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编号:10492
下颈椎骨折脱位的处理 .doc
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    下颈椎骨折脱位的处理

    周 方

    北京大学第三医院骨科 100083

    脊髓损伤的描述

    残疾：丧失日常生活能力

    截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍

    四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍

    脊髓休克：损伤平面以下感觉 , 运动与反射 ( 深浅反射 ) 全失 , 肌张力低下损。伤平面以下 出现肛门反射 , 或阴茎海绵体反射 , 或腱反射 , 是休克恢复的最早表现

    不全瘫：损伤平面以下感觉 , 运动部分丧失

    完全瘫：损伤平面以下感觉 , 运动完全丧失

    发生率

    颈椎外伤占整个脊柱外伤的 50 %以上

    所有钝性创伤的 2 %～ 6 %

    10 年近 400 例-北医三院

    十大错误

    1. 误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗

    2. 错过早期激素治疗时机

    3. 鞍区感觉及括约肌功能未查

    4. 因做 MR 及 CT 而未能快速复位

    5.X - RAY 检查不充分，范围不够

    6. 脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖

    7. 漏诊其他部位的脊柱损伤

    8. 卧硬板床时间过长，翻身不及时

    9. 颅骨牵引用于颅骨骨折的病人

    10. 颅骨牵引用于牵张型损伤

    早期处理

    吸氧：面罩吸氧，浓度 40 % PaO2 100 ， PaCO2 < 45

    气管插管： PaO2 / PaCO2 < 0.75

    抗休克治疗，血压> 90/60mmHg

    * 治疗错误可导致肺水肿、 ARDS!

    药物治疗 : 继发性脊髓损伤 8 ～ 72h

    1. 甲强龙：首次剂量 30mg / kg ， 15 分钟

    < 3hrs,5.4mg / kg / hr × 24hrs,> 3hrs < 8hrs, 5.4mg / kg / hr × 48hrs,2.GM-1: < 72hrs, 100mg / d × 18 ～ 32d

    影像学检查

    32117 例创伤/ 740 例颈椎外伤/ 34 例漏诊/ 10 例不可逆性脊髓损害，最常见原因是 X 线 检查不充分及读片错误

    创伤病人颈椎拍片指征

    有神经损害症状及体征

    颈部疼痛

    其他部位严重外伤

    服用酒精、毒麻药品

    精神病人

    意识丧失

    影像学检查( MR)

    术前常规检查 , 可决定手术方式

    间盘或韧带损伤

    脊髓信号改变

    无骨折脱位型颈脊髓损伤

    颈胸段骨折脱位

    复位-目的

    降低手术复杂程度，稳定脊柱，防止神经损害加重，改善神经功能

    复位-时机

    脊髓完全损伤或无损伤-可以延迟复位

    不全损伤- 6 小时内复位

    最佳脊髓恢复时间-伤后 3 - 6 小时

    2 小时内复位可显著改善脊髓功能

    复位-床旁快速牵引复位

    重量 5kg + 2.5kg ×脱位节段 , 每次增加 2.5kg , 间隔半小时拍片至完全复位

    总重量一般为 20 ～ 25kg , 最多可达 65kg 或体重的 70%

    病人痛苦、恐惧

    复位时间长 , 重量大

    成功率低 23%(Rorabeck)-47%( 北医三院 )

    复位-全麻下牵引复位

    起始重量 5kg ，每次增加 2.5kg , ，间隔 5 分钟透视至完全复位

    重量 5 - 16kg

    需要麻醉、 C - arm 及神经电生理监测

    时间短、重量轻，无痛苦恐惧感

    成功率高 97 %(北医三院)

    复位后可立即施行手术

    脊柱外伤的治疗目的

    防止在检查和治疗过程中加重损伤

    迅速判断已知和潜在的脊柱损伤

    为脊髓恢复创造最佳条件

    维持脊柱力线

    减少脊柱活动度的丢失

    保持脊柱的稳定性

    创造良好的康复条件

    手术指征

    脊髓或神经根功能损害

    不稳定骨折

    不稳定评分

    前方结构损伤 2

    后方结构损伤 2

    椎体滑移≥ 3.5mm 2

    成角≥ 11 ° 2

    脊髓损伤 2

    神经根损伤 1

    椎间隙变窄 1

    * 大于 5 分 = 不稳定

    不稳定的判断

    椎体滑移≥ 3.5mm

    成角≥ 11 °

    椎体高度丢失≥ 25 %

    椎间盘损伤

    任何形式的脱位

    双侧关节突、椎板、椎弓骨折

    后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤

    分类-屈曲压缩型(泪滴样)骨折

    Ⅰ度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方(-)

    Ⅱ度：椎体前放高度丢失，上、下终板损伤

    Ⅲ度：椎体压缩骨折伴纵裂

    Ⅳ度：椎体压缩骨折并向后移位< 3mm

    Ⅴ度：椎体压缩骨折并向后移位> 3mm ，后方韧带结构损伤

    分类-垂直压缩(爆散)型骨折

    Ⅰ度：上或下终板骨折

    Ⅱ度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位

    Ⅲ度：爆散骨折，向椎管内移位

    分类-伸展压缩型骨折

    Ⅰ度：单侧椎弓骨折

    Ⅱ度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤

    Ⅲ度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位

    Ⅳ度：Ⅲ+椎体部分前脱位

    Ⅴ度：Ⅲ+椎体完全脱位

    分类-屈曲牵引型(脱位)骨折

    Ⅰ度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤

    Ⅱ度：单侧小关节脱位，椎体脱位< 50 %

    Ⅲ度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位≈ 50 %

    Ⅳ度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位

    分类-伸展牵引型骨折

    Ⅰ度：前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽

    Ⅱ度：后方韧带结构损伤，椎体向后脱位

    分类-侧方屈曲型骨折

    Ⅰ度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位

    Ⅱ度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节突分离

    手术入路的选择

    1 、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方结构损伤+单侧骨折(椎板 、椎弓、关节突)或单一韧带结构损伤(棘间韧带、棘突)

    2 、后路 ：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤(椎板、椎弓、关节突)

    3 、前后联合入路：前方结构损伤+后方双侧骨性结构损伤

    ASIA 脊髓损伤神经功能评定标准的关键肌

    平面关键肌平面关键肌

    C5 肱二头肌 , 肱肌 L2 髂腰肌

    C6 桡侧腕伸肌 L3 股四头肌

    C7 肱三头肌 L4 胫前肌

    C8 指深屈肌 L5 趾长伸肌

    T1 小指展肌 S1-S2 腓肠肌、比目鱼肌

    ASIA 脊髓损伤分级

    A. 骶段( S4 、 S5 )无任何运动及感觉功能保留

    B. 神经损伤平面以下，包括骶段( S4 、 S5 )存在感觉功能，但无任何运动功能

    C. 神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于 3 级；

    D. 神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于 3 级；

    E. 感觉和运动功能正常。

    预后

    不全四肢瘫： 47% 恢复行走功能

    不全截瘫： 76% 恢复行走功能

    下肢运动评分> 30- 恢复行走功能

    下肢运动评分< 30- 行走费力，有时需轮椅

    下肢运动评分< 20- 无行走功能

    脊髓受压程度、受伤速度与恢复

    1 、完全性损伤脊髓功能基本无恢复

    2 、脊髓压迫> 50 %者预后差

    3 、伤后一周内有部分运动功能恢复者预后好，可恢复到 3 / 4

    4 、儿童不完全脊髓损伤恢复较好

    预后-不完全脊髓损伤

    1 、脊髓中央型损伤：最常见-上肢无力下肢痉挛，预后差，半数病人恢复括约肌功能 ，大部分明显恢复下肢功能，手的使用功能很少恢复，多发在老年人。

    2 、半切损伤-预后最好， 90 %恢复括约肌功能及行走功能，单侧绞锁多见。

    3 、前髓损伤-脊髓丘脑束及皮质脊髓束损伤，损伤平面以下感觉运动完全消失， 本体感 觉存在；伤后 24 小时内如有神经功能(至少是感觉)部分恢复者预后较好，否则预后差。

    4 、后髓损伤，深感觉消失，运动及浅感觉存在，残留行走困难，拍击步态。