慢性心衰的药物治疗.ppt
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参见附件(121kb)。
慢性心衰的药物治疗
Huwei
College student of SSMU Ruijin hospital
Heart Failure
心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。
Heart Failure
* 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症)，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下 ，不能满足周围组织需要的临床综合征。
Heart Failure
* 心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展(self-perpetuating)。
Heart Failure
* 目前已明确，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化--心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。
慢性心力衰竭的策略和目标
* 慢性心力衰竭的治疗在过去10年中已有了非常值得注意的转变，从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。
* 心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，阻断相关神经体液因子( NE AngII ADP ANP BNP)的作用，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。
抗慢性新功能不全药物分类
* Ⅰ、肯定为标准治疗的药物
- 利尿剂
- 血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂(ACEI)
- β受体阻滞剂
- 洋地黄制剂
抗慢性心功能不全药物分类
* Ⅱ、其他药物
- 醛固酮拮抗剂
- AngⅡ受体阻滞剂
- 钙拮抗剂
- 非强心苷类正性肌力药
一、利尿剂
* 治疗作用：减少血容量、减轻周围组织水肿、减轻心脏前负荷、减轻肺淤血;排钠，降低血管张力，减轻心脏后负荷，增加心排量而改善左心室功能。
一、利尿剂
* 分类：
高效能利尿药：呋塞米、布美他尼、依他尼酸
中效能利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮
低效能利尿药：螺内酯、氨奔蝶啶、阿米洛力
高效能利尿药
* 药理作用：作用于髓袢升支粗段，阻碍Na+-K+-2Cl-同向专运体重吸收，产生迅速而强大的利尿作用。
* 临床应用：严重水肿、剂型肺水肿、急性肾功能不全
高效能利尿药
* 不良反应：
- 水与电解质失衡：以低钾最为常见，若同时伴有低镁则单纯不钾不易纠正。
- 耳毒性：可能与内耳淋巴液电解质成分改变有关，故应避免与氨基糖苷类抗生素合用。
- 其他：可竞争性抑制尿酸排泄，故禁用与痛风。
中效能利尿药
* 药理作用：作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管起始段，抑制Na+-Cl-重吸收
* 临床应用：利尿作用、降压作用和抗利尿作用(治疗垂体性尿崩症，机制未明)
中效能利尿药
* 不良反应：
- 水与电解质失衡：以低钾最为常见
- 代谢性障碍：长期应用引起高血糖、高脂血症、高尿酸血症，肾功能减退者血尿素氮升高，故痛风患者慎用，肾功能不全者禁用
- 过敏反应
低效能利尿药：
* 药理作用：螺内酯作用于远曲小管末端和集合管，竞争性抑制醛固酮，抑制Na+重吸收和K+分泌，氨奔蝶啶、阿米洛力作用类似
* 临床应用：螺内酯利尿作用弱、缓慢而持久，且具有保钾功能
* 不良反应：高血钾、性激素样作用
心力衰竭时利尿剂的应用要点
* 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。
* 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用。
* 氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米
* 利尿剂通常从小剂量开始(氢氧噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氯噻嗪100mg/d，已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。
心力衰竭时利尿剂的应用要点
* 一旦病情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)。即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
* 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
* 利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管扩张剂的低血压反应及ACEI和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。
心力衰竭时利尿剂的应用要点
* 在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。
* 出现利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化)，可用以下方法：(1)静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(1～5mg/h)。(2)2种或2种以上利尿剂联合应用。(3)应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2～5μg·kg-1·min-1)。
血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂
* 药理作用：
- 作用于RAS 系统，抑制AngⅡ ，降低血管张力；抑制醛固酮，促进水钠排泄，减少血容量
- 作用于激肽酶Ⅱ ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，扩血管。
临床试验结果
* SOLVD(Studies Of Left Ventricular Dysfunction)试验对象为2569例缺血性或非缺血性心肌病伴轻、中度心力衰竭患者(NYHA心功能Ⅱ级和Ⅲ级)，平均随访41个月。结果证实依那普利可降低总病死率16%(一级终点)(P＝0.0036)，降低因心力衰竭住院或死亡危险的26%(P<0.0001)。
ACEI临床应用
* 适应证：(1)所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%＝的患者，均可应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全(NYHA心功能Ⅰ级)患者亦应使用 ......
慢性心衰的药物治疗
Huwei
College student of SSMU Ruijin hospital
Heart Failure
心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。
Heart Failure
* 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症)，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下 ，不能满足周围组织需要的临床综合征。
Heart Failure
* 心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展(self-perpetuating)。
Heart Failure
* 目前已明确，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化--心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。
慢性心力衰竭的策略和目标
* 慢性心力衰竭的治疗在过去10年中已有了非常值得注意的转变，从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。
* 心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，阻断相关神经体液因子( NE AngII ADP ANP BNP)的作用，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。
抗慢性新功能不全药物分类
* Ⅰ、肯定为标准治疗的药物
- 利尿剂
- 血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂(ACEI)
- β受体阻滞剂
- 洋地黄制剂
抗慢性心功能不全药物分类
* Ⅱ、其他药物
- 醛固酮拮抗剂
- AngⅡ受体阻滞剂
- 钙拮抗剂
- 非强心苷类正性肌力药
一、利尿剂
* 治疗作用：减少血容量、减轻周围组织水肿、减轻心脏前负荷、减轻肺淤血;排钠，降低血管张力，减轻心脏后负荷，增加心排量而改善左心室功能。
一、利尿剂
* 分类：
高效能利尿药：呋塞米、布美他尼、依他尼酸
中效能利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮
低效能利尿药：螺内酯、氨奔蝶啶、阿米洛力
高效能利尿药
* 药理作用：作用于髓袢升支粗段，阻碍Na+-K+-2Cl-同向专运体重吸收，产生迅速而强大的利尿作用。
* 临床应用：严重水肿、剂型肺水肿、急性肾功能不全
高效能利尿药
* 不良反应：
- 水与电解质失衡：以低钾最为常见，若同时伴有低镁则单纯不钾不易纠正。
- 耳毒性：可能与内耳淋巴液电解质成分改变有关，故应避免与氨基糖苷类抗生素合用。
- 其他：可竞争性抑制尿酸排泄，故禁用与痛风。
中效能利尿药
* 药理作用：作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管起始段，抑制Na+-Cl-重吸收
* 临床应用：利尿作用、降压作用和抗利尿作用(治疗垂体性尿崩症，机制未明)
中效能利尿药
* 不良反应：
- 水与电解质失衡：以低钾最为常见
- 代谢性障碍：长期应用引起高血糖、高脂血症、高尿酸血症，肾功能减退者血尿素氮升高，故痛风患者慎用，肾功能不全者禁用
- 过敏反应
低效能利尿药：
* 药理作用：螺内酯作用于远曲小管末端和集合管，竞争性抑制醛固酮，抑制Na+重吸收和K+分泌，氨奔蝶啶、阿米洛力作用类似
* 临床应用：螺内酯利尿作用弱、缓慢而持久，且具有保钾功能
* 不良反应：高血钾、性激素样作用
心力衰竭时利尿剂的应用要点
* 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。
* 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用。
* 氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米
* 利尿剂通常从小剂量开始(氢氧噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氯噻嗪100mg/d，已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。
心力衰竭时利尿剂的应用要点
* 一旦病情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)。即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
* 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
* 利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管扩张剂的低血压反应及ACEI和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。
心力衰竭时利尿剂的应用要点
* 在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。
* 出现利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化)，可用以下方法：(1)静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(1～5mg/h)。(2)2种或2种以上利尿剂联合应用。(3)应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2～5μg·kg-1·min-1)。
血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂
* 药理作用：
- 作用于RAS 系统，抑制AngⅡ ，降低血管张力；抑制醛固酮，促进水钠排泄，减少血容量
- 作用于激肽酶Ⅱ ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，扩血管。
临床试验结果
* SOLVD(Studies Of Left Ventricular Dysfunction)试验对象为2569例缺血性或非缺血性心肌病伴轻、中度心力衰竭患者(NYHA心功能Ⅱ级和Ⅲ级)，平均随访41个月。结果证实依那普利可降低总病死率16%(一级终点)(P＝0.0036)，降低因心力衰竭住院或死亡危险的26%(P<0.0001)。
ACEI临床应用
* 适应证：(1)所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%＝的患者，均可应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全(NYHA心功能Ⅰ级)患者亦应使用 ......
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