核心制度.ppt
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医疗质量管理核心制度
某医院
卫生部医院管理年活动
* 2005年4月8日卫生部、国家中医药管理局通知开展?°医院管理年?± 活动
* 主题：以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心
* 实施方案
* 6大目标、33条要求
六大目标(1)
* 目标一：提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。(9条)
* 目标二：改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。(5条)
* 目标三：提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。(5条)
六大目标(2)
* 目标四：加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。(4条)
* 目标五：严格医药费用管理，杜绝不合理收费。(4条)
* 目标六：大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。(6条)
目标一的九项重点要求(1)
* 依法规范执业：严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
* 制度职责：健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
目标一的九项重点要求(2)
* 基础质量：严格基础医疗和护理质量管理，强化?°三基三严?±训练。
* 合理检查、合理用药、因病施治
* 急诊：加强急诊科(室)能力建设
* 检验质量：加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。
* 血液：加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。
* 消毒隔离：规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。
* 组织领导：医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。
督导检查
* 每年督导 今年重点督导 下发了《医院管理年活动检查表 》
* 时间：卫生部8月份省卫生厅10月份
* 7个专业组：管理、临床、护理、药事、临检、感染、财务物价
* 督导传统形式：听取卫生行政部门和医院汇报、查阅资料、实地检查、夜查急诊
* 督导创新形式：院长答辩、召开患者座谈、旁听死亡(疑难)病例讨论、参加病房早交班、听科主任查房、选择出院患者追踪其门诊、入院直至出院全过程的诊疗和费用情况
山东省综合医院评价标准及实施细则(试行)
鲁卫医发〔2007〕8号
* 2007年7月10日山东省卫生厅出台
* 评价标准共1000分
* 包括五部分：执业与管理200分
质量与安全600分
知情与服务100分
效率与效益100分
持续改进
质量与安全
*明确指出：质量与安全是医院管理的核心与永恒主题
* (二)实施全面质量管理与持续改进
*2.落实医疗质量和医疗安全核心制度 ：⑴首诊负责制度⑵三级医师查房制度⑶疑难病例讨论制度、⑷会诊制度、⑸危重患者抢救制度、⑹手术分级制度、⑺术前讨论制度、⑻死亡病例讨论制度、⑼分级护理制度、⑽查对制度、⑾病历书写基本规范与管理制度、⑿交接班制度、⒀技术准入制度、⒁临床用血审核制度等。
济宁市荣复军人医院管理服务年活动方案 济荣发[2007]12号
* 工作目标和重点要求：(一)提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。(8条)
2.完善并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
十二大医疗核心制度
* 两诊：首诊医师负责制度、会诊制度
* 两查：查房制度、查对制度
* 三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度
* 护理一(医)律(历)抢技术：分级护理制度、医护值班交接班制度、病历书写制度、抢救制度、新技术准入制度
首诊负责制
1.首诊负责制是指凡到医院就诊的患者，首诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。
2.首诊医师应对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。
3.首诊医师下班前应与接班医师做好交班，共同检诊患者，并做好记录后方能下班。
4.首诊医师对急、危、重患者，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。
5.凡决定收入院或转院治疗的急、危、重患者，首诊医师根据病情以及转院相关规定，应指定医护人员护送入病房或转送他院，以免发生危险。
6.各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。
三级医师查房制度
为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
1. 查房频次及时限
2. 查房基本规范
3. 查房内容要求
1. 查房频次及时限
(1) 主任、副主任医师查房每周至少1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院1周内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。
(2) 主治医师查房对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每日查房1次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房。
(3) 住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。
2. 查房基本规范
(1) 查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。
(2) 下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
(3) 查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。
(4) 查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。
(5) 医师为异性患者诊治时应有第三者在场。
(6) 带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。
3. 查房内容要求
(1) 科主任、主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。
(2) 主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。
(3) 住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。
疑难、危重病例讨论制度
1.疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
2.凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
3.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任及医务科。由科主任主持讨论，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务科、分管副院长参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。
4.讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治住院医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
5.讨论记录由主治医师审签，一式两份，一份附病历，一份存档备查。
6.各科主任要精心过问讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难、危重患者的治疗情况进行追踪。
会诊制度
1. 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单。应邀医师一般要在48小时内完成，邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。
各科室建立会诊申请单签收制度，会诊申请单由各病区护士站负责签收。护士接到会诊申请单后，应尽快通知会诊医师。紧急会诊可先通过电话申请会诊，然后补签会诊申请单。
3. 急诊会诊：被邀请人员必须随叫随到。
4. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5. 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
6. 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，并向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意，当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。签署会诊知情同意书，填写会诊申请单报医务科批准，联系被邀请医院，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病例，陪同患者到院外会诊。
死亡病例讨论制度
1.为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。
2.死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。
3.讨论由科主任主持，必要时由医疗行政部门组织，科室全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加。
4.讨论中由经治医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。
5.死亡讨论记录：讨论由经治医师负责记录和登记，主治医师审签。各科建立专用死亡讨论记录本并指定专人保管，未经科主任、医务科或主管院长同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。
查对制度
㈠、临床科室查对制度
1.开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单等医疗文件，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。
2.执行医嘱时应进行"三查八对"：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、面貌。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
1.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
2.抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
3.采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。
㈡、药房查对制度
1.药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。
2.药学人员调剂处方时应做到"四查十对"：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、剂型；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。......（后略) ......
医疗质量管理核心制度
某医院
卫生部医院管理年活动
* 2005年4月8日卫生部、国家中医药管理局通知开展?°医院管理年?± 活动
* 主题：以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心
* 实施方案
* 6大目标、33条要求
六大目标(1)
* 目标一：提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。(9条)
* 目标二：改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。(5条)
* 目标三：提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。(5条)
六大目标(2)
* 目标四：加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。(4条)
* 目标五：严格医药费用管理，杜绝不合理收费。(4条)
* 目标六：大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。(6条)
目标一的九项重点要求(1)
* 依法规范执业：严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
* 制度职责：健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
目标一的九项重点要求(2)
* 基础质量：严格基础医疗和护理质量管理，强化?°三基三严?±训练。
* 合理检查、合理用药、因病施治
* 急诊：加强急诊科(室)能力建设
* 检验质量：加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。
* 血液：加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。
* 消毒隔离：规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。
* 组织领导：医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。
督导检查
* 每年督导 今年重点督导 下发了《医院管理年活动检查表 》
* 时间：卫生部8月份省卫生厅10月份
* 7个专业组：管理、临床、护理、药事、临检、感染、财务物价
* 督导传统形式：听取卫生行政部门和医院汇报、查阅资料、实地检查、夜查急诊
* 督导创新形式：院长答辩、召开患者座谈、旁听死亡(疑难)病例讨论、参加病房早交班、听科主任查房、选择出院患者追踪其门诊、入院直至出院全过程的诊疗和费用情况
山东省综合医院评价标准及实施细则(试行)
鲁卫医发〔2007〕8号
* 2007年7月10日山东省卫生厅出台
* 评价标准共1000分
* 包括五部分：执业与管理200分
质量与安全600分
知情与服务100分
效率与效益100分
持续改进
质量与安全
*明确指出：质量与安全是医院管理的核心与永恒主题
* (二)实施全面质量管理与持续改进
*2.落实医疗质量和医疗安全核心制度 ：⑴首诊负责制度⑵三级医师查房制度⑶疑难病例讨论制度、⑷会诊制度、⑸危重患者抢救制度、⑹手术分级制度、⑺术前讨论制度、⑻死亡病例讨论制度、⑼分级护理制度、⑽查对制度、⑾病历书写基本规范与管理制度、⑿交接班制度、⒀技术准入制度、⒁临床用血审核制度等。
济宁市荣复军人医院管理服务年活动方案 济荣发[2007]12号
* 工作目标和重点要求：(一)提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。(8条)
2.完善并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
十二大医疗核心制度
* 两诊：首诊医师负责制度、会诊制度
* 两查：查房制度、查对制度
* 三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度
* 护理一(医)律(历)抢技术：分级护理制度、医护值班交接班制度、病历书写制度、抢救制度、新技术准入制度
首诊负责制
1.首诊负责制是指凡到医院就诊的患者，首诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。
2.首诊医师应对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。
3.首诊医师下班前应与接班医师做好交班，共同检诊患者，并做好记录后方能下班。
4.首诊医师对急、危、重患者，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。
5.凡决定收入院或转院治疗的急、危、重患者，首诊医师根据病情以及转院相关规定，应指定医护人员护送入病房或转送他院，以免发生危险。
6.各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。
三级医师查房制度
为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
1. 查房频次及时限
2. 查房基本规范
3. 查房内容要求
1. 查房频次及时限
(1) 主任、副主任医师查房每周至少1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院1周内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。
(2) 主治医师查房对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每日查房1次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房。
(3) 住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。
2. 查房基本规范
(1) 查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。
(2) 下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
(3) 查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。
(4) 查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。
(5) 医师为异性患者诊治时应有第三者在场。
(6) 带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。
3. 查房内容要求
(1) 科主任、主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。
(2) 主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。
(3) 住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。
疑难、危重病例讨论制度
1.疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
2.凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
3.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任及医务科。由科主任主持讨论，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务科、分管副院长参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。
4.讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治住院医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
5.讨论记录由主治医师审签，一式两份，一份附病历，一份存档备查。
6.各科主任要精心过问讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难、危重患者的治疗情况进行追踪。
会诊制度
1. 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单。应邀医师一般要在48小时内完成，邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。
各科室建立会诊申请单签收制度，会诊申请单由各病区护士站负责签收。护士接到会诊申请单后，应尽快通知会诊医师。紧急会诊可先通过电话申请会诊，然后补签会诊申请单。
3. 急诊会诊：被邀请人员必须随叫随到。
4. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5. 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
6. 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，并向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意，当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。签署会诊知情同意书，填写会诊申请单报医务科批准，联系被邀请医院，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病例，陪同患者到院外会诊。
死亡病例讨论制度
1.为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。
2.死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。
3.讨论由科主任主持，必要时由医疗行政部门组织，科室全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加。
4.讨论中由经治医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。
5.死亡讨论记录：讨论由经治医师负责记录和登记，主治医师审签。各科建立专用死亡讨论记录本并指定专人保管，未经科主任、医务科或主管院长同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。
查对制度
㈠、临床科室查对制度
1.开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单等医疗文件，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。
2.执行医嘱时应进行"三查八对"：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、面貌。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
1.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
2.抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
3.采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。
㈡、药房查对制度
1.药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。
2.药学人员调剂处方时应做到"四查十对"：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、剂型；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。......（后略) ......
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