对ACS分型的看法.ppt
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参见附件(61KB)。
对急性冠脉综合征分型的看法
中山大学附属肿瘤医院
急性冠脉综合征旧的分型及其局限性
* 急性冠脉综合征是包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一组病症。
* 病理生理基础有相似的地方，都是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成的结果。
急性冠脉综合征旧的分型及其局限性
* 一些ST段抬高的MI，由于及时干预，可能不出现病理性Q波，另一些病人仅出现R波的降低
* 是否出现Q波是回顾性的，在发病的早期或者初诊时往往无法确定病人是Q波心肌梗死还是非Q波心肌梗死
* 完全区分Q波和非Q波心肌梗死往往需要数小时至数日，对于指导急性再灌注治疗毫无意义。
急性冠脉综合征新的分型的建议
* ST段抬高的急性冠脉综合征即原来的急性心肌梗死
* ST段不抬高的急性冠脉综合征
包括原来的非Q波心肌梗死(CK-MB增高大于正常上限的2倍)和不稳定性心绞痛(CK-MB不增高或增高程度不大于正常上限的2倍)
急性冠脉综合征新的分型的建议
* 不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死班块破裂部位形成的血栓，是以血小板成分为主的"白色"血栓 ，血栓多为非闭塞性。治疗的目的是在数小时至数日内稳定已破裂的斑块病变 。
* 急性心肌梗死是以纤维蛋白和红细胞成分为主的"红色"血栓 ，血栓导致冠状动脉闭塞 。治疗的目的是在数小时内开通闭塞的冠状动脉，实现和维持心肌水平的血流再灌注。
Braunwald不稳定性心绞痛分型
* 根据临床症状严重程度依次分为 :
Ⅰ型，初发或者恶化性型劳力性心绞痛；
Ⅱ型，亚急性胸痛，近一个月至48小时内
发生的静息性心绞痛；
Ⅲ型，急性胸痛，近48小时内发生的静息
性心绞痛。
Braunwald不稳定性心绞痛分型
* 根据病因分为：
A型，即继发性心绞痛，有心外因素导致
心绞痛，如低血压、休克等；
B型，原发性心绞痛，没有心外因素参与
心绞痛的发生；
C型，梗死后心绞痛，心肌梗死后2周心
内。
Braunwald不稳定性心绞痛分型
* 根据药物治疗强度分为：
A型，未治疗或最小量的抗心绞痛治疗
(一种抗心绞痛药物) ；
B型，常规口服抗心绞痛药物治疗，包括β
受体阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸脂类 ；
C型，最大强度的抗心绞痛治疗，包括静脉
硝酸甘油。
Braunwald不稳定性心绞痛危险度分层
心绞痛类型发作时ST 幅度 持续时间 肌钙蛋白
低危组 初发、恶化型 ≤1mm <20min 正常
无静息发作
中危组A. 1个月出现静 >1mm<20min 正常
息心绞痛,但48h 轻度上升
内无发作者
B. 梗死后心绞痛
高危组A. 48h内反复发>1mm> 20min升高
作静息心绞痛
B.梗死后心绞痛
特殊的中间状态
* 稳定性冠状动脉疾病，临床症状稳定，但病变 "活动的"，可能在以后的数月全数年发生破裂；
* 稳定心绞痛和不稳定性心绞痛之间，有一组临床经过稳定，但动态心电图发现明显心肌缺血的高危病人(无症状心肌缺血，SMI)；
* 不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死之间，有一些病人CK-MB轻度升高或者不升高，但TnT或者TnI升高，这些病人的病变可被称为微梗死 。
新的建议分型对诊断和治疗的指导意义
* 保证ST段抬高的病人能迅速实现再灌注
* 强调ST段不抬高的病人，应在住院观察和充分的抗栓和抗缺血的基础上，进一步危险分层:
不将非Q波心肌梗死和不稳定性心绞痛作为一个诊断，而是分为CK-MB大于正常上限的2倍和CK-MB不大于正常上限的2倍，进一步将CK-MB不大于正常上限2倍的病人分为TnT(TnI)升高和TnT(TnI)不升高 。
一般内科治疗
* 卧床休息1-3天
* 吸氧
* 持续心电监护
* 镇静、止痛
药物治疗
* 溶栓治疗: 血常规、血型、CB2
尿激酶：150万U+100ml 5% GS中，半小时内静脉滴入
链激酶或重组链激酶： 150万U+100ml
5% GS中，1小时内静脉滴入
重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)
总量50-100mg
药物治疗
* 抗血小板治疗：
阿司匹林：急性期150-300mg / d，3天后改为50-150mg/d
噻氯匹定或氯吡格雷：血象
药物治疗
* 抗凝治疗：中危和高危组病人
肝素：
普通肝素
低分子肝素：速避凝、克塞等
速避凝 0.4ml iH Q12h
克塞0.4ml iH Q12h
药物治疗
* 硝酸酯类:
硝酸甘油:1-2片 含服，无效可追加1
片；连续含服3-4片无效，可用止痛药
硝酸甘油(静滴)：5ug/min始，以后
每 5-10min增加5ug/min，至症状缓
解或收缩压降低10mmHg
硝酸异山梨酯：欣康
中高危组病人可静滴维持24-48h
药物治疗
* β阻滞剂
阿替洛尔：12.5-25mg, Bid
美托洛尔:25-50mg, Bid-Tid
比索洛尔: 5-10mg, Qd
* 个体化，根据症状、心率及血压调整剂量
* 症状严重者可静脉用药，一般常规口服
* 不伴有劳力性心绞痛的变异心绞痛不主张使用
药物治疗
* 钙拮抗剂：
硝苯地平：10-20mg，Tid-Qid
地尔硫卓：30-60mg，Tid-Qid
静滴 5-15ug/kg/min，持续
24-48h
维拉帕米：40-80mg，Tid
药物治疗
* 抗心律失常治疗
* 抗休克治疗
* 抗心衰治疗
谢谢!
对急性冠脉综合征分型的看法
中山大学附属肿瘤医院
急性冠脉综合征旧的分型及其局限性
* 急性冠脉综合征是包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一组病症。
* 病理生理基础有相似的地方，都是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成的结果。
急性冠脉综合征旧的分型及其局限性
* 一些ST段抬高的MI，由于及时干预，可能不出现病理性Q波，另一些病人仅出现R波的降低
* 是否出现Q波是回顾性的，在发病的早期或者初诊时往往无法确定病人是Q波心肌梗死还是非Q波心肌梗死
* 完全区分Q波和非Q波心肌梗死往往需要数小时至数日，对于指导急性再灌注治疗毫无意义。
急性冠脉综合征新的分型的建议
* ST段抬高的急性冠脉综合征即原来的急性心肌梗死
* ST段不抬高的急性冠脉综合征
包括原来的非Q波心肌梗死(CK-MB增高大于正常上限的2倍)和不稳定性心绞痛(CK-MB不增高或增高程度不大于正常上限的2倍)
急性冠脉综合征新的分型的建议
* 不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死班块破裂部位形成的血栓，是以血小板成分为主的"白色"血栓 ，血栓多为非闭塞性。治疗的目的是在数小时至数日内稳定已破裂的斑块病变 。
* 急性心肌梗死是以纤维蛋白和红细胞成分为主的"红色"血栓 ，血栓导致冠状动脉闭塞 。治疗的目的是在数小时内开通闭塞的冠状动脉，实现和维持心肌水平的血流再灌注。
Braunwald不稳定性心绞痛分型
* 根据临床症状严重程度依次分为 :
Ⅰ型，初发或者恶化性型劳力性心绞痛；
Ⅱ型，亚急性胸痛，近一个月至48小时内
发生的静息性心绞痛；
Ⅲ型，急性胸痛，近48小时内发生的静息
性心绞痛。
Braunwald不稳定性心绞痛分型
* 根据病因分为：
A型，即继发性心绞痛，有心外因素导致
心绞痛，如低血压、休克等；
B型，原发性心绞痛，没有心外因素参与
心绞痛的发生；
C型，梗死后心绞痛，心肌梗死后2周心
内。
Braunwald不稳定性心绞痛分型
* 根据药物治疗强度分为：
A型，未治疗或最小量的抗心绞痛治疗
(一种抗心绞痛药物) ；
B型，常规口服抗心绞痛药物治疗，包括β
受体阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸脂类 ；
C型，最大强度的抗心绞痛治疗，包括静脉
硝酸甘油。
Braunwald不稳定性心绞痛危险度分层
心绞痛类型发作时ST 幅度 持续时间 肌钙蛋白
低危组 初发、恶化型 ≤1mm <20min 正常
无静息发作
中危组A. 1个月出现静 >1mm<20min 正常
息心绞痛,但48h 轻度上升
内无发作者
B. 梗死后心绞痛
高危组A. 48h内反复发>1mm> 20min升高
作静息心绞痛
B.梗死后心绞痛
特殊的中间状态
* 稳定性冠状动脉疾病，临床症状稳定，但病变 "活动的"，可能在以后的数月全数年发生破裂；
* 稳定心绞痛和不稳定性心绞痛之间，有一组临床经过稳定，但动态心电图发现明显心肌缺血的高危病人(无症状心肌缺血，SMI)；
* 不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死之间，有一些病人CK-MB轻度升高或者不升高，但TnT或者TnI升高，这些病人的病变可被称为微梗死 。
新的建议分型对诊断和治疗的指导意义
* 保证ST段抬高的病人能迅速实现再灌注
* 强调ST段不抬高的病人，应在住院观察和充分的抗栓和抗缺血的基础上，进一步危险分层:
不将非Q波心肌梗死和不稳定性心绞痛作为一个诊断，而是分为CK-MB大于正常上限的2倍和CK-MB不大于正常上限的2倍，进一步将CK-MB不大于正常上限2倍的病人分为TnT(TnI)升高和TnT(TnI)不升高 。
一般内科治疗
* 卧床休息1-3天
* 吸氧
* 持续心电监护
* 镇静、止痛
药物治疗
* 溶栓治疗: 血常规、血型、CB2
尿激酶：150万U+100ml 5% GS中，半小时内静脉滴入
链激酶或重组链激酶： 150万U+100ml
5% GS中，1小时内静脉滴入
重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)
总量50-100mg
药物治疗
* 抗血小板治疗：
阿司匹林：急性期150-300mg / d，3天后改为50-150mg/d
噻氯匹定或氯吡格雷：血象
药物治疗
* 抗凝治疗：中危和高危组病人
肝素：
普通肝素
低分子肝素：速避凝、克塞等
速避凝 0.4ml iH Q12h
克塞0.4ml iH Q12h
药物治疗
* 硝酸酯类:
硝酸甘油:1-2片 含服，无效可追加1
片；连续含服3-4片无效，可用止痛药
硝酸甘油(静滴)：5ug/min始，以后
每 5-10min增加5ug/min，至症状缓
解或收缩压降低10mmHg
硝酸异山梨酯：欣康
中高危组病人可静滴维持24-48h
药物治疗
* β阻滞剂
阿替洛尔：12.5-25mg, Bid
美托洛尔:25-50mg, Bid-Tid
比索洛尔: 5-10mg, Qd
* 个体化，根据症状、心率及血压调整剂量
* 症状严重者可静脉用药，一般常规口服
* 不伴有劳力性心绞痛的变异心绞痛不主张使用
药物治疗
* 钙拮抗剂：
硝苯地平：10-20mg，Tid-Qid
地尔硫卓：30-60mg，Tid-Qid
静滴 5-15ug/kg/min，持续
24-48h
维拉帕米：40-80mg，Tid
药物治疗
* 抗心律失常治疗
* 抗休克治疗
* 抗心衰治疗
谢谢!
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