COPD患者的机械通气撤离.ppt
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参见附件(259kb)。
COPD患者的机械通气撤离
解放军总医院南楼呼吸科
俞森洋
? COPD患者是发生撤机困难最多，平均撤机时间最长的。
? 导致撤机困难的原因：
基础肺功能严重受损，合并严重肺气肿、肺心病、慢性呼吸衰竭，并伴呼吸肌衰弱无力，营养不良，呼吸力学的紊乱，以及呼衰的并发症如肾功能衰竭、冠状动脉缺血和心力衰竭等等。
Nava等近年的研究
? 包括42例机械通气超过3周的COPD患者，其中23例用压力支持撤机技术在平均44天以后才完全撤机。能最好预测撤机成功和失败的指标是PaCO2和最大吸气压。撤机成功患者的2年存活率是68%。
一、近年撤机方面的进展
> 撤机程序和12条推荐
> 自主呼吸试验 (SBT)
> 撤机方案的制订和实施
是否适用于AECOPD？
(一)撤机程序
? 撤机前需具备的条件是否太松？
? 自主呼吸试验(SBT)通过后能否撤机？
? 要不要撤机前锻炼？
(二)自主呼吸试验
(SBT)
进行SBT前要达到的标准
必须达到的标准(适用于所有患者)
1.PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%
和PEEP≤5cmH2O的情况下)；
2.血流动力学稳定(无或仅小剂量应用升压药,例如多巴胺≤5mcq/ [kg·min])和没有活动的
心肌缺血。
附加标准(理想的标准,有些研究者采用)
1.撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量
>5ml/kg，吸气负压 < -20 ~-25cmH2O，f/VT <
105次/(L·min)；
2.血色素≥8~10mg/dl；
3.核心体温≤38℃~38.5℃；
4.血清电解质正常；
5.意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。
撤机前需具备的一般临床参数
1.呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善
2 .停用镇静药物
3 .停用神经肌肉阻滞剂
4 .神志恢复到正常状态
5 .无脓毒症或显著发热
6 .稳定的心血管状态(休克，心力衰竭和严重心律
失常已纠正)
撤机前需具备的一般临床参数
7.电解质紊乱已纠正
8.代谢功能紊乱和酸碱失衡(尤其是代谢性碱中毒)已纠正
9.预计近期没有需要全麻的外科操作
10.适当的气体交换(动脉血氧合)：吸氧浓度FiO2≤0.4和呼
气末正压(PEEP)≤5cmH2O情况下，PaO2≥60mmHg
(SaO2>90%)，PaO2/FiO2≥150；
11.适当的呼吸泵能力
12.适当的睡眠
正 规 的 SBT
筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更
长的SBT，SBT可任选以下一种：
①低压力水平PSV(5~8cmH2O)；
②持续气道正压(CPAP)：5cmH2O；
③T型管法；
④ATC。(SIMV一般不用，要用就6/min)
因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有40%的患者需要重新插管，所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的，尚存争议。
表明患者能耐受SBT的标准
客 观 标 准
1.SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg(在FiO2≤0.40~
0.50)或PaO2/FiO2>150；
2.PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10；
3.呼吸频率≤35次/min；
4.心率≤140bpm或比基础心率增加≤20%；
5.收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的
改变<20%。
表明患者能耐受SBT的标准
主 观 标 准
1.没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾
运动，辅助呼吸肌的过度应用。
2.没有其他窘迫的体征，如出汗
或焦虑的征象。
关于SBT问题
* 此方法是积极的，在应用升压药、核心体温≤38℃、f/VT< 105的情况下就可以做SBT，SBT可以30min~2h,SBT通过就可以撤机，行不行？
* 在延长撤机时间，增加并发症和缩短撤机时间，增加重插管危险之间寻找平衡。允许有一定的失败率(15%~23 %)。
SBT的理想时间？
? 有一随机对照研究显示，30min和120min的T型管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验，至于随后的SBT或以其他方法进行的SBT的理想时间仍不清楚，但可能要长于120min。例如，有一对75例COPD，机械通气≥15d的患者的研究发现，试验失败的平均时间是120min。
要不要撤机前锻炼？
SBT前后的撤机锻炼问题
> 大约75%的患者在初次SBT时即可达到撤机标准。这些患者常可安全撤机和拔管。另外25%的患者显示对SBT不能耐受，需要循序渐进的较长撤机过程(即撤机锻炼)。
> 机械通气时间较长,呼吸浅快,呼吸机依赖程度较高，SBT失败者可应用逐渐撤机的模式。逐渐撤机法有多种模式可以应用，利用不同机制调整患者呼吸功。鉴定和纠正SBT或撤机失败的可逆因素，将有利于撤机的成功。
(三)撤机方案的制订和实施
撤机方案的制订和实施
? 无对照的临床研究和随机对照研究均已证明，为患者制订一个切实可行的撤机方案，由医生或呼吸治疗师和ICU护士来实施，可改善撤机后果。每天检查撤机方案可用于确定自主呼吸试验的准备情况，决定应用逐渐撤机的撤机进度，或指导寻找撤机失败的可治疗的原因。
Ely等随机将300例机械通气患者分为2组，一组应用标准治疗，另一组每天检查SBT的准备情况。对每天检查完全符合标准的患者进行2小时的SBT(CPAP或T型管法)。如果患者耐受SBT，就予以撤机拔管。结果，每天检查撤机方案组可明显减少撤机时间(1对3天)、机械通气时间(4.5对6天)、并发症的总发生率(20%对41%)和ICU的费用。在住ICU或住医院的时间，住院费用或死亡率方面，两组无明显差别。
制订的撤机方案必须根据每例患者的情况个体化，方案实施过程中还需密切观察患者的情况作出临床判断和一定的随机处置能力，过分死板地实施方案，反可不必要地延长撤机和拔管时间。方案的制订和实施还需适合不同ICU的情况。
二、常用撤机技术
CPAP 、T 型管 、SIMV 、PSV 、MMV ；
三、撤机失败的原因及其对策
撤机失败的原因及其对策
? 逐渐撤机的模式：机械通气时间较长,呼吸浅快,呼吸机依赖程度较高 ......
COPD患者的机械通气撤离
解放军总医院南楼呼吸科
俞森洋
? COPD患者是发生撤机困难最多，平均撤机时间最长的。
? 导致撤机困难的原因：
基础肺功能严重受损，合并严重肺气肿、肺心病、慢性呼吸衰竭，并伴呼吸肌衰弱无力，营养不良，呼吸力学的紊乱，以及呼衰的并发症如肾功能衰竭、冠状动脉缺血和心力衰竭等等。
Nava等近年的研究
? 包括42例机械通气超过3周的COPD患者，其中23例用压力支持撤机技术在平均44天以后才完全撤机。能最好预测撤机成功和失败的指标是PaCO2和最大吸气压。撤机成功患者的2年存活率是68%。
一、近年撤机方面的进展
> 撤机程序和12条推荐
> 自主呼吸试验 (SBT)
> 撤机方案的制订和实施
是否适用于AECOPD？
(一)撤机程序
? 撤机前需具备的条件是否太松？
? 自主呼吸试验(SBT)通过后能否撤机？
? 要不要撤机前锻炼？
(二)自主呼吸试验
(SBT)
进行SBT前要达到的标准
必须达到的标准(适用于所有患者)
1.PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%
和PEEP≤5cmH2O的情况下)；
2.血流动力学稳定(无或仅小剂量应用升压药,例如多巴胺≤5mcq/ [kg·min])和没有活动的
心肌缺血。
附加标准(理想的标准,有些研究者采用)
1.撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量
>5ml/kg，吸气负压 < -20 ~-25cmH2O，f/VT <
105次/(L·min)；
2.血色素≥8~10mg/dl；
3.核心体温≤38℃~38.5℃；
4.血清电解质正常；
5.意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。
撤机前需具备的一般临床参数
1.呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善
2 .停用镇静药物
3 .停用神经肌肉阻滞剂
4 .神志恢复到正常状态
5 .无脓毒症或显著发热
6 .稳定的心血管状态(休克，心力衰竭和严重心律
失常已纠正)
撤机前需具备的一般临床参数
7.电解质紊乱已纠正
8.代谢功能紊乱和酸碱失衡(尤其是代谢性碱中毒)已纠正
9.预计近期没有需要全麻的外科操作
10.适当的气体交换(动脉血氧合)：吸氧浓度FiO2≤0.4和呼
气末正压(PEEP)≤5cmH2O情况下，PaO2≥60mmHg
(SaO2>90%)，PaO2/FiO2≥150；
11.适当的呼吸泵能力
12.适当的睡眠
正 规 的 SBT
筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更
长的SBT，SBT可任选以下一种：
①低压力水平PSV(5~8cmH2O)；
②持续气道正压(CPAP)：5cmH2O；
③T型管法；
④ATC。(SIMV一般不用，要用就6/min)
因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有40%的患者需要重新插管，所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的，尚存争议。
表明患者能耐受SBT的标准
客 观 标 准
1.SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg(在FiO2≤0.40~
0.50)或PaO2/FiO2>150；
2.PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10；
3.呼吸频率≤35次/min；
4.心率≤140bpm或比基础心率增加≤20%；
5.收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的
改变<20%。
表明患者能耐受SBT的标准
主 观 标 准
1.没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾
运动，辅助呼吸肌的过度应用。
2.没有其他窘迫的体征，如出汗
或焦虑的征象。
关于SBT问题
* 此方法是积极的，在应用升压药、核心体温≤38℃、f/VT< 105的情况下就可以做SBT，SBT可以30min~2h,SBT通过就可以撤机，行不行？
* 在延长撤机时间，增加并发症和缩短撤机时间，增加重插管危险之间寻找平衡。允许有一定的失败率(15%~23 %)。
SBT的理想时间？
? 有一随机对照研究显示，30min和120min的T型管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验，至于随后的SBT或以其他方法进行的SBT的理想时间仍不清楚，但可能要长于120min。例如，有一对75例COPD，机械通气≥15d的患者的研究发现，试验失败的平均时间是120min。
要不要撤机前锻炼？
SBT前后的撤机锻炼问题
> 大约75%的患者在初次SBT时即可达到撤机标准。这些患者常可安全撤机和拔管。另外25%的患者显示对SBT不能耐受，需要循序渐进的较长撤机过程(即撤机锻炼)。
> 机械通气时间较长,呼吸浅快,呼吸机依赖程度较高，SBT失败者可应用逐渐撤机的模式。逐渐撤机法有多种模式可以应用，利用不同机制调整患者呼吸功。鉴定和纠正SBT或撤机失败的可逆因素，将有利于撤机的成功。
(三)撤机方案的制订和实施
撤机方案的制订和实施
? 无对照的临床研究和随机对照研究均已证明，为患者制订一个切实可行的撤机方案，由医生或呼吸治疗师和ICU护士来实施，可改善撤机后果。每天检查撤机方案可用于确定自主呼吸试验的准备情况，决定应用逐渐撤机的撤机进度，或指导寻找撤机失败的可治疗的原因。
Ely等随机将300例机械通气患者分为2组，一组应用标准治疗，另一组每天检查SBT的准备情况。对每天检查完全符合标准的患者进行2小时的SBT(CPAP或T型管法)。如果患者耐受SBT，就予以撤机拔管。结果，每天检查撤机方案组可明显减少撤机时间(1对3天)、机械通气时间(4.5对6天)、并发症的总发生率(20%对41%)和ICU的费用。在住ICU或住医院的时间，住院费用或死亡率方面，两组无明显差别。
制订的撤机方案必须根据每例患者的情况个体化，方案实施过程中还需密切观察患者的情况作出临床判断和一定的随机处置能力，过分死板地实施方案，反可不必要地延长撤机和拔管时间。方案的制订和实施还需适合不同ICU的情况。
二、常用撤机技术
CPAP 、T 型管 、SIMV 、PSV 、MMV ；
三、撤机失败的原因及其对策
撤机失败的原因及其对策
? 逐渐撤机的模式：机械通气时间较长,呼吸浅快,呼吸机依赖程度较高 ......
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