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困难气管插管的处理
广州中医药大学第一附属医院 510405
马武华
气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。 在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30%与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。
一、困难气道的定义和分级
1.面罩通气困难
(1)麻醉前Spo2>90%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持Spo2>90%。
(2)在面罩通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。
2喉罩暴露困难
在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度。
(1)Cormack和Lehane分级法(四级)
Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅲ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅳ级声门和会厌均不能看见。
1.2.2Wilson分级法(五级)
Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅴ级：声门和会厌均不能看见。
(2)六级法
Sansoon和Young的前瞻性研究证实，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败； 喉镜暴露分为六级：Ⅰ级声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅴ级：不能显露声门，能看见会厌前端(1/3)；Ⅵ：声门和会厌均不能看见。
3 气管插管困难
受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作：(1)三次以上方获成功。(2)操作时间超过10分钟。
二、困难气管插管的原因
任何原因导致直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重合以及插管操作途径上的阻挡和变异均可导致声门暴露和气管插管困难。导致困难插管的原因除与病人的自身的发育以及解剖和其它变异外，还与操作者的技术水平、经验以及条件有关。
三、困难气管的预测
1一般情况
术前访视病人有无颈粗短、先天性面颌畸形、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。此外，通过询问病史和查询手术麻醉记录了解既往有无插管困难史，使用的插管方法和操作时间对指导麻醉方法的选择有重要的临床意义。
2张口度
张口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm；小于3cm(两指宽)提示气管插管有困难；小于1.5cm则无法用常规喉镜进行插管。
3下颌间隙的评估
下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及喉镜提供嵌入空间，该空间容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度，当空间相对较小(或舌相对较大)，舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从后面挡住喉头，咽轴与喉轴夹角变锐。评估这个间隙的方法是：让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离小于6cm或下颌骨水平长度小于9cm提示可能出现气管插管困难，其中甲颏距离的测量更为简单、实用。
4舌咽解剖结构
采用Mallampantis试验进行评估，舌是口咽腔最大的器官，舌根部紧靠喉头开口，它与喉头的邻近关系及相对大小对插管有非常实际的意义。评估方法：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸。根据观察情况，分为四级：一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭；二级：悬雍垂被舌面遮盖，只可见咽腭弓、软腭；三级：只可见软腭；四级：仅可见硬腭。三、四级情况可能出现插管困难。
5寰枕关节伸展度
正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约90°～165°，老年人活动范围降低20%，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动降低。这个活动范围可因几种情况而减少：短粗颈、先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。
四、 困难气管插管的准备
对于预计气管插管困难的病人，应首选病人在清醒或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管。一般情况下，麻醉医师应选择自己最熟悉的方法，插管操作前必须做好充分的准备。
1病人的准备
(1)一般准备：病人的心理准备尤为重要，特别是采用清醒插管时，必须获得病人的理解和配合。术前需用颠茄类药物,使粘膜干燥，也便于局麻药喷雾起作用。
(2)表面麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，表面麻醉常用1%丁卡因或2%~4%利多卡因10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml，目前已少用。我科常用的方法通过FOB的工作通道或用硬膜外导管通过FOB的工作通道对咽喉和气管内实施表面麻醉，效果可靠。
(3)镇静镇痛药： 给予镇静药时应保留病人的自主呼吸和配合能力，避免出现明显的呼吸抑制。常用的方案有remifentanyl 0.05~0.15ug/kg/min复合propofol 2-6mg/kg/h 或midazolam 0.03-0.05mg/kg符合fentanyl 0.05-0.1mg
2 器械和物品的准备
(1)麻醉及通气设备：(1)麻醉机和带PetCO2监护仪；(2)常用麻醉面罩或纤维支气管镜专用面罩；(3)适合型号的口咽和鼻咽通气道；(5)舌钳和压舌板。
(2)气管导管的准备：(1)普通导管和柔头导管(俗称鹰嘴导管)；(2)经鼻气管导管；(3)管芯；(4)润滑油或软膏。
(4)直接喉镜及相关物品：(1)喉镜及喉镜片；Mccoy喉镜(2)插管钳及开口器；(3)吸引器和吸痰管；(4)喷雾器；(5)硬膜外导管。
(5)特殊器械：(1)喉罩和插管型喉罩；(2)气管食管联合导管 (3)可视喉镜；(4)光棒；(5)纤维光导硬镜；(6)纤维光导支气管镜和视频；(7)紧急气管穿刺套件或气管切开包。
五、困难气管插管的麻醉处理
1清醒插管
病人在清醒状态下能够维持足够的肌张力，维持上呼吸道的组织结构相互独立，是临床使用最安全可靠的方法。其成功的关键，在于病人良好的配合和充分的表面麻醉。
2静脉安定镇痛慢诱导插管
插管操作前适量使用镇静和镇痛药物， 保持病人自主呼吸和良好的配合能力，是目前临床使用最为广泛和最有效的方法。
3全麻快速诱导插管
困难气管插管病人使用全麻快速诱导不仅能消除病人的保护性反射，还能提供良好的肌松，创造最理想的插管条件，提高插管的成功率。但由于全麻诱导后无法确保气管插管在短时间内获得成功，极少数病人甚至出现通气困难，威胁病人的生命安全，临床应用顾虑较大，特别是在缺少专用设备的医疗单位和缺乏处理困难气道插管经验的麻醉医生应慎重选用。近年来，随着气管插管技术的不断提高以及先进可视插管设备的广泛应用，特别是喉罩通气道技术的不断发展和气管插管型喉罩通气道的临床应用，在较大程度上同时解决了麻醉诱导后气道通畅和困难气管插管两大问题，使全麻诱导插管的使用范围明显增加。
(1) 采用全麻诱导多见于以下情况：①病人带来极度紧张和恐惧，拒绝治疗或放弃治疗的不合作；②没有合作能力的儿童；③麻醉诱导后才发现气管插管困难的病人；④有困难插管经验的麻醉医师和相应的气管插管设备。
(2)麻醉诱导方法
静脉快速麻醉：①经莫菲式管分次静滴瑞芬太尼1ug/kg；②缓慢静注异丙酚1.5mg~2.5mg/kg；③静注琥珀胆碱0.8~1mg/kg或爱可松等。在多数轻中度困难气管插管病人可获得成功，即使不成功，此种复合用药病人也能很快恢复自主呼吸。
吸入麻醉：经面罩吸入8%的七氟醚，一般经1~2分钟后病人意识消失，3~5分钟后就可以开始插管操作。该方法麻醉作用较强，使用方便，遇到呼吸道通畅困难时能快速恢复。但对呼吸中枢及呼吸肌有一定的抑制作用，且插管操作时麻醉深度容易变浅且容易污染环境。
静吸复合麻醉：①静脉小量使用镇静和镇痛药物，在保留自主呼吸的前提下，用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚，直到麻醉于适合深度，开始插管操作；②静脉快速诱导后气管插管失败的病人，在病人自主呼吸恢复后用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚，待麻醉于合适深度后，重新开始插管。
3 全麻诱导时肌松药应用原则
(1)对未完全掌握困难插管技巧的麻醉医师以及预测重度困难插管的病人(Ⅳ级喉头显露)，特别是怀疑呼吸道通畅有一定困难的病人麻醉诱导时严禁使用肌松药。
(2)在熟练掌握了一定困难插管方法后，对于预计无面罩通气困难、喉头显露Ⅱ、Ⅲ级的困难插管病人，可以在满意预通气后采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管。近年来，随着插管型喉罩通气道的临床应用，使困难插管病人肌肉松弛药的使用范围明显扩大。
(3) 选择短效肌松药，尽管琥珀胆碱有较多的缺点，但该药具有起效快、作用时间短的特点，是目前困难插管病人的首选用药；爱可松同样具有起效快的特点，无肌颤和恶性高热，也是困难气管插管病人的最佳选择。此外，困难插管病人原则上应避免重复使用肌松药来实施气管插管。
六、解决困难气管插管的常用方法
1经鼻盲探气管插管
在某些困难气管插管(张口受限)病人，经鼻盲探插管是常用的方法之一。先选择病人通气较好的鼻孔，滴入麻黄素使鼻粘膜血管收缩，如果清醒插管还应滴入表面麻醉药。导管前端斜口应面对鼻甲，以减少对鼻甲的损伤。目前已少用。
2直接喉镜下经口盲探插管技术
在喉头显露Ⅱ级和Ⅲ级的困难插管病人，用直接喉镜暴露会厌后，如经颈前加压仍不能窥视声门，可根据口咽结构用管芯将导管塑形成相应弧度，将导管尖端至于会厌下进行插管。 由于该方法不需要特殊设备，简单实用，在积累一定的经验后能解决大多数的问题。此外，操作时选择软硬度适中的管芯对顺利完成气管插管较为重要。颈前加压：直接喉镜下声门暴露不理想时，插管操作者可用右手在病人的甲状软骨前向上、向右、向后加压，寻找到声门暴露的最佳位置后，改用助手帮助实施操作。使用该手法后可使CromackⅢ的发生率从9%下降到1.3%～5.4%。
3 使用特殊喉镜：(1)MaCoy喉镜的喉镜片的前端可以通过手柄后面的加压杆来调节角度，达到改善声门暴露的效果，前端的最大上抬角度大约为70°；可解决大部分的困难插管问题，应推荐为麻醉科必备的器具。(2)Flexiblade喉镜在喉镜片的中部有数个活动关节，通过手柄前面的加压杆来调节喉镜片的弧度，临床观察结果证实，使用Flexiblade喉镜能明显改善声门的暴露效果。
4 喉罩通气道引导插管法
(1)普通喉罩通气道：在置入喉罩通气道，并确定气道通畅后，可经喉罩通气管置入合适的气管导管(1D 6.O mm)。当LMA位置正确时，通常喉罩内通气管开口与声门裂的对应关系较好，此时可采用下列方式进行气管捅管；(1)选择适当大小的气管导管，在充分润滑后直接通过喉罩向前推进，部分病人的气管导管能顺利滑入气管内；(2)有些病人的声门位置高于喉罩内通气管开口，经LMA直接插管不能成功。可先将前端上翘的弹性探条经
LMA盲探置入气管内。此时，可在喉罩内直接经弹性探条将气管导管送入气管内。也可在退出LMA后，再经弹性探条将合适的气管导管引入气管内；(3)将带有套囊的气管导管套在纤维支气管镜干上.经LMA置入纤维支气管镜，在直视观察下把纤维支气管镜插入气管内，再置入气管导管。
(2)气管插管型喉罩通气道(1ntubating LaryngeaI Mask Airway，ILMA)：
该喉罩材质柔韧、构造简捷，与咽喉部解剖曲线一致的弯曲角度有利于其顺利进入。临床应用具有操作简单、容易、盲探引导插管成功率高等优点，还能直接使用普通气管导管进行插管。合并使用FOB时，还能降低FOB的使用难度，进一步提高气管插管的成功率。由于CILA为软通气管，有一定的变形能力，与硬质纤维镜联合应用，也有较好的临床效果，是解决困难气管插管的理想方法之一。
5光索
光索(Lightwand)实质上是-根可弯曲的管芯，前端装有灯泡，后端连接配有电池和开关的把柄。将气管导管套在光索上，灯光刚突出远端，光索头端弯曲的角度取决于插管中患者头部的位置。插管时病人平卧，将患者的舌头从口腔拉出，光索经口向下朝着喉头进入，观察环甲膜，当清楚看见光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后，此时保持光索于原位并推送气管导管。即可将导管送入气管内，确诊导管进入声门后退出光索。
6逆行性引导气管插管法
逆行性引导气管插管法是一种安全、有效、快速的气管插管方法、对器械和设备的要求较低，在常规方法插管不成功时可考虑使用，特别适合于没有条件的医院。操作时病入头后仰位，在适当的镇静后，于环甲膜处消毒皮肤作浸润麻醉，并穿刺注药实施气管内表面麻醉。 用套管针穿刺，用导丝及导丝外套管作引导，对气管创伤小，导丝易控制方向，较易穿出口腔或鼻腔，一般用18号套管针垂直穿透环甲膜，确认回抽有气后，套管-针向头端倾斜推进并拔出管芯，导丝的J端送入套管，直到从口腔出来，然后退出套管。用止血钳夹住颈外的导丝，从口外导丝套入引导管。引导管可以使用纤维支气管镜、鼻胃管、吸痰管等，把引导管从口腔沿导丝送入气管内环甲膜处，然后再把气管导管套入导丝外引导管，送入气管内，最后抽出导丝及引导管。
7纤维光导气管插管技术
(1)(视频下)纤维支气管镜(Fiberoptic Bronchoscope，FOB)引导气管插管技术.FOB是目前解决困难气管插管最可靠和最有效的工具之一，具有前端调节角度大、直视以及直接引导插管等特点，临床应用刺激小、损伤轻、成功率高，使一些极度困难的气管插管成为可能。POB引导插管技术可经口经鼻使用，由于鼻咽部弧度使纤支镜或气管导管自然朝向声门，对于初学者来说比经口易获得成功。此外，通过Cookgas气管插管型喉罩引导插管，既能保证插管完成前的气道通畅、又能大幅度降低FOB引导气管插管的难度，明显提高困难气管插管的成功率，是解决困难气管插管最有效的方法之一。视频下纤维支气管镜引导气管插管技术对于初学者来说，不仅操作方便，图像清晰.气管插管成功率高，同时方便教学。......（后略) ......
困难气管插管的处理
广州中医药大学第一附属医院 510405
马武华
气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。 在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30%与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。
一、困难气道的定义和分级
1.面罩通气困难
(1)麻醉前Spo2>90%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持Spo2>90%。
(2)在面罩通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。
2喉罩暴露困难
在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度。
(1)Cormack和Lehane分级法(四级)
Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅲ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅳ级声门和会厌均不能看见。
1.2.2Wilson分级法(五级)
Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅴ级：声门和会厌均不能看见。
(2)六级法
Sansoon和Young的前瞻性研究证实，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败； 喉镜暴露分为六级：Ⅰ级声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅴ级：不能显露声门，能看见会厌前端(1/3)；Ⅵ：声门和会厌均不能看见。
3 气管插管困难
受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作：(1)三次以上方获成功。(2)操作时间超过10分钟。
二、困难气管插管的原因
任何原因导致直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重合以及插管操作途径上的阻挡和变异均可导致声门暴露和气管插管困难。导致困难插管的原因除与病人的自身的发育以及解剖和其它变异外，还与操作者的技术水平、经验以及条件有关。
三、困难气管的预测
1一般情况
术前访视病人有无颈粗短、先天性面颌畸形、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。此外，通过询问病史和查询手术麻醉记录了解既往有无插管困难史，使用的插管方法和操作时间对指导麻醉方法的选择有重要的临床意义。
2张口度
张口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm；小于3cm(两指宽)提示气管插管有困难；小于1.5cm则无法用常规喉镜进行插管。
3下颌间隙的评估
下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及喉镜提供嵌入空间，该空间容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度，当空间相对较小(或舌相对较大)，舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从后面挡住喉头，咽轴与喉轴夹角变锐。评估这个间隙的方法是：让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离小于6cm或下颌骨水平长度小于9cm提示可能出现气管插管困难，其中甲颏距离的测量更为简单、实用。
4舌咽解剖结构
采用Mallampantis试验进行评估，舌是口咽腔最大的器官，舌根部紧靠喉头开口，它与喉头的邻近关系及相对大小对插管有非常实际的意义。评估方法：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸。根据观察情况，分为四级：一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭；二级：悬雍垂被舌面遮盖，只可见咽腭弓、软腭；三级：只可见软腭；四级：仅可见硬腭。三、四级情况可能出现插管困难。
5寰枕关节伸展度
正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约90°～165°，老年人活动范围降低20%，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动降低。这个活动范围可因几种情况而减少：短粗颈、先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。
四、 困难气管插管的准备
对于预计气管插管困难的病人，应首选病人在清醒或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管。一般情况下，麻醉医师应选择自己最熟悉的方法，插管操作前必须做好充分的准备。
1病人的准备
(1)一般准备：病人的心理准备尤为重要，特别是采用清醒插管时，必须获得病人的理解和配合。术前需用颠茄类药物,使粘膜干燥，也便于局麻药喷雾起作用。
(2)表面麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，表面麻醉常用1%丁卡因或2%~4%利多卡因10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml，目前已少用。我科常用的方法通过FOB的工作通道或用硬膜外导管通过FOB的工作通道对咽喉和气管内实施表面麻醉，效果可靠。
(3)镇静镇痛药： 给予镇静药时应保留病人的自主呼吸和配合能力，避免出现明显的呼吸抑制。常用的方案有remifentanyl 0.05~0.15ug/kg/min复合propofol 2-6mg/kg/h 或midazolam 0.03-0.05mg/kg符合fentanyl 0.05-0.1mg
2 器械和物品的准备
(1)麻醉及通气设备：(1)麻醉机和带PetCO2监护仪；(2)常用麻醉面罩或纤维支气管镜专用面罩；(3)适合型号的口咽和鼻咽通气道；(5)舌钳和压舌板。
(2)气管导管的准备：(1)普通导管和柔头导管(俗称鹰嘴导管)；(2)经鼻气管导管；(3)管芯；(4)润滑油或软膏。
(4)直接喉镜及相关物品：(1)喉镜及喉镜片；Mccoy喉镜(2)插管钳及开口器；(3)吸引器和吸痰管；(4)喷雾器；(5)硬膜外导管。
(5)特殊器械：(1)喉罩和插管型喉罩；(2)气管食管联合导管 (3)可视喉镜；(4)光棒；(5)纤维光导硬镜；(6)纤维光导支气管镜和视频；(7)紧急气管穿刺套件或气管切开包。
五、困难气管插管的麻醉处理
1清醒插管
病人在清醒状态下能够维持足够的肌张力，维持上呼吸道的组织结构相互独立，是临床使用最安全可靠的方法。其成功的关键，在于病人良好的配合和充分的表面麻醉。
2静脉安定镇痛慢诱导插管
插管操作前适量使用镇静和镇痛药物， 保持病人自主呼吸和良好的配合能力，是目前临床使用最为广泛和最有效的方法。
3全麻快速诱导插管
困难气管插管病人使用全麻快速诱导不仅能消除病人的保护性反射，还能提供良好的肌松，创造最理想的插管条件，提高插管的成功率。但由于全麻诱导后无法确保气管插管在短时间内获得成功，极少数病人甚至出现通气困难，威胁病人的生命安全，临床应用顾虑较大，特别是在缺少专用设备的医疗单位和缺乏处理困难气道插管经验的麻醉医生应慎重选用。近年来，随着气管插管技术的不断提高以及先进可视插管设备的广泛应用，特别是喉罩通气道技术的不断发展和气管插管型喉罩通气道的临床应用，在较大程度上同时解决了麻醉诱导后气道通畅和困难气管插管两大问题，使全麻诱导插管的使用范围明显增加。
(1) 采用全麻诱导多见于以下情况：①病人带来极度紧张和恐惧，拒绝治疗或放弃治疗的不合作；②没有合作能力的儿童；③麻醉诱导后才发现气管插管困难的病人；④有困难插管经验的麻醉医师和相应的气管插管设备。
(2)麻醉诱导方法
静脉快速麻醉：①经莫菲式管分次静滴瑞芬太尼1ug/kg；②缓慢静注异丙酚1.5mg~2.5mg/kg；③静注琥珀胆碱0.8~1mg/kg或爱可松等。在多数轻中度困难气管插管病人可获得成功，即使不成功，此种复合用药病人也能很快恢复自主呼吸。
吸入麻醉：经面罩吸入8%的七氟醚，一般经1~2分钟后病人意识消失，3~5分钟后就可以开始插管操作。该方法麻醉作用较强，使用方便，遇到呼吸道通畅困难时能快速恢复。但对呼吸中枢及呼吸肌有一定的抑制作用，且插管操作时麻醉深度容易变浅且容易污染环境。
静吸复合麻醉：①静脉小量使用镇静和镇痛药物，在保留自主呼吸的前提下，用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚，直到麻醉于适合深度，开始插管操作；②静脉快速诱导后气管插管失败的病人，在病人自主呼吸恢复后用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚，待麻醉于合适深度后，重新开始插管。
3 全麻诱导时肌松药应用原则
(1)对未完全掌握困难插管技巧的麻醉医师以及预测重度困难插管的病人(Ⅳ级喉头显露)，特别是怀疑呼吸道通畅有一定困难的病人麻醉诱导时严禁使用肌松药。
(2)在熟练掌握了一定困难插管方法后，对于预计无面罩通气困难、喉头显露Ⅱ、Ⅲ级的困难插管病人，可以在满意预通气后采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管。近年来，随着插管型喉罩通气道的临床应用，使困难插管病人肌肉松弛药的使用范围明显扩大。
(3) 选择短效肌松药，尽管琥珀胆碱有较多的缺点，但该药具有起效快、作用时间短的特点，是目前困难插管病人的首选用药；爱可松同样具有起效快的特点，无肌颤和恶性高热，也是困难气管插管病人的最佳选择。此外，困难插管病人原则上应避免重复使用肌松药来实施气管插管。
六、解决困难气管插管的常用方法
1经鼻盲探气管插管
在某些困难气管插管(张口受限)病人，经鼻盲探插管是常用的方法之一。先选择病人通气较好的鼻孔，滴入麻黄素使鼻粘膜血管收缩，如果清醒插管还应滴入表面麻醉药。导管前端斜口应面对鼻甲，以减少对鼻甲的损伤。目前已少用。
2直接喉镜下经口盲探插管技术
在喉头显露Ⅱ级和Ⅲ级的困难插管病人，用直接喉镜暴露会厌后，如经颈前加压仍不能窥视声门，可根据口咽结构用管芯将导管塑形成相应弧度，将导管尖端至于会厌下进行插管。 由于该方法不需要特殊设备，简单实用，在积累一定的经验后能解决大多数的问题。此外，操作时选择软硬度适中的管芯对顺利完成气管插管较为重要。颈前加压：直接喉镜下声门暴露不理想时，插管操作者可用右手在病人的甲状软骨前向上、向右、向后加压，寻找到声门暴露的最佳位置后，改用助手帮助实施操作。使用该手法后可使CromackⅢ的发生率从9%下降到1.3%～5.4%。
3 使用特殊喉镜：(1)MaCoy喉镜的喉镜片的前端可以通过手柄后面的加压杆来调节角度，达到改善声门暴露的效果，前端的最大上抬角度大约为70°；可解决大部分的困难插管问题，应推荐为麻醉科必备的器具。(2)Flexiblade喉镜在喉镜片的中部有数个活动关节，通过手柄前面的加压杆来调节喉镜片的弧度，临床观察结果证实，使用Flexiblade喉镜能明显改善声门的暴露效果。
4 喉罩通气道引导插管法
(1)普通喉罩通气道：在置入喉罩通气道，并确定气道通畅后，可经喉罩通气管置入合适的气管导管(1D 6.O mm)。当LMA位置正确时，通常喉罩内通气管开口与声门裂的对应关系较好，此时可采用下列方式进行气管捅管；(1)选择适当大小的气管导管，在充分润滑后直接通过喉罩向前推进，部分病人的气管导管能顺利滑入气管内；(2)有些病人的声门位置高于喉罩内通气管开口，经LMA直接插管不能成功。可先将前端上翘的弹性探条经
LMA盲探置入气管内。此时，可在喉罩内直接经弹性探条将气管导管送入气管内。也可在退出LMA后，再经弹性探条将合适的气管导管引入气管内；(3)将带有套囊的气管导管套在纤维支气管镜干上.经LMA置入纤维支气管镜，在直视观察下把纤维支气管镜插入气管内，再置入气管导管。
(2)气管插管型喉罩通气道(1ntubating LaryngeaI Mask Airway，ILMA)：
该喉罩材质柔韧、构造简捷，与咽喉部解剖曲线一致的弯曲角度有利于其顺利进入。临床应用具有操作简单、容易、盲探引导插管成功率高等优点，还能直接使用普通气管导管进行插管。合并使用FOB时，还能降低FOB的使用难度，进一步提高气管插管的成功率。由于CILA为软通气管，有一定的变形能力，与硬质纤维镜联合应用，也有较好的临床效果，是解决困难气管插管的理想方法之一。
5光索
光索(Lightwand)实质上是-根可弯曲的管芯，前端装有灯泡，后端连接配有电池和开关的把柄。将气管导管套在光索上，灯光刚突出远端，光索头端弯曲的角度取决于插管中患者头部的位置。插管时病人平卧，将患者的舌头从口腔拉出，光索经口向下朝着喉头进入，观察环甲膜，当清楚看见光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后，此时保持光索于原位并推送气管导管。即可将导管送入气管内，确诊导管进入声门后退出光索。
6逆行性引导气管插管法
逆行性引导气管插管法是一种安全、有效、快速的气管插管方法、对器械和设备的要求较低，在常规方法插管不成功时可考虑使用，特别适合于没有条件的医院。操作时病入头后仰位，在适当的镇静后，于环甲膜处消毒皮肤作浸润麻醉，并穿刺注药实施气管内表面麻醉。 用套管针穿刺，用导丝及导丝外套管作引导，对气管创伤小，导丝易控制方向，较易穿出口腔或鼻腔，一般用18号套管针垂直穿透环甲膜，确认回抽有气后，套管-针向头端倾斜推进并拔出管芯，导丝的J端送入套管，直到从口腔出来，然后退出套管。用止血钳夹住颈外的导丝，从口外导丝套入引导管。引导管可以使用纤维支气管镜、鼻胃管、吸痰管等，把引导管从口腔沿导丝送入气管内环甲膜处，然后再把气管导管套入导丝外引导管，送入气管内，最后抽出导丝及引导管。
7纤维光导气管插管技术
(1)(视频下)纤维支气管镜(Fiberoptic Bronchoscope，FOB)引导气管插管技术.FOB是目前解决困难气管插管最可靠和最有效的工具之一，具有前端调节角度大、直视以及直接引导插管等特点，临床应用刺激小、损伤轻、成功率高，使一些极度困难的气管插管成为可能。POB引导插管技术可经口经鼻使用，由于鼻咽部弧度使纤支镜或气管导管自然朝向声门，对于初学者来说比经口易获得成功。此外，通过Cookgas气管插管型喉罩引导插管，既能保证插管完成前的气道通畅、又能大幅度降低FOB引导气管插管的难度，明显提高困难气管插管的成功率，是解决困难气管插管最有效的方法之一。视频下纤维支气管镜引导气管插管技术对于初学者来说，不仅操作方便，图像清晰.气管插管成功率高，同时方便教学。......（后略) ......
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