余学清--血液透析充分性及影响因素.ppt
http://www.100md.com
参见附件(658KB)。
主要内容
● 透析充分性的定义
● 透析充分的临床意义
● 透析充分的评估方法
● 透析充分的评估指标
● 影响透析充分的因素
血液透析充分性的定义
透析充分的临床意义
透析充分与生存质量
● KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。
● KDQOL-SFTM内容包括
一般健康相关生存质量(SF-36)
肾病和透析相关生存质量(KDTA)
广州市血透患者生存质量与国外同类研究的对比 - SF-36
广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比 - KDTA
透析充分性的评估指标
血液透析水分清除的评估
●水分的清除非常重要，但往往被忽视
●透析后能达到干体重
●用或不用降压药，血压控制正常
●无浮肿、心力衰竭
血透中血容量变化的三种典型曲线
血容量变化的三种典型曲线
● A型血容量变化曲线
* 透析结束时血容量没有或轻微减少
* 隐性或显性水负荷过度，未达干体重
●B型血容量变化曲线
* 透析结束时血容量减少适当，已达干体重
●C型血容量变化曲线
* 脱水速度或总量过度，血容量明显减少
* 提示患者可能发生容量型低血压
生物电阻抗(BIA)
●生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF
●对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当
●BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量
●高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者
●有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584)
Kt/V和URR与透析充分性
> 是评估透析充分性的基本客观指标
> 反映小分子毒素的清除
> 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素
> 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关
> 病人的体重
> 透析器的复用情况
> 超滤量
> 血液通路再循环
> 透析后尿素的再分布
> 透析后血标本采集时机
> 透析相关因素
超滤量((wt)对Kt/V和URR的影响
其他影响Kt/V值的因素
> 影响溶质清除率K的因素
* 透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血
* 血流量
* 透析液流量
> 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分
溶质清除指数(SRI)
> SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量
> SRI与TACurea呈负相关
TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚
如何达到水的充分清除？
确定适当的干体重
> 准确评估机体的水负荷状态
* 血压、体重变化
* 心功能情况，尿量情况
* 在线血容量监测
* 水分的清除后，不出现症状性低血压
> 应每月评估并调整干体重
> 透析间期体重增加适当，<干体重的3%
在线血容量监测
> 应进行血容量监测的病人
* 新透析病人
* 危重病人
* 一次超滤量太多的病人
* 透析相关性低血压的病人
> 控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kg·h)，血容量的下降率<5%，总量<10~15%
钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线
> 减少透析相关性低血压
* 透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈
* 透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留
* 钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降
预防透析相关低血压
> 降低每次的脱水速度，减少脱水总量
* 限制体重增加幅度
* 增加透析次数
* 延长透析时间
> 高钠透析或可调钠透析
> 使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线
> 避免透析中进食
> 使用?受体兴奋剂：盐酸米多君
> 适当补充胶体液
水负荷过多的处理
> 限制水摄入
> 增加透析次数
> 增加超滤量
> 序贯透析
如何达到溶质充分清除？
制订达到DOQI指南的透析处方
> 透析器尿素清除率
> 透析器膜面积
> 透析液流量
> 血流量
> 透析时间
透析剂量的个体化
> 糖尿病者Kt/V?1.4
> 低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量
> 高分解代谢者需要更高的透析处方剂量
> 营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量
> 体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值
实际Kt/V值可能低于处方值
> 按DOQI指南制定透析处方后，应每月检测1次Kt/V或URR，寻找Kt/V降低的原因
> 美国血透患者URR或Kt/V达标情况
* 1990年平均URR为58.9%，69%患者URR<65%
* 1993年平均URR为62.7%，57%患者URR<65%
* 1996年20%以上患者Kt/V<1.2
* 1997年平均URR68%，28%URR<65%
提高中分子物质的清除
> 高通量透析器
> 血液滤过
> 血液透析滤过
> 联合血液灌流
小结
> 透析充分性概念的内涵在不断扩展
> 透析充分性与生存质量和生存率明显相关
> 水的充分清除受到了更多的关注
> Kt/V和URR是评估溶质清除的主要指标
* 最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65%
* 提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议
> 应定期测量透析充分性的各项评估指标
谢谢 !
主要内容
● 透析充分性的定义
● 透析充分的临床意义
● 透析充分的评估方法
● 透析充分的评估指标
● 影响透析充分的因素
血液透析充分性的定义
透析充分的临床意义
透析充分与生存质量
● KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。
● KDQOL-SFTM内容包括
一般健康相关生存质量(SF-36)
肾病和透析相关生存质量(KDTA)
广州市血透患者生存质量与国外同类研究的对比 - SF-36
广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比 - KDTA
透析充分性的评估指标
血液透析水分清除的评估
●水分的清除非常重要，但往往被忽视
●透析后能达到干体重
●用或不用降压药，血压控制正常
●无浮肿、心力衰竭
血透中血容量变化的三种典型曲线
血容量变化的三种典型曲线
● A型血容量变化曲线
* 透析结束时血容量没有或轻微减少
* 隐性或显性水负荷过度，未达干体重
●B型血容量变化曲线
* 透析结束时血容量减少适当，已达干体重
●C型血容量变化曲线
* 脱水速度或总量过度，血容量明显减少
* 提示患者可能发生容量型低血压
生物电阻抗(BIA)
●生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF
●对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当
●BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量
●高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者
●有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584)
Kt/V和URR与透析充分性
> 是评估透析充分性的基本客观指标
> 反映小分子毒素的清除
> 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素
> 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关
> 病人的体重
> 透析器的复用情况
> 超滤量
> 血液通路再循环
> 透析后尿素的再分布
> 透析后血标本采集时机
> 透析相关因素
超滤量((wt)对Kt/V和URR的影响
其他影响Kt/V值的因素
> 影响溶质清除率K的因素
* 透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血
* 血流量
* 透析液流量
> 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分
溶质清除指数(SRI)
> SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量
> SRI与TACurea呈负相关
TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚
如何达到水的充分清除？
确定适当的干体重
> 准确评估机体的水负荷状态
* 血压、体重变化
* 心功能情况，尿量情况
* 在线血容量监测
* 水分的清除后，不出现症状性低血压
> 应每月评估并调整干体重
> 透析间期体重增加适当，<干体重的3%
在线血容量监测
> 应进行血容量监测的病人
* 新透析病人
* 危重病人
* 一次超滤量太多的病人
* 透析相关性低血压的病人
> 控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kg·h)，血容量的下降率<5%，总量<10~15%
钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线
> 减少透析相关性低血压
* 透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈
* 透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留
* 钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降
预防透析相关低血压
> 降低每次的脱水速度，减少脱水总量
* 限制体重增加幅度
* 增加透析次数
* 延长透析时间
> 高钠透析或可调钠透析
> 使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线
> 避免透析中进食
> 使用?受体兴奋剂：盐酸米多君
> 适当补充胶体液
水负荷过多的处理
> 限制水摄入
> 增加透析次数
> 增加超滤量
> 序贯透析
如何达到溶质充分清除？
制订达到DOQI指南的透析处方
> 透析器尿素清除率
> 透析器膜面积
> 透析液流量
> 血流量
> 透析时间
透析剂量的个体化
> 糖尿病者Kt/V?1.4
> 低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量
> 高分解代谢者需要更高的透析处方剂量
> 营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量
> 体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值
实际Kt/V值可能低于处方值
> 按DOQI指南制定透析处方后，应每月检测1次Kt/V或URR，寻找Kt/V降低的原因
> 美国血透患者URR或Kt/V达标情况
* 1990年平均URR为58.9%，69%患者URR<65%
* 1993年平均URR为62.7%，57%患者URR<65%
* 1996年20%以上患者Kt/V<1.2
* 1997年平均URR68%，28%URR<65%
提高中分子物质的清除
> 高通量透析器
> 血液滤过
> 血液透析滤过
> 联合血液灌流
小结
> 透析充分性概念的内涵在不断扩展
> 透析充分性与生存质量和生存率明显相关
> 水的充分清除受到了更多的关注
> Kt/V和URR是评估溶质清除的主要指标
* 最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65%
* 提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议
> 应定期测量透析充分性的各项评估指标
谢谢 !
相关资料1：
- 血液透析直接动脉穿刺方法的改进.pdf
- 《对白：文字、舞台、银幕的言语行为艺术》.pdf .mobi
- 慢性肾功能衰竭患者首次血液透析治疗预后因素分析.pdf
- 透析患者心血管疾病的临床实践指南.pdf
- 2009(宫东风)考研英语真题考点与常见错误透析-1.pdf
- 《清代中期婚姻冲突透析》.王跃生.扫描版.pdf
- 透析盈利模式.pdf
- 透析盈利模式：魏朱商业模式理论延伸-林桂平 & 魏炜 & 朱武祥.pdf
- 美音纠音、透析与突破-邱政政.pdf
- 中东史（上、中、下 套装共3册）透析中东千年历史，解读中东当前困局！.epub .azw3
- 《透析盈利模式：魏朱商业模式理论延伸-林桂平 & 魏炜 & 朱武祥》.pdf .mobi