼吸浅快,呼吸机依赖程度较高，SBT失败者可应用逐渐撤机的模式。逐渐撤机法有多种模式可以应用，利用不同机制调整患者呼吸功。鉴定和纠正SBT或撤机失败的可逆因素，将有利于撤机的成功。
(三)撤机方案的制订和实施
撤机方案的制订和实施
? 无对照的临床研究和随机对照研究均已证明，为患者制订一个切实可行的撤机方案，由医生或呼吸治疗师和ICU护士来实施，可改善撤机后果。每天检查撤机方案可用于确定自主呼吸试验的准备情况，决定应用逐渐撤机的撤机进度，或指导寻找撤机失败的可治疗的原因。
Ely等随机将300例机械通气患者分为2组，一组应用标准治疗，另一组每天检查SBT的准备情况。对每天检查完全符合标准的患者进行2小时的SBT(CPAP或T型管法)。如果患者耐受SBT，就予以撤机拔管。结果，每天检查撤机方案组可明显减少撤机时间(1对3天)、机械通气时间(4.5对6天)、并发症的总发生率(20%对41%)和ICU的费用。在住ICU或住医院的时间，住院费用或死亡率方面，两组无明显差别。
制订的撤机方案必须根据每例患者的情况个体化，方案实施过程中还需密切观察患者的情况作出临床判断和一定的随机处置能力，过分死板地实施方案，反可不必要地延长撤机和拔管时间。方案的制订和实施还需适合不同ICU的情况。
二、常用撤机技术
CPAP 、T 型管 、SIMV 、PSV 、MMV ；
三、撤机失败的原因及其对策
撤机失败的原因及其对策
? 逐渐撤机的模式：机械通气时间较长,呼吸浅快,呼吸机依赖程度较高，SBT失败者可应用逐渐撤机的模式。逐渐撤机法有多种模式可以应用，利用不同机制调整患者呼吸功。
撤机失败的原因及其对策
失 败 原 因 :
通气需要增加 (VE>15L/min提示CO2产量增高)
对策:
发热者退热,避免过量喂食以便减少CO2产量；治疗低血容量来减少死腔,治疗脓毒症,严重代谢性酸中毒时给予碳酸氢钠。
撤机失败的原因及其对策
失 败 原 因:
阻力负荷增加[测定气道阻力>15~20 cmH2O/(L·S)]提示阻力负荷增加
对策:
给予支气管扩张剂或皮质激素；应用抗生素治疗呼吸道感染；气道吸引来清除分泌物，放置较大管径的气管内导管。
失 败 原 因:
弹性负荷增加 (临床检查,胸部X线片和呼吸系统顺应性<50~70ml/cmH2O提示弹性负荷增加 )。
对策:
因肺水增加可用利尿剂；胸腔积液或气胸的引流；置鼻胃管或腹腔穿刺来减低腹压；应用支气管舒张剂以降低PEEPi；治疗肺炎。
失 败 原 因:
神经肌肉能力下降 [最大吸气压异常(>-20~ -30 cmH2O)提示其存在]。
对策:
纠正电解质异常；减少神经肌肉阻断剂的应用；提供恰当的营养；治疗脓毒症和甲状腺机能低下。
失 败 原 因:
通气驱动降低 (不能解释的高碳酸血症,呼吸频率<12次/min提示其存在 )
对策:
减少应用镇静剂以避免过度镇静,用醋氮酰胺纠正代谢性碱中毒 。
四、 ACCP-SCCM-AARC
撤机指南的推荐内容
(ACCP：美国胸科医师协会；ACCM：危重病医学会；ARRC：美国呼吸治疗学会；)
ACCP-SCCM-AARC撤机指南
特别工作组的选择性推荐内容
推荐一：呼吸机依赖的病理学需要
机械通气24h以上的患者，对所有可能引起呼吸机依赖的原因都应该认真寻找。这对撤机尝试已失败者尤有必要。逆转呼吸衰竭所有呼吸的和非呼吸的因素是撤机过程的重要部分。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南
特别工作组的选择性推荐内容
推荐二：因呼吸衰竭而行机械通气的患者,如果满足以下标准，应进行撤
机可能性的正式评估：
1.有证据表明呼吸衰竭的基础病因已有相当程度的逆转；
2.适宜的氧合:氧合指数(PaO2/FiO2≥150~200mmHg,所需PEEP≤5~8
cmH2O,FiO2≤0.4~0.5和pH≥7.25；
3.血流动力学稳定：没有临床上重要的低血压,不需要血管加压药或只需
要低剂量血管加压药(例如：多巴胺或多巴酚丁胺 <5μg/kg/min)；
4.患者能开始吸气用力。
应用以上标准时，必须个体化。有些患者可能不能全部满足以上标
准，但可准备进行撤机尝试。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐三：自主呼吸时进行评估
正式的撤机评估应该在自主呼吸时而不是还在接受机械通气时进行。初始可用短暂的自主呼吸时间来评估患者做正规SBT的能力。评估患者SBT期间的耐受性的标准是呼吸方式，气体交换是否恰当，血流动力学的稳定性，主观感觉的舒适程度。能耐受SBT 30~120min的患者可考虑迅速撤机。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐四：人工气道的去除
已成功撤机的患者，是否能去除人工气道，应根据对患者气道通畅性和患者保护气道的能力的评估来决定。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐五：SBT失败
如果患者SBT失败，应确定患者需要继续机械通气的原因。SBT失败的可逆性原因一旦去除，每24小时就应进行SBT。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐六：SBT失败后的通气支持
SBT失败的患者，应接受稳定的，非致疲劳性的，舒适的通气支持方式。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南
特别工作组的选择性推荐内容
推荐七：麻醉剂和镇静剂的应用策略和方案
对于已进行了手术的患者，麻醉剂和镇静剂的应用策略和呼吸机治疗应以早期拔管为目标。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐八：撤机方案
应该为非内科医生的临床工作者制订撤机方案和依靠ICU来应用，方案应该以达到理想镇静为目标。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南
特别工作组的选择性推荐内容
推荐九：气管切开在撤机中的作用
当患者需要延长呼吸机辅助已变明显时，应考虑行气管切开。气管切开应该在应用呼吸机，病情开始稳定之后和患者可能从气管切开术获益时进行。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐十：在为需要长期机械通气者
设立的长期医疗机构
除非有不可逆疾病(如高位脊髓损伤，晚期肌萎缩侧索硬化等)的明确证据，因呼吸衰竭需要长期机械通气者，不应该过早地认为是通气机依赖者，直至撤机尝试3个月仍失败。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐十一：医师应熟悉长期医疗机构
危重病治疗师应熟悉专门用来治疗长期通气机依赖患者的，设在他们社区中的医疗机构或设在他们医院中的专门病区，并经常共同分析来自这些病区的患者资料。当患者病情稳定，可以转运时，在ICU进行撤机尝试失败的患者可转运到已证明可成功和安全地完成撤机的医疗机构。这些机构的特征是：较少的工作人员和较价廉的监护装置，因此每位患者在这里的费用比ICU要少。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐十二：在长期通气医疗机构的撤机
需要长期机械通气的患者，撤机应该以缓慢的速度来进行，包括逐步延长自主呼吸试验(SBT)。
五、无创性通气(NPPV)在COPD撤机时的应用
有利于慢性呼吸衰竭患者撤机的替代方法是
应用无创性通气。Udwadia等报道22例慢性呼吸功能不全患者，在常规通气平均31天以后行经鼻间歇正压通气(NIPPV)(20例应用容量切换型通气，2例用压力支持通气)，只有2例患者不能忍受无创性通气，18例患者出院(其中10例应用夜间无创性通气)。
1.有创正压通气撤机拔管后的应用
有创正压通气撤机拔管后的应用
? 研究表明， NPPV对防止撤机和拔管失败是有效的，可使2/3的拔管失败者避免重新插管。
? 然而，随机对照研究显示，如果所有拔管者均常规应用NPPV，或在拔管失败的除COPD以外患者中应用，并没有减少重新插管的需要或改善存活率。......（后略) ......
COPD患者的机械通气撤离
解放军总医院南楼呼吸科
俞森洋
? COPD患者是发生撤机困难最多，平均撤机时间最长的。
? 导致撤机困难的原因：
基础肺功能严重受损，合并严重肺气肿、肺心病、慢性呼吸衰竭，并伴呼吸肌衰弱无力，营养不良，呼吸力学的紊乱，以及呼衰的并发症如肾功能衰竭、冠状动脉缺血和心力衰竭等等。
Nava等近年的研究
? 包括42例机械通气超过3周的COPD患者，其中23例用压力支持撤机技术在平均44天以后才完全撤机。能最好预测撤机成功和失败的指标是PaCO2和最大吸气压。撤机成功患者的2年存活率是68%。
一、近年撤机方面的进展
> 撤机程序和12条推荐
> 自主呼吸试验 (SBT)
> 撤机方案的制订和实施
是否适用于AECOPD？
(一)撤机程序
? 撤机前需具备的条件是否太松？
? 自主呼吸试验(SBT)通过后能否撤机？
?要不要撤机前锻炼？
(二)自主呼吸试验
(SBT)
进行SBT前要达到的标准
必须达到的标准(适用于所有患者)
1.PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%
和PEEP≤5cmH2O的情况下)；
2.血流动力学稳定(无或仅小剂量应用升压药,例如多巴胺≤5mcq/ [kg·min])和没有活动的
心肌缺血。
附加标准(理想的标准,有些研究者采用)
1.撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量
>5ml/kg，吸气负压 < -20 ~-25cmH2O，f/VT <
105次/(L·min)；
2.血色素≥8~10mg/dl；
3.核心体温≤38℃~38.5℃；
4.血清电解质正常；
5.意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。
撤机前需具备的一般临床参数
1.呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善
2 .停用镇静药物
3 .停用神经肌肉阻滞剂
4 .神志恢复到正常状态
5 .无脓毒症或显著发热
6 .稳定的心血管状态(休克，心力衰竭和严重心律
失常已纠正)
撤机前需具备的一般临床参数
7.电解质紊乱已纠正
8.代谢功能紊乱和酸碱失衡(尤其是代谢性碱中毒)已纠正
9.预计近期没有需要全麻的外科操作
10.适当的气体交换(动脉血氧合)：吸氧浓度FiO2≤0.4和呼
气末正压(PEEP)≤5cmH2O情况下，PaO2≥60mmHg
(SaO2>90%)，PaO2/FiO2≥150；
11.适当的呼吸泵能力
12.适当的睡眠
正 规 的 SBT
筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更
长的SBT，SBT可任选以下一种：
①低压力水平PSV(5~8cmH2O)；
②持续气道正压(CPAP)：5cmH2O；
③T型管法；
④ATC。(SIMV一般不用，要用就6/min)
因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有40%的患者需要重新插管，所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的，尚存争议。
表明患者能耐受SBT的标准
客 观 标 准
1.SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg(在FiO2≤0.40~
0.50)或PaO2/FiO2>150；
2.PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10；
3.呼吸频率≤35次/min；
4.心率≤140bpm或比基础心率增加≤20%；
5.收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的
改变<20%。
表明患者能耐受SBT的标准
主 观 标 准
1.没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾
运动，辅助呼吸肌的过度应用。
2.没有其他窘迫的体征，如出汗
或焦虑的征象。
关于SBT问题
* 此方法是积极的，在应用升压药、核心体温≤38℃、f/VT< 105的情况下就可以做SBT，SBT可以30min~2h,SBT通过就可以撤机，行不行？
* 在延长撤机时间，增加并发症和缩短撤机时间，增加重插管危险之间寻找平衡。允许有一定的失败率(15%~23 %)。
SBT的理想时间？
? 有一随机对照研究显示，30min和120min的T型管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验，至于随后的SBT或以其他方法进行的SBT的理想时间仍不清楚，但可能要长于120min。例如，有一对75例COPD，机械通气≥15d的患者的研究发现，试验失败的平均时间是120min。
要不要撤机前锻炼？
SBT前后的撤机锻炼问题
> 大约75%的患者在初次SBT时即可达到撤机标准。这些患者常可安全撤机和拔管。另外25%的患者显示对SBT不能耐受，需要循序渐进的较长撤机过程(即撤机锻炼)。
> 机械通气时间较长,呼吸浅快,呼吸机依赖程度较高，SBT失败者可应用逐渐撤机的模式。逐渐撤机法有多种模式可以应用，利用不同机制调整患者呼吸功。鉴定和纠正SBT或撤机失败的可逆因素，将有利于撤机的成功。
(三)撤机方案的制订和实施
撤机方案的制订和实施
? 无对照的临床研究和随机对照研究均已证明，为患者制订一个切实可行的撤机方案，由医生或呼吸治疗师和ICU护士来实施，可改善撤机后果。每天检查撤机方案可用于确定自主呼吸试验的准备情况，决定应用逐渐撤机的撤机进度，或指导寻找撤机失败的可治疗的原因。
Ely等随机将300例机械通气患者分为2组，一组应用标准治疗，另一组每天检查SBT的准备情况。对每天检查完全符合标准的患者进行2小时的SBT(CPAP或T型管法)。如果患者耐受SBT，就予以撤机拔管。结果，每天检查撤机方案组可明显减少撤机时间(1对3天)、机械通气时间(4.5对6天)、并发症的总发生率(20%对41%)和ICU的费用。在住ICU或住医院的时间，住院费用或死亡率方面，两组无明显差别。
制订的撤机方案必须根据每例患者的情况个体化，方案实施过程中还需密切观察患者的情况作出临床判断和一定的随机处置能力，过分死板地实施方案，反可不必要地延长撤机和拔管时间。方案的制订和实施还需适合不同ICU的情况。
二、常用撤机技术
CPAP 、T 型管 、SIMV 、PSV 、MMV ；
三、撤机失败的原因及其对策
撤机失败的原因及其对策
? 逐渐撤机的模式：机械通气时间较长,呼吸浅快,呼吸机依赖程度较高，SBT失败者可应用逐渐撤机的模式。逐渐撤机法有多种模式可以应用，利用不同机制调整患者呼吸功。
撤机失败的原因及其对策
失 败 原 因 :
通气需要增加 (VE>15L/min提示CO2产量增高)
对策:
发热者退热,避免过量喂食以便减少CO2产量；治疗低血容量来减少死腔,治疗脓毒症,严重代谢性酸中毒时给予碳酸氢钠。
撤机失败的原因及其对策
失 败 原 因:
阻力负荷增加[测定气道阻力>15~20 cmH2O/(L·S)]提示阻力负荷增加
对策:
给予支气管扩张剂或皮质激素；应用抗生素治疗呼吸道感染；气道吸引来清除分泌物，放置较大管径的气管内导管。
失 败 原 因:
弹性负荷增加 (临床检查,胸部X线片和呼吸系统顺应性<50~70ml/cmH2O提示弹性负荷增加 )。
对策:
因肺水增加可用利尿剂；胸腔积液或气胸的引流；置鼻胃管或腹腔穿刺来减低腹压；应用支气管舒张剂以降低PEEPi；治疗肺炎。
失 败 原 因:
神经肌肉能力下降 [最大吸气压异常(>-20~ -30 cmH2O)提示其存在]。
对策:
纠正电解质异常；减少神经肌肉阻断剂的应用；提供恰当的营养；治疗脓毒症和甲状腺机能低下。
失 败 原 因:
通气驱动降低 (不能解释的高碳酸血症,呼吸频率<12次/min提示其存在 )
对策:
减少应用镇静剂以避免过度镇静,用醋氮酰胺纠正代谢性碱中毒 。
四、 ACCP-SCCM-AARC
撤机指南的推荐内容
(ACCP：美国胸科医师协会；ACCM：危重病医学会；ARRC：美国呼吸治疗学会；)
ACCP-SCCM-AARC撤机指南
特别工作组的选择性推荐内容
推荐一：呼吸机依赖的病理学需要
机械通气24h以上的患者，对所有可能引起呼吸机依赖的原因都应该认真寻找。这对撤机尝试已失败者尤有必要。逆转呼吸衰竭所有呼吸的和非呼吸的因素是撤机过程的重要部分。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南
特别工作组的选择性推荐内容
推荐二：因呼吸衰竭而行机械通气的患者,如果满足以下标准，应进行撤
机可能性的正式评估：
1.有证据表明呼吸衰竭的基础病因已有相当程度的逆转；
2.适宜的氧合:氧合指数(PaO2/FiO2≥150~200mmHg,所需PEEP≤5~8
cmH2O,FiO2≤0.4~0.5和pH≥7.25；
3.血流动力学稳定：没有临床上重要的低血压,不需要血管加压药或只需
要低剂量血管加压药(例如：多巴胺或多巴酚丁胺 <5μg/kg/min)；
4.患者能开始吸气用力。
应用以上标准时，必须个体化。有些患者可能不能全部满足以上标
准，但可准备进行撤机尝试。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐三：自主呼吸时进行评估
正式的撤机评估应该在自主呼吸时而不是还在接受机械通气时进行。初始可用短暂的自主呼吸时间来评估患者做正规SBT的能力。评估患者SBT期间的耐受性的标准是呼吸方式，气体交换是否恰当，血流动力学的稳定性，主观感觉的舒适程度。能耐受SBT 30~120min的患者可考虑迅速撤机。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐四：人工气道的去除
已成功撤机的患者，是否能去除人工气道，应根据对患者气道通畅性和患者保护气道的能力的评估来决定。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐五：SBT失败
如果患者SBT失败，应确定患者需要继续机械通气的原因。SBT失败的可逆性原因一旦去除，每24小时就应进行SBT。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐六：SBT失败后的通气支持
SBT失败的患者，应接受稳定的，非致疲劳性的，舒适的通气支持方式。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南
特别工作组的选择性推荐内容
推荐七：麻醉剂和镇静剂的应用策略和方案
对于已进行了手术的患者，麻醉剂和镇静剂的应用策略和呼吸机治疗应以早期拔管为目标。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐八：撤机方案
应该为非内科医生的临床工作者制订撤机方案和依靠ICU来应用，方案应该以达到理想镇静为目标。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南
特别工作组的选择性推荐内容
推荐九：气管切开在撤机中的作用
当患者需要延长呼吸机辅助已变明显时，应考虑行气管切开。气管切开应该在应用呼吸机，病情开始稳定之后和患者可能从气管切开术获益时进行。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐十：在为需要长期机械通气者
设立的长期医疗机构
除非有不可逆疾病(如高位脊髓损伤，晚期肌萎缩侧索硬化等)的明确证据，因呼吸衰竭需要长期机械通气者，不应该过早地认为是通气机依赖者，直至撤机尝试3个月仍失败。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐十一：医师应熟悉长期医疗机构
危重病治疗师应熟悉专门用来治疗长期通气机依赖患者的，设在他们社区中的医疗机构或设在他们医院中的专门病区，并经常共同分析来自这些病区的患者资料。当患者病情稳定，可以转运时，在ICU进行撤机尝试失败的患者可转运到已证明可成功和安全地完成撤机的医疗机构。这些机构的特征是：较少的工作人员和较价廉的监护装置，因此每位患者在这里的费用比ICU要少。
ACCP-SCCM-AARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
推荐十二：在长期通气医疗机构的撤机
需要长期机械通气的患者，撤机应该以缓慢的速度来进行，包括逐步延长自主呼吸试验(SBT)。
五、无创性通气(NPPV)在COPD撤机时的应用
有利于慢性呼吸衰竭患者撤机的替代方法是
应用无创性通气。Udwadia等报道22例慢性呼吸功能不全患者，在常规通气平均31天以后行经鼻间歇正压通气(NIPPV)(20例应用容量切换型通气，2例用压力支持通气)，只有2例患者不能忍受无创性通气，18例患者出院(其中10例应用夜间无创性通气)。
1.有创正压通气撤机拔管后的应用
有创正压通气撤机拔管后的应用
? 研究表明， NPPV对防止撤机和拔管失败是有效的，可使2/3的拔管失败者避免重新插管。
? 然而，随机对照研究显示，如果所有拔管者均常规应用NPPV，或在拔管失败的除COPD以外患者中应用，并没有减少重新插管的需要或改善存活率。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 机械通气相关知识.rar
- 呼吸机的结构和机械通气模式.pdf
- 机械通气临床应用指南_2006_.pdf
- 肺保护机械通气策略的进展与临床评价.pdf
- 外科重症加强治疗病房252例次机械通气患者肺复张术分析.pdf
- 机械通气策略与参数设置.pdf
- 肺复张手法与单纯小潮气量机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征.pdf
- 肺复张策略在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气中的应用研究.pdf
- 机械通气临床应用指南（2006）.pdf
- 机械通气教程.pdf
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