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编号:25606
高血压诊治流程 .doc
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    高血压

    诊治流程

    一详细询问病史

    性别、年龄、既往史、家族史

    二实验室检查/体检

    三评估

    I 高血压分级及危险因素

    II判断高血压原因(原发还是继发)

    III靶器官损害及相关临床状况

    IV根据I、II、进行危险分层，1、决定是否给予药物治疗

    2、评估10年心血管事件发生率

    四治疗

    I非药物治疗

    1、减重；

    2、合理饮食

    1】减少钠盐摄入

    2】减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白摄入

    3】补充钾钙

    4】增加蔬菜、水果

    5】限量饮酒

    3、增加体力活动

    II药物治疗

    1、对患者进行评估，解决是否需要药物治疗

    1】血压分层及危险因素

    2】靶器官损害及相关临床状况

    3】患者基础疾病病史：心绞痛、心肌梗死病史，心衰有无、有无心律失常(快速、室型、室上性、传导阻滞)，哮喘、COPD、周围血管疾病、肾动脉狭窄、妊娠、血钾、痛风等

    2、是否需要联合治疗

    1】高于目标血压20/10mmHg；

    2】高血压合并糖尿病一般需联合

    3】目前强调联合治疗

    3、选择何种药物

    1】根据患者评估来选择；

    2】总的说首先考虑禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格

    3】考虑一般原则

    A、推荐长效制剂(要求24小时内血压平稳)，强调长期规律用药，达到有效、平稳、长期降压，B、应用较少剂量达到效果而副反应最少

    C、考虑特殊人群

    4、监测血压，评估效果。

    评估

    一高血压分级及危险因素

    二判断高血压原因(原发还是继发)

    三靶器官损害及相关临床状况

    危险因素

    危险因素收缩压/舒张压水平男性>55女性>65吸烟糖尿病血脂异常 TC》5.7mmol/L或LDL》3.6mmol/L或HDL《1.0mmol/L早发心血管家族史 一级亲属发病《50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖：腹围男性》85 cm；女性》80cm

    肥胖：BMI》28高敏CRP》3mg/L

    CRP》10mg/L

    一超重(肥胖)、腹型肥胖

    I超重 (BMI)

    1、BMI》24定义为超重；BMI》28定义为肥胖。

    2、BMI》24患者其高血压风险性是正常体重的3-4倍；

    糖尿病风险性是正常体重2-3倍

    II腹型肥胖

    1、腹围：男性》85 cm；女性》80cm

    2、男性》85 cm；女性》80cm患者其

    高血压风险性是正常体重的3.5倍；

    糖尿病风险性是正常体重2.5倍

    二伴高血脂

    1、高血压伴总胆固醇>3.5mmol/L时，可给予他汀类治疗

    靶器官损害

    左心室肥厚1、心电图

    2、超声心动图：LVMI动脉壁增厚1、颈动脉超声IMT》0.9mm

    2、动脉粥样硬化斑块超声表现血清肌酐轻度升高1、男性：115-133mol/L

    2、女性：104-127 mol/L微量蛋白尿尿白蛋白30-300mg/24小时白蛋白/肌酐比1、男性》22mg/g(2.5mg/mmol/L)

    2、女性》31mg/g(3.5mg/mmol/L)

    一肾脏

    1、高血压肾脏损害主要通过血清肌酐浓度增高、肌酐清除率降低和尿蛋白排泄增加诊断。

    2、高尿酸血症：高尿酸和肾硬化症有关。

    3、血清肌酐浓度增高提示肾小球滤过减少

    4、尿蛋白增加，提示肾小球滤过屏障紊乱。

    5、微量蛋白尿提示糖尿病进展为糖尿病肾病

    6、蛋白尿提示肾实质损害

    7、非糖尿病患者出现微量蛋白尿则对心血管事件有预测作用

    8、建议所有高血压患者测定血清肌酐、血尿酸、尿蛋白

    并存临床情况

    脑血管病 1、缺血性卒中

    2、脑出血

    3、TIA心脏疾病 1、心肌梗死

    2、心绞痛

    3、冠脉重建

    4、充血性心衰肾脏病变 1、血清肌酐男性>133mol/L

    女性>124 mol/L

    2、尿蛋白>300mg/L外周血管病变视网膜病变 出血、渗出或视盘水肿

    高血压原因

    一原发

    二继发

    I、 5%-10%为继发性高血压

    II提示：年轻人发病、严重顽固高血压、控制良好突然恶化

    合并周围血管病变

    III常见原因

    1、 肾实质高血压，最常见

    1】尿常规、尿蛋白、尿沉渣

    2】肾脏B超

    2、肾血管性高血压：第二常见

    1】动脉粥样硬化、大动脉炎等

    2】高肾素、低钾、进行性肾功能减退

    3】肾血管造影等检查

    3、原发性醛固酮增多

    1】测定血钾水平筛查

    2】血浆醛固酮/肾素活性>50提示

    3】CT/MRI检查明确腺瘤还是增生

    4、嗜铬细胞瘤

    5、Cushing综合征

    6、药物诱发

    危险分层

    根据危险因素、靶器官损害和合并临床情况将高血压分层。

    目的是评估10年发生心血管事件发生率

    一低危

    无其他危险因素+1级高血压

    二中危

    1-2个危险因素+1级、2级高血压

    三高危

    1、无其他危险因素+3级高血压

    2、》3个危险因素或靶器官损害或糖尿病+1级高血压

    3、》3个危险因素或靶器官损害或糖尿病+2级高血压

    四极高危

    1、并存临床情况+任何一级高血压

    2、3级高血压+》1个危险因素

    五简化

    1、极高危：1、只要合并临床情况

    2、3级高血压+》1个危险因素

    2、高危：1、3级高血压+无其他危险因素

    2、1级、2级高血压+》3危险因素或靶器官损害或糖尿病

    3、中危：1、1级、2级高血压+1-2个危险因素

    治疗

    非药物治疗

    I 减重

    1、减少总热量的摄入，强调少脂肪和限制碳水化合物摄入

    2、体育锻炼

    3、目标：BMI《24

    II合理膳食

    1、减少钠盐，《6g/日

    2、减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白

    1】蛋白质量：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊；

    植物蛋白：其中豆类最好

    2】减少脂肪高的猪肉，增加蛋白量高的鱼虾禽类

    3、补充钾钙

    1】增加含钾钙高的食物：如绿叶、鲜奶、豆类

    4、多吃蔬菜、水果

    5、限量饮酒

    6、增加体力活动

    1】运动强度指标：心率180-50。

    2】运动额度：3-5次/周，20-60min/次

    总结

    药物治疗

    一 原则

    I 应用较少剂量达到效果而副反应最少：

    1、逐步增加剂量

    II降低靶器官的损害，则要求24小时内血压平稳

    1、采用长效，qd药物，标志：降压谷峰比>50%

    III 为使增加治疗效果而不增加不良反应

    1、单药小剂量效果不佳时可联合应用2中以上药物

    IV1、中危、高危患者强调药物治疗

    2、低危强调生活方式改变和随访

    3、但如血压》140/90mmHg，合并靶器官损害或临床情况或糖尿病则药物治疗

    二 降压策略

    I 大多数慢性高血压患者要在数周内将高血压降至目标范围内

    II推荐长效制剂，强调长期规律用药，达到有效、平稳、长期降压

    III根据基线血压、有无靶器官损害及危险因素来选择单药还是联合

    IV单药治疗(现应用较少)

    1、低危患者或综合评价心血管危险性较低的中危患者

    2、起始低剂量单药，如控制不达标则

    1】增加至足量，如不达标则联合

    2】或换用另一种低剂量药物，如不达标，则增加后一种剂量至足量，如仍不达标则联合用药

    V联合治疗

    1、血压水平超过目标血压20/10mmHg，则考虑起始2种药物联合使用

    2、起始两种低剂量药物，如不达标，则

    1】增加药物剂量至足量，如不达标则加第三种药物再调

    2】或加第三种药物，如仍不达标则调整三种药物至有效剂量

    三 药物选择要点：择首先是禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格

    I 对象是否有高血压危险因素

    II 对象是否有靶器官损害、心脑血管疾病、肾脏损害、糖尿病

    III是否有受降压药物影响的其他疾病

    IV与治疗其他并存疾病药物间有无相互作用

    V选用药物是否有降低心血管病发病率和死亡率的证据和力度

    VI当地价格和承受能力

    VII患者自身意愿

    注意：1、利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB均可用来作为首选或维持治疗

    2、首选某种药物治疗观点已落伍，现一般需要联合治疗

    3、大规模随机临床试验显示ACEI+钙拮抗剂效果要优于β-阻滞剂+利尿剂

    四 一些药物在某方面的可能优势

    I 预防卒中：

    ARB优于β-阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂

    II预防心衰：

    利尿剂优于其他

    III延缓糖尿病肾病或非DM肾病：

    ACEI或ARB优于其他

    IV改善左心室肥厚：

    ARB优于β-阻滞剂，V 改善动脉粥样硬化斑块

    钙拮抗剂优于β-阻滞剂或利尿剂

    五 联合治疗

    I 常用联合方案：

    1、A+C或 D； 2、B+C或D

    3、C+A或B或D或E； 4、D+A或 B或 C或 E

    5、E+C或D

    注意：1、A(ARB)、B(β-阻滞剂)、C(钙拮抗剂)、D(利尿剂)、E(ACEI)

    2、C、D可和所有其他相配

    六 特殊人群

    I 老年人

    1、降压要逐步

    2、多有危险因素、靶器官损害，则多联合用药

    3、收缩压降至《150mmHg即可，如能耐受，则进一步降；

    舒张压低于70mmHg可能不利

    II冠心病

    1、 稳定心绞痛多首选β-阻滞剂或ACEI或长效钙拮抗剂(是安全的)

    2、 急性冠脉综合症多β-阻滞剂和ACEI、醛固酮拮抗剂

    3、 心梗后患者多用ACEI或β-阻滞剂

    总的：ACEI或β-阻滞剂适用于任何类型冠心病

    III心衰(见专门指南)

    1、ACEI可逆转左心室肥厚和组织肥厚加重，舒张功能减退时用ACEI；一旦出现舒张功能不全，可考虑加用β-阻滞剂。

    左室肥厚认为是高血压患者发生心衰、心脏、脑血管意外预测因素。因此对于高血压患者注意对心室肥厚的防治。

    2、当患者出现收缩功能障碍时，可逐渐出现左心衰的表现，甚至全心衰。此时加用利尿剂可缓解症状。

    3、ACEI和β-阻滞剂已被证实可降低慢性心衰的的死亡率和心血管事件发生率。如无禁忌，均应积极应用。如不能耐受ACEI，则ARB。

    4、轻者(左心室舒张功能减退或功能不全)，则可ACEI和β-阻滞剂

    5、重者(舒张/收缩功能均损害，可有左心衰表现)，则ACEI、β-阻滞剂、ARB联用利尿剂。

    6、钙拮抗剂对心衰无益，但如必须适用其降压，则要长效。

    注意：ACEI、β-阻滞剂可用在轻重心衰、各型冠心病

    IV左心室肥厚(LVH)

    1、高血压合并LVH是心血管发病率和死亡率的重要危险因素。

    2、预防逆转LVH可减少心血管发病率和死亡率，减少室性心律失常发生，改善心肌舒张功能和冠脉储备，增加心肌灌注

    3、预防逆转LVH最高的办法是降血压。

    4、ACEI、ARB效果最好；此外β-阻滞剂也可；

    V合并糖尿病

    1、DM合并高血压患者其心血管病变发生率是非DM高血压患者的2倍。

    2、降压对微血管的益处大于大血管

    3、血压控制

    1】A、确诊DM而无高血压则最少应3月复查血压一次；如》130/80mmHg则当日复查是否高。

    B、确诊DM合并高血压，则最少1周复查血压一次，2】A、130-139/80-89mmHg，则可给予3给月的非药物治疗，如不达标则药物治疗；

    B、》140/90mmHg，则立即给予治疗；

    C、无论血压水平如何，出现微量蛋白尿也立即治疗

    3】血压控制在《130/8-mmHg；如蛋白尿1g/24h，则《125/75mmHg。

    4】在患者耐受的基础上尽可能降低。

    4、在诊断高血压的同时，应进行血管评估：

    1】微血管：眼底、微量蛋白尿、下肢神经病变

    2】大血管：颈动脉、颅内动脉等

    5、治疗

    1】多需联合治疗

    2】首选ACEI或ARB(减少肾脏血管损害)；

    3】钙拮抗剂、β-阻滞剂、噻嗪类利尿剂作为二级用药或联合用药，剂量要小，避免对血糖、血脂的影响。......（后略) ......