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参见附件(54kb)。
困难气管插管的处理
广州中医药大学第一附属医院 510405
马武华
气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。 在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30%与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。
一、困难气道的定义和分级
1.面罩通气困难
(1)麻醉前Spo2>90%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持Spo2>90%。
(2)在面罩通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。
2喉罩暴露困难
在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度。
(1)Cormack和Lehane分级法(四级)
Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅲ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅳ级声门和会厌均不能看见。
1.2.2Wilson分级法(五级)
Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅴ级：声门和会厌均不能看见。
(2)六级法
Sansoon和Young的前瞻性研究证实，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败； 喉镜暴露分为六级：Ⅰ级声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅴ级：不能显露声门，能看见会厌前端(1/3)；Ⅵ：声门和会厌均不能看见。
3 气管插管困难
受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作：(1)三次以上方获成功。(2)操作时间超过10分钟。
二、困难气管插管的原因
任何原因导致直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重合以及插管操作途径上的阻挡和变异均可导致声门暴露和气管插管困难。导致困难插管的原因除与病人的自身的发育以及解剖和其它变异外，还与操作者的技术水平、经验以及条件有关。
三、困难气管的预测
1一般情况
术前访视病人有无颈粗短、先天性面颌畸形、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。此外，通过询问病史和查询手术麻醉记录了解既往有无插管困难史，使用的插管方法和操作时间对指导麻醉方法的选择有重要的临床意义。
2张口度
张口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm；小于3cm(两指宽)提示气管插管有困难；小于1.5cm则无法用常规喉镜进行插管。
3下颌间隙的评估
下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及喉镜提供嵌入空间，该空间容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度，当空间相对较小(或舌相对较大)，舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从后面挡住喉头，咽轴与喉轴夹角变锐。评估这个间隙的方法是：让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离小于6cm或下颌骨水平长度小于9cm提示可能出现气管插管困难，其中甲颏距离的测量更为简单、实用。
4舌咽解剖结构
采用Mallampantis试验进行评估，舌是口咽腔最大的器官，舌根部紧靠喉头开口，它与喉头的邻近关系及相对大小对插管有非常实际的意义。评估方法：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸。根据观察情况，分为四级：一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭；二级：悬雍垂被舌面遮盖，只可见咽腭弓、软腭；三级：只可见软腭；四级：仅可见硬腭。三、四级情况可能出现插管困难。
5寰枕关节伸展度
正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约90°～165°，老年人活动范围降低20%，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动降低。这个活动范围可因几种情况而减少：短粗颈、先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。
四、 困难气管插管的准备
对于预计气管插管困难的病人，应首选病人在清醒或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管。一般情况下，麻醉医师应选择自己最熟悉的方法，插管操作前必须做好充分的准备。
1病人的准备
(1)一般准备：病人的心理准备尤为重要，特别是采用清醒插管时，必须获得病人的理解和配合。术前需用颠茄类药物,使粘膜干燥，也便于局麻药喷雾起作用。
(2)表面麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，表面麻醉常用1%丁卡因或2%~4%利多卡因10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml，目前已少用。我科常用的方法通过FOB的工作通道或用硬膜外导管通过FOB的工作通道对咽喉和气管内实施表面麻醉，效果可靠。
(3)镇静镇痛药： 给予镇静药时应保留病人的自主呼吸和配合能力，避免出现明显的呼吸抑制。常用的方案有remifentanyl 0.05~0.15ug/kg/min复合propofol 2-6mg/kg/h 或midazolam 0.03-0.05mg/kg符合fentanyl 0.05-0.1mg
2 器械和物品的准备
(1)麻醉及通气设备：(1)麻醉机和带PetCO2监护仪；(2)常用麻醉面罩或纤维支气管镜专用面罩；(3)适合型号的口咽和鼻咽通气道；(5)舌钳和压舌板。
(2)气管导管的准备：(1)普通导管和柔头导管(俗称鹰嘴导管)；(2)经鼻气管导管；(3)管芯；(4)润滑油或软膏。
(4)直接喉镜及相关物品：(1)喉镜及喉镜片；Mccoy喉镜(2)插管钳及开口器；(3)吸引器和吸痰管；(4)喷雾器；(5)硬膜外导管。
(5)特殊器械：(1)喉罩和插管型喉罩；(2)气管食管联合导管 (3)可视喉镜；(4)光棒；(5)纤维光导硬镜；(6)纤维光导支气管镜和视频；(7)紧急气管穿刺套件或气管切开包。
五、困难气管插管的麻醉处理
1清醒插管
病人在清醒状态下能够维持足够的肌张力，维持上呼吸道的组织结构相互独立，是临床使用最安全可靠的方法。其成功的关键，在于病人良好的配合和充分的表面麻醉。
2静脉安定镇痛慢诱导插管
插管操作前适量使用镇静和镇痛药物， 保持病人自主呼吸和良好的配合能力，是目前临床使用最为广泛和最有效的方法。
3全麻快速诱导插管
困难气管插管病人使用全麻快速诱导不仅能消除病人的保护性反射，还能提供良好的肌松 ......
困难气管插管的处理
广州中医药大学第一附属医院 510405
马武华
气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。 在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30%与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。
一、困难气道的定义和分级
1.面罩通气困难
(1)麻醉前Spo2>90%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持Spo2>90%。
(2)在面罩通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。
2喉罩暴露困难
在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度。
(1)Cormack和Lehane分级法(四级)
Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅲ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅳ级声门和会厌均不能看见。
1.2.2Wilson分级法(五级)
Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅴ级：声门和会厌均不能看见。
(2)六级法
Sansoon和Young的前瞻性研究证实，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败； 喉镜暴露分为六级：Ⅰ级声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅴ级：不能显露声门，能看见会厌前端(1/3)；Ⅵ：声门和会厌均不能看见。
3 气管插管困难
受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作：(1)三次以上方获成功。(2)操作时间超过10分钟。
二、困难气管插管的原因
任何原因导致直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重合以及插管操作途径上的阻挡和变异均可导致声门暴露和气管插管困难。导致困难插管的原因除与病人的自身的发育以及解剖和其它变异外，还与操作者的技术水平、经验以及条件有关。
三、困难气管的预测
1一般情况
术前访视病人有无颈粗短、先天性面颌畸形、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。此外，通过询问病史和查询手术麻醉记录了解既往有无插管困难史，使用的插管方法和操作时间对指导麻醉方法的选择有重要的临床意义。
2张口度
张口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm；小于3cm(两指宽)提示气管插管有困难；小于1.5cm则无法用常规喉镜进行插管。
3下颌间隙的评估
下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及喉镜提供嵌入空间，该空间容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度，当空间相对较小(或舌相对较大)，舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从后面挡住喉头，咽轴与喉轴夹角变锐。评估这个间隙的方法是：让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离小于6cm或下颌骨水平长度小于9cm提示可能出现气管插管困难，其中甲颏距离的测量更为简单、实用。
4舌咽解剖结构
采用Mallampantis试验进行评估，舌是口咽腔最大的器官，舌根部紧靠喉头开口，它与喉头的邻近关系及相对大小对插管有非常实际的意义。评估方法：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸。根据观察情况，分为四级：一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭；二级：悬雍垂被舌面遮盖，只可见咽腭弓、软腭；三级：只可见软腭；四级：仅可见硬腭。三、四级情况可能出现插管困难。
5寰枕关节伸展度
正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约90°～165°，老年人活动范围降低20%，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动降低。这个活动范围可因几种情况而减少：短粗颈、先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。
四、 困难气管插管的准备
对于预计气管插管困难的病人，应首选病人在清醒或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管。一般情况下，麻醉医师应选择自己最熟悉的方法，插管操作前必须做好充分的准备。
1病人的准备
(1)一般准备：病人的心理准备尤为重要，特别是采用清醒插管时，必须获得病人的理解和配合。术前需用颠茄类药物,使粘膜干燥，也便于局麻药喷雾起作用。
(2)表面麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，表面麻醉常用1%丁卡因或2%~4%利多卡因10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml，目前已少用。我科常用的方法通过FOB的工作通道或用硬膜外导管通过FOB的工作通道对咽喉和气管内实施表面麻醉，效果可靠。
(3)镇静镇痛药： 给予镇静药时应保留病人的自主呼吸和配合能力，避免出现明显的呼吸抑制。常用的方案有remifentanyl 0.05~0.15ug/kg/min复合propofol 2-6mg/kg/h 或midazolam 0.03-0.05mg/kg符合fentanyl 0.05-0.1mg
2 器械和物品的准备
(1)麻醉及通气设备：(1)麻醉机和带PetCO2监护仪；(2)常用麻醉面罩或纤维支气管镜专用面罩；(3)适合型号的口咽和鼻咽通气道；(5)舌钳和压舌板。
(2)气管导管的准备：(1)普通导管和柔头导管(俗称鹰嘴导管)；(2)经鼻气管导管；(3)管芯；(4)润滑油或软膏。
(4)直接喉镜及相关物品：(1)喉镜及喉镜片；Mccoy喉镜(2)插管钳及开口器；(3)吸引器和吸痰管；(4)喷雾器；(5)硬膜外导管。
(5)特殊器械：(1)喉罩和插管型喉罩；(2)气管食管联合导管 (3)可视喉镜；(4)光棒；(5)纤维光导硬镜；(6)纤维光导支气管镜和视频；(7)紧急气管穿刺套件或气管切开包。
五、困难气管插管的麻醉处理
1清醒插管
病人在清醒状态下能够维持足够的肌张力，维持上呼吸道的组织结构相互独立，是临床使用最安全可靠的方法。其成功的关键，在于病人良好的配合和充分的表面麻醉。
2静脉安定镇痛慢诱导插管
插管操作前适量使用镇静和镇痛药物， 保持病人自主呼吸和良好的配合能力，是目前临床使用最为广泛和最有效的方法。
3全麻快速诱导插管
困难气管插管病人使用全麻快速诱导不仅能消除病人的保护性反射，还能提供良好的肌松 ......
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