高血压诊治流程 .doc
http://www.100md.com
参见附件(364kb)。
高血压
诊治流程
一 详细询问病史
性别、年龄、既往史、家族史
二 实验室检查/体检
三 评估
I 高血压分级及危险因素
II 判断高血压原因(原发还是继发)
III 靶器官损害及相关临床状况
IV 根据I、II、进行危险分层，1、决定是否给予药物治疗
2、评估10年心血管事件发生率
四 治疗
I 非药物治疗
1、减重；
2、合理饮食
1】减少钠盐摄入
2】减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白摄入
3】补充钾钙
4】增加蔬菜、水果
5】限量饮酒
3、增加体力活动
II 药物治疗
1、对患者进行评估，解决是否需要药物治疗
1】血压分层及危险因素
2】靶器官损害及相关临床状况
3】患者基础疾病病史：心绞痛、心肌梗死病史，心衰有无、有无心律失常(快速、室型、室上性、传导阻滞)，哮喘、COPD、周围血管疾病、肾动脉狭窄、妊娠、血钾、痛风等
2、是否需要联合治疗
1】高于目标血压20/10mmHg；
2】高血压合并糖尿病一般需联合
3】目前强调联合治疗
3、选择何种药物
1】根据患者评估来选择；
2】总的说首先考虑禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格
3】考虑一般原则
A、推荐长效制剂(要求24小时内血压平稳)，强调长期规律用药，达到有效、平稳、长期降压，B、应用较少剂量达到效果而副反应最少
C、考虑特殊人群
4、监测血压，评估效果。
评估
一 高血压分级及危险因素
二 判断高血压原因(原发还是继发)
三 靶器官损害及相关临床状况
危险因素
危险因素收缩压/舒张压水平男性>55女性>65吸烟糖尿病血脂异常 TC》5.7mmol/L或LDL》3.6mmol/L或HDL《1.0mmol/L早发心血管家族史 一级亲属发病《50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖：腹围男性》85 cm；女性》80cm
肥胖：BMI》28高敏CRP 》3mg/L
CRP 》10mg/L
一 超重(肥胖)、腹型肥胖
I 超重 (BMI)
1、BMI》24定义为超重；BMI》28定义为肥胖。
2、BMI》24患者其高血压风险性是正常体重的3-4倍；
糖尿病风险性是正常体重2-3倍
II 腹型肥胖
1、腹围：男性》85 cm；女性》80cm
2、男性》85 cm；女性》80cm患者其
高血压风险性是正常体重的3.5倍；
糖尿病风险性是正常体重2.5倍
二 伴高血脂
1、高血压伴总胆固醇>3.5mmol/L时，可给予他汀类治疗
靶器官损害
左心室肥厚 1、心电图
2、超声心动图：LVMI动脉壁增厚 1、颈动脉超声IMT》0.9mm
2、动脉粥样硬化斑块超声表现血清肌酐轻度升高 1、男性：115-133mol/L
2、女性：104-127 mol/L微量蛋白尿尿白蛋白 30-300mg/24小时白蛋白/肌酐比 1、男性》22mg/g(2.5mg/mmol/L)
2、女性》31mg/g(3.5mg/mmol/L)
一 肾脏
1、高血压肾脏损害主要通过血清肌酐浓度增高、肌酐清除率降低和尿蛋白排泄增加诊断。
2、高尿酸血症：高尿酸和肾硬化症有关。
3、血清肌酐浓度增高提示肾小球滤过减少
4、尿蛋白增加，提示肾小球滤过屏障紊乱。
5、微量蛋白尿提示糖尿病进展为糖尿病肾病
6、蛋白尿提示肾实质损害
7、非糖尿病患者出现微量蛋白尿则对心血管事件有预测作用
8、建议所有高血压患者测定血清肌酐、血尿酸、尿蛋白
并存临床情况
脑血管病 1、缺血性卒中
2、脑出血
3、TIA心脏疾病 1、心肌梗死
2、心绞痛
3、冠脉重建
4、充血性心衰肾脏病变 1、血清肌酐 男性>133mol/L
女性>124 mol/L
2、尿蛋白 >300mg/L外周血管病变视网膜病变 出血、渗出或视盘水肿
高血压原因
一 原发
二 继发
I、 5%-10%为继发性高血压
II 提示：年轻人发病、严重顽固高血压、控制良好突然恶化
合并周围血管病变
III 常见原因
1、 肾实质高血压，最常见
1】尿常规、尿蛋白、尿沉渣
2】肾脏B超
2、肾血管性高血压：第二常见
1】动脉粥样硬化、大动脉炎等
2】高肾素、低钾、进行性肾功能减退
3】肾血管造影等检查
3、原发性醛固酮增多
1】测定血钾水平筛查
2】血浆醛固酮/肾素活性>50提示
3】CT/MRI检查明确腺瘤还是增生
4、嗜铬细胞瘤
5、Cushing综合征
6、药物诱发
危险分层
根据危险因素、靶器官损害和合并临床情况将高血压分层。
目的是评估10年发生心血管事件发生率
一 低危
无其他危险因素+1级高血压
二 中危
1-2个危险因素+1级、2级高血压
三 高危
1、无其他危险因素+3级高血压
2、》3个危险因素或靶器官损害或糖尿病+1级高血压
3、》3个危险因素或靶器官损害或糖尿病+2级高血压
四 极高危
1、并存临床情况+任何一级高血压
2、3级高血压+》1个危险因素
五 简化
1、极高危：1、只要合并临床情况
2、3级高血压+》1个危险因素
2、高危： 1、3级高血压+无其他危险因素
2、1级、2级高血压+》3危险因素或靶器官损害或糖尿病
3、中危： 1、1级、2级高血压+1-2个危险因素
治疗
非药物治疗
I 减重
1、减少总热量的摄入，强调少脂肪和限制碳水化合物摄入
2、体育锻炼
3、目标：BMI《24
II 合理膳食
1、减少钠盐，《6g/日 ......
高血压
诊治流程
一 详细询问病史
性别、年龄、既往史、家族史
二 实验室检查/体检
三 评估
I 高血压分级及危险因素
II 判断高血压原因(原发还是继发)
III 靶器官损害及相关临床状况
IV 根据I、II、进行危险分层，1、决定是否给予药物治疗
2、评估10年心血管事件发生率
四 治疗
I 非药物治疗
1、减重；
2、合理饮食
1】减少钠盐摄入
2】减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白摄入
3】补充钾钙
4】增加蔬菜、水果
5】限量饮酒
3、增加体力活动
II 药物治疗
1、对患者进行评估，解决是否需要药物治疗
1】血压分层及危险因素
2】靶器官损害及相关临床状况
3】患者基础疾病病史：心绞痛、心肌梗死病史，心衰有无、有无心律失常(快速、室型、室上性、传导阻滞)，哮喘、COPD、周围血管疾病、肾动脉狭窄、妊娠、血钾、痛风等
2、是否需要联合治疗
1】高于目标血压20/10mmHg；
2】高血压合并糖尿病一般需联合
3】目前强调联合治疗
3、选择何种药物
1】根据患者评估来选择；
2】总的说首先考虑禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格
3】考虑一般原则
A、推荐长效制剂(要求24小时内血压平稳)，强调长期规律用药，达到有效、平稳、长期降压，B、应用较少剂量达到效果而副反应最少
C、考虑特殊人群
4、监测血压，评估效果。
评估
一 高血压分级及危险因素
二 判断高血压原因(原发还是继发)
三 靶器官损害及相关临床状况
危险因素
危险因素收缩压/舒张压水平男性>55女性>65吸烟糖尿病血脂异常 TC》5.7mmol/L或LDL》3.6mmol/L或HDL《1.0mmol/L早发心血管家族史 一级亲属发病《50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖：腹围男性》85 cm；女性》80cm
肥胖：BMI》28高敏CRP 》3mg/L
CRP 》10mg/L
一 超重(肥胖)、腹型肥胖
I 超重 (BMI)
1、BMI》24定义为超重；BMI》28定义为肥胖。
2、BMI》24患者其高血压风险性是正常体重的3-4倍；
糖尿病风险性是正常体重2-3倍
II 腹型肥胖
1、腹围：男性》85 cm；女性》80cm
2、男性》85 cm；女性》80cm患者其
高血压风险性是正常体重的3.5倍；
糖尿病风险性是正常体重2.5倍
二 伴高血脂
1、高血压伴总胆固醇>3.5mmol/L时，可给予他汀类治疗
靶器官损害
左心室肥厚 1、心电图
2、超声心动图：LVMI动脉壁增厚 1、颈动脉超声IMT》0.9mm
2、动脉粥样硬化斑块超声表现血清肌酐轻度升高 1、男性：115-133mol/L
2、女性：104-127 mol/L微量蛋白尿尿白蛋白 30-300mg/24小时白蛋白/肌酐比 1、男性》22mg/g(2.5mg/mmol/L)
2、女性》31mg/g(3.5mg/mmol/L)
一 肾脏
1、高血压肾脏损害主要通过血清肌酐浓度增高、肌酐清除率降低和尿蛋白排泄增加诊断。
2、高尿酸血症：高尿酸和肾硬化症有关。
3、血清肌酐浓度增高提示肾小球滤过减少
4、尿蛋白增加，提示肾小球滤过屏障紊乱。
5、微量蛋白尿提示糖尿病进展为糖尿病肾病
6、蛋白尿提示肾实质损害
7、非糖尿病患者出现微量蛋白尿则对心血管事件有预测作用
8、建议所有高血压患者测定血清肌酐、血尿酸、尿蛋白
并存临床情况
脑血管病 1、缺血性卒中
2、脑出血
3、TIA心脏疾病 1、心肌梗死
2、心绞痛
3、冠脉重建
4、充血性心衰肾脏病变 1、血清肌酐 男性>133mol/L
女性>124 mol/L
2、尿蛋白 >300mg/L外周血管病变视网膜病变 出血、渗出或视盘水肿
高血压原因
一 原发
二 继发
I、 5%-10%为继发性高血压
II 提示：年轻人发病、严重顽固高血压、控制良好突然恶化
合并周围血管病变
III 常见原因
1、 肾实质高血压，最常见
1】尿常规、尿蛋白、尿沉渣
2】肾脏B超
2、肾血管性高血压：第二常见
1】动脉粥样硬化、大动脉炎等
2】高肾素、低钾、进行性肾功能减退
3】肾血管造影等检查
3、原发性醛固酮增多
1】测定血钾水平筛查
2】血浆醛固酮/肾素活性>50提示
3】CT/MRI检查明确腺瘤还是增生
4、嗜铬细胞瘤
5、Cushing综合征
6、药物诱发
危险分层
根据危险因素、靶器官损害和合并临床情况将高血压分层。
目的是评估10年发生心血管事件发生率
一 低危
无其他危险因素+1级高血压
二 中危
1-2个危险因素+1级、2级高血压
三 高危
1、无其他危险因素+3级高血压
2、》3个危险因素或靶器官损害或糖尿病+1级高血压
3、》3个危险因素或靶器官损害或糖尿病+2级高血压
四 极高危
1、并存临床情况+任何一级高血压
2、3级高血压+》1个危险因素
五 简化
1、极高危：1、只要合并临床情况
2、3级高血压+》1个危险因素
2、高危： 1、3级高血压+无其他危险因素
2、1级、2级高血压+》3危险因素或靶器官损害或糖尿病
3、中危： 1、1级、2级高血压+1-2个危险因素
治疗
非药物治疗
I 减重
1、减少总热量的摄入，强调少脂肪和限制碳水化合物摄入
2、体育锻炼
3、目标：BMI《24
II 合理膳食
1、减少钠盐，《6g/日 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(364kb)。