麻醉临床指南 .doc
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第十三章 颅脑外科麻醉
一、颅脑手术麻醉特点
1、颅脑手术麻醉应注意颅脑生理的维护，重视颅内压，脑血流、脑氧供需平衡和灌注压的相互关系和调节。注意药物，PaCO2，PaO2变化对脑生理的影响。
2、颅脑手术麻醉应掌握的问题
(1)麻醉前用药以不影响呼吸不增加颅内压为原则。
(2)麻醉诱导应平稳无呛咳，无颅内压增高。
(3)麻醉药物应选择以能降低颅内压和脑血流为准，术后无清醒延迟和呼吸抑制。可选用硫喷妥钠，丙泊酚，咪达唑仑，依托米酯；芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼；泮库溴铵，维库溴铵，罗库溴胺；异氟烷，七氟烷等。
(4)麻醉中应保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积。
(5)颅内高压病人麻醉手术中应用脱水药有助于减轻脑水肿，降低颅内压。
(6)坐位手术的病人应警惕空气栓塞和脑缺血、缺氧。
(7)限制液体入量：输液以平衡液或生理盐水，依有无高热，脱水，血浓缩，及病情掌握液体入量。一般不输糖，因糖代谢产生水，可加重脑水肿。输血视失血量而定。失血量在20%以下，血色素高于80g/L可输血浆代用品。
(8)皮质激素能抑制缺血时毛细血管通渗性的增加，有稳定溶酶体酶的作用。其能改善脑代谢，对脑水肿有一定防治作用。但大剂量应用可导致感染率增加，消化道溃疡出血等并发症。
(二) 麻醉前准备
1、病情评估：依病史及体检判断病情对麻醉选择与管理极重要。
(1)神志：意识障碍与脑损伤程度相关。脑皮质缺氧及脑干网状结构受损，可出现程度不同的意识障碍，如躁动不安，淡漠，迟弛，呆板，继而嗜睡昏迷。
用Glasgon昏迷计分判断昏迷程度，计分相加正常为15分。7分以下，持续时间6h以上，说明脑损害或严重损害，麻醉危险性大。深昏迷病人开颅手术死亡率高，只要保持呼吸道通畅，呼吸交换量正常则无需麻醉或仅需局部麻醉。浅昏迷病人应注意有无不自主活动，躁动，肌张力增高，入手术室后应予固定，以防坠床。
(2)瞳孔：瞳孔由小变大且固定不变或在未使用阿片类药的病人，缩小如针尖大，说明脑干受损。单侧瞳孔对光反应减弱或消失或瞳孔不等大时，提示有颞叶沟回疝。双瞳扩大，对光反应消失，提示为枕骨大孔疝。如两侧瞳孔不等大，提示小脑幕切迹疝。
(3)病人如伴有头痛，眩晕，呕吐，视神经乳头水肿；后期出现昏迷，呼吸循环紊乱，说明有颅内高压。
(4)纠正水电解质失衡：颅脑疾患摄入量少，如伴颅内高压行脱水，利尿治疗，易造成容量不足，低钾血症。低血钾症患者术前应补充氯化钾，并置导尿管观察尿量，尿比重。
(5)体温：中枢疾患，如伴高热，术前应控制体温，降低氧耗。
2、麻醉前用药
一般不用镇痛，镇静药，抗胆碱药，以防呼吸抑制，颅内压升高。
3、麻醉方法选择：
应依病情轻重，手术大小及病人神志情况决定。
(1)局部麻醉：适用于神志清楚，手术时间短，不影响呼吸中枢的手术，如硬膜外血肿，单纯脑室引流。
深昏迷危重病人疼痛反应减低，可放置口咽通气道，面罩给氧，局部浸润麻醉，必要时给与镇静监护(MAC)，但应注意呼吸抑制。
(2)全身麻醉：不适于局部麻醉的病人均可选用静吸复合全麻或全凭静脉麻醉。颅脑手术麻醉的选择以不影响颅内压、脑血流，或能降低颅内压、脑氧耗，对呼吸循环影响小，清醒快为原则。药物复合麻醉为主。
(三)麻醉中管理
1、呼吸管理：保持气道通畅，防治气管导管堵塞，扭曲，保持适当麻醉深度。术中避免呛咳、支气管痉挛，彻底清除气道分泌物，控制呼吸，潮气量为8~10 ml·kg-1，呼吸频率10~14次/分，保持PaCO2在30mmHg左右。
2、循环管理：保持循环功能稳定，避免血压过高或过低。对于较大的颅内肿瘤，脑膜瘤，动静脉畸形，为减少术中出血，可行控制性降压。
3、脱水：颅骨钻孔时快速滴注甘露醇1~2 mg·kg-1，可于10分钟起效，持续1-2小时。
(四)术毕管理
1、术终应保持一定麻醉深度，以免血压升高，颅内压升高。
2、拔管时应避免明显呛咳，憋气，故在有一定麻醉深度时清除气道分泌物，拔除气管插管，放置口咽通气道，面罩给氧。有条件应送入麻醉后恢复室，待各项生理指标正常后送回病房。
3、术终血压过高可用压宁定，硝酸甘油适当降压。
4、无麻醉后恢复室时，拔管后应观察10~20分钟，病人呼吸循环稳定，唤之睁眼，呼吸空气时，PaO2在90%以上方可送回病房；或带气管插管回病房。
(五)术中监测
1、血压监测：可用无创或有创监测。
2、心电图：持续监测心律、心率，心肌有无缺血，如中枢刺激发生意外，可及时发现处理。
3、中心静脉压：指导补充血容量。
4、体温：开颅后可能发生高热，应予监测。
5、尿量：判断循环状态及输液。
6、脉搏氧饱和度：判断氧合和肺换气功能。
第十四章 胸内手术的麻醉
一、对病人的评估与术前准备
1、病人评估：
开胸非心脏手术的麻醉，由于体位的改变，开胸后胸内压的变化，纵隔移位及单肺通气等对呼吸功能和循环功能病理生理的影响，对麻醉管理术中监测提出了更高的要求。术前对病人的评估重点应了解呼吸和循环代偿功能的状态。对围手术期心肺功能的危险作出判断。
(1)病史与体检：重点了解有无心肺疾病史及症状与体征。
肺部疾患主要表现为咳嗽，痰量增多，呼吸困难，肺内罗音和哮鸣音，胸痛，咯血等。
对气道分泌物较多者，应了解24小时排痰量及性质。注意支气管扩张或肺脓疡的严重程度。术前应给予抗生素治疗，雾化吸入，体位引流，待感染控制，排痰量明显减少后，方可安排手术麻醉。
呼吸困难者，除说明病情较重外，应明确肺疾患的性质、程度，属阻塞性肺损害亦或限制性和混合性肺损害，同时应注意有无心脏病引起的呼吸困难。
咯血：应注意咯血量。急性大量咯血可阻塞呼吸道导致窒息。术前应正确评价病人心血管功能状况及代偿能力，对伴有下列疾患者会降低麻醉的耐受性，应给予高度重视：①有高血压病且血压未得到有效控制；②糖尿病；③肥胖；④心脏病；⑤慢性心力衰竭。
原发性高血压病人如血压持续高于180/110mmHg时，心脑血管意外发生率明显增加，术前应给予系统内科治疗和准备。
糖尿病病人存在机体代谢紊乱和心血管及肾脏损害，以及易感染等危险因素。术前空腹血糖应控制在8mmol/L左右。酮体应为阴性，急诊病人亦应防止发生酮症酸中毒，以致发生不可逆昏迷。
(2)实验室及特殊检查
除常规及肝肾功能检查外，术前应做动脉血气分析，了解肺通气和换气功能。
心电图如有：P波>2.5mm；电轴右偏；右室肥大；完全性或不完全右束支传导阻滞，往往表明病人有右心超负荷。
开胸手术前麻醉医师应亲自阅读胸片(正侧位)或断层片及CT，以了解病人有无气道受压及偏移程度；估计气管插管难度及气道通畅度；有无肺不张、肺部感染、肺大泡、肺脓疡 ......
第十三章 颅脑外科麻醉
一、颅脑手术麻醉特点
1、颅脑手术麻醉应注意颅脑生理的维护，重视颅内压，脑血流、脑氧供需平衡和灌注压的相互关系和调节。注意药物，PaCO2，PaO2变化对脑生理的影响。
2、颅脑手术麻醉应掌握的问题
(1)麻醉前用药以不影响呼吸不增加颅内压为原则。
(2)麻醉诱导应平稳无呛咳，无颅内压增高。
(3)麻醉药物应选择以能降低颅内压和脑血流为准，术后无清醒延迟和呼吸抑制。可选用硫喷妥钠，丙泊酚，咪达唑仑，依托米酯；芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼；泮库溴铵，维库溴铵，罗库溴胺；异氟烷，七氟烷等。
(4)麻醉中应保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积。
(5)颅内高压病人麻醉手术中应用脱水药有助于减轻脑水肿，降低颅内压。
(6)坐位手术的病人应警惕空气栓塞和脑缺血、缺氧。
(7)限制液体入量：输液以平衡液或生理盐水，依有无高热，脱水，血浓缩，及病情掌握液体入量。一般不输糖，因糖代谢产生水，可加重脑水肿。输血视失血量而定。失血量在20%以下，血色素高于80g/L可输血浆代用品。
(8)皮质激素能抑制缺血时毛细血管通渗性的增加，有稳定溶酶体酶的作用。其能改善脑代谢，对脑水肿有一定防治作用。但大剂量应用可导致感染率增加，消化道溃疡出血等并发症。
(二) 麻醉前准备
1、病情评估：依病史及体检判断病情对麻醉选择与管理极重要。
(1)神志：意识障碍与脑损伤程度相关。脑皮质缺氧及脑干网状结构受损，可出现程度不同的意识障碍，如躁动不安，淡漠，迟弛，呆板，继而嗜睡昏迷。
用Glasgon昏迷计分判断昏迷程度，计分相加正常为15分。7分以下，持续时间6h以上，说明脑损害或严重损害，麻醉危险性大。深昏迷病人开颅手术死亡率高，只要保持呼吸道通畅，呼吸交换量正常则无需麻醉或仅需局部麻醉。浅昏迷病人应注意有无不自主活动，躁动，肌张力增高，入手术室后应予固定，以防坠床。
(2)瞳孔：瞳孔由小变大且固定不变或在未使用阿片类药的病人，缩小如针尖大，说明脑干受损。单侧瞳孔对光反应减弱或消失或瞳孔不等大时，提示有颞叶沟回疝。双瞳扩大，对光反应消失，提示为枕骨大孔疝。如两侧瞳孔不等大，提示小脑幕切迹疝。
(3)病人如伴有头痛，眩晕，呕吐，视神经乳头水肿；后期出现昏迷，呼吸循环紊乱，说明有颅内高压。
(4)纠正水电解质失衡：颅脑疾患摄入量少，如伴颅内高压行脱水，利尿治疗，易造成容量不足，低钾血症。低血钾症患者术前应补充氯化钾，并置导尿管观察尿量，尿比重。
(5)体温：中枢疾患，如伴高热，术前应控制体温，降低氧耗。
2、麻醉前用药
一般不用镇痛，镇静药，抗胆碱药，以防呼吸抑制，颅内压升高。
3、麻醉方法选择：
应依病情轻重，手术大小及病人神志情况决定。
(1)局部麻醉：适用于神志清楚，手术时间短，不影响呼吸中枢的手术，如硬膜外血肿，单纯脑室引流。
深昏迷危重病人疼痛反应减低，可放置口咽通气道，面罩给氧，局部浸润麻醉，必要时给与镇静监护(MAC)，但应注意呼吸抑制。
(2)全身麻醉：不适于局部麻醉的病人均可选用静吸复合全麻或全凭静脉麻醉。颅脑手术麻醉的选择以不影响颅内压、脑血流，或能降低颅内压、脑氧耗，对呼吸循环影响小，清醒快为原则。药物复合麻醉为主。
(三)麻醉中管理
1、呼吸管理：保持气道通畅，防治气管导管堵塞，扭曲，保持适当麻醉深度。术中避免呛咳、支气管痉挛，彻底清除气道分泌物，控制呼吸，潮气量为8~10 ml·kg-1，呼吸频率10~14次/分，保持PaCO2在30mmHg左右。
2、循环管理：保持循环功能稳定，避免血压过高或过低。对于较大的颅内肿瘤，脑膜瘤，动静脉畸形，为减少术中出血，可行控制性降压。
3、脱水：颅骨钻孔时快速滴注甘露醇1~2 mg·kg-1，可于10分钟起效，持续1-2小时。
(四)术毕管理
1、术终应保持一定麻醉深度，以免血压升高，颅内压升高。
2、拔管时应避免明显呛咳，憋气，故在有一定麻醉深度时清除气道分泌物，拔除气管插管，放置口咽通气道，面罩给氧。有条件应送入麻醉后恢复室，待各项生理指标正常后送回病房。
3、术终血压过高可用压宁定，硝酸甘油适当降压。
4、无麻醉后恢复室时，拔管后应观察10~20分钟，病人呼吸循环稳定，唤之睁眼，呼吸空气时，PaO2在90%以上方可送回病房；或带气管插管回病房。
(五)术中监测
1、血压监测：可用无创或有创监测。
2、心电图：持续监测心律、心率，心肌有无缺血，如中枢刺激发生意外，可及时发现处理。
3、中心静脉压：指导补充血容量。
4、体温：开颅后可能发生高热，应予监测。
5、尿量：判断循环状态及输液。
6、脉搏氧饱和度：判断氧合和肺换气功能。
第十四章 胸内手术的麻醉
一、对病人的评估与术前准备
1、病人评估：
开胸非心脏手术的麻醉，由于体位的改变，开胸后胸内压的变化，纵隔移位及单肺通气等对呼吸功能和循环功能病理生理的影响，对麻醉管理术中监测提出了更高的要求。术前对病人的评估重点应了解呼吸和循环代偿功能的状态。对围手术期心肺功能的危险作出判断。
(1)病史与体检：重点了解有无心肺疾病史及症状与体征。
肺部疾患主要表现为咳嗽，痰量增多，呼吸困难，肺内罗音和哮鸣音，胸痛，咯血等。
对气道分泌物较多者，应了解24小时排痰量及性质。注意支气管扩张或肺脓疡的严重程度。术前应给予抗生素治疗，雾化吸入，体位引流，待感染控制，排痰量明显减少后，方可安排手术麻醉。
呼吸困难者，除说明病情较重外，应明确肺疾患的性质、程度，属阻塞性肺损害亦或限制性和混合性肺损害，同时应注意有无心脏病引起的呼吸困难。
咯血：应注意咯血量。急性大量咯血可阻塞呼吸道导致窒息。术前应正确评价病人心血管功能状况及代偿能力，对伴有下列疾患者会降低麻醉的耐受性，应给予高度重视：①有高血压病且血压未得到有效控制；②糖尿病；③肥胖；④心脏病；⑤慢性心力衰竭。
原发性高血压病人如血压持续高于180/110mmHg时，心脑血管意外发生率明显增加，术前应给予系统内科治疗和准备。
糖尿病病人存在机体代谢紊乱和心血管及肾脏损害，以及易感染等危险因素。术前空腹血糖应控制在8mmol/L左右。酮体应为阴性，急诊病人亦应防止发生酮症酸中毒，以致发生不可逆昏迷。
(2)实验室及特殊检查
除常规及肝肾功能检查外，术前应做动脉血气分析，了解肺通气和换气功能。
心电图如有：P波>2.5mm；电轴右偏；右室肥大；完全性或不完全右束支传导阻滞，往往表明病人有右心超负荷。
开胸手术前麻醉医师应亲自阅读胸片(正侧位)或断层片及CT，以了解病人有无气道受压及偏移程度；估计气管插管难度及气道通畅度；有无肺不张、肺部感染、肺大泡、肺脓疡 ......
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