哮喘常规前(陈).ppt
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参见附件(275kb)。
儿童支气管哮喘防治常规
(试行)
中华医学会儿科分会呼吸学组
(2003年修订)
支气管哮喘是儿童时期常见的慢性病之一。2000年调查我国0～14岁城市儿童的患病率为0.5～3.4%。1993年WHO组织全球30多位专家制订了"全球哮喘防治的创议"(GINA)，并于1998年和2002年进行修订，1993年我国儿科哮喘协作组制订了我国的"儿童哮喘防治常规"，1998年根据GINA进行修订。现结合2002年新GINA方案和我国实情再次修订
定 义
支气管哮喘是由多种细胞(尤其是嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧、一般具广泛多变的可逆性气流受阻。多数患儿可经治疗或自行缓解
诊 断 标 准
一、婴幼儿哮喘:年龄< 3岁
(1)喘息发作≥3次
(2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
(3)具有特应性体质，如婴幼儿湿疹、变应性鼻炎等
(4)一级亲属中有哮喘病等过敏史
(5)排除其它婴幼儿时期的喘息疾病。
凡具有以上第(1)、(2)、(5)条即可诊断哮喘。若喘息仅2次，又具有第(2)、(5)条时，先诊断为可疑哮喘。若同时具备第(3)或第(4)条时，可进行哮喘治疗性诊断，阳性者诊断为哮喘。
二、儿童哮喘: 年龄≥3岁
(1)发作性的喘息、气促、胸闷或咳嗽
(2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
(3)支气管舒张剂有显著疗效
(4)排除其它儿童时期的喘息疾病
对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：
(1)速效β2受体激动剂溶液或气雾剂
(2)以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注
(最大不超过0.3ml/次)
在进行以上任何1种试验后的15～30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF)或第1秒用力呼气容积(FEV1)，治疗后上升≥15%者为阳性
三、咳嗽变异性哮喘：不分年龄大小
(1)持续咳嗽>1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感
染征象，或经较长时间抗生素治疗无效
(2)支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解
(基本诊断条件)
(3)有个人或家族过敏史，过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断
(4)气道呈现高反应性，支气管激发试验阳性可作辅助诊断
(5)排除其它原因引起的慢性咳嗽
* 婴幼儿哮喘的诊断是否过宽
> 常规修订仍然强调"排除其它婴幼儿的哮喘疾病"
> 尤其当经过正规哮喘治疗后喘息控制情况仍不理想时，应进一步强调考虑其它疾病及并存症，并进行PPD皮试、X线检查(包括CT)、支气管舒张试验、过敏原检测、纤维支气管镜检查和婴幼儿肺功能测定
分期与病情严重程度评估
哮喘的分期
为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为急性发作期(exacerbation)、慢性持续期(persistent)及临床缓解期(remission)。临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失，FEV1或PEF≥80%预计值，并维持4周以上
哮喘病情严重程度评估
分3个部分
(1)治疗前哮喘病情严重程度评估
> 包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患儿
> 一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级(表1)
表1 治疗前严重程度评估
注 意
① 患儿只要具有某级严重程度的一个特点，就可将其列为该级别，即严重程度按最严重一项来确定
② 患儿属于任何一级，甚至间歇发作，都可以出现严重的哮喘发作
③ PEF变异率：每天早晨和傍晚定时测定PEF，连续7天以上，然后计算每日PEF变异率
日内最高PEF - 日内最低PEF
PEF变异率 = ---------------×100%
1/2(日内最高PEF+日内最低PEF)
(2) 治疗期间严重程度分级
当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度的分级，则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断(表2)
表2 治疗期间严重程度分级
(3)急性发作时严重程度评估
哮喘急性发作是指喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生，或在慢性频繁发作的基础上突然加剧，以PEF下降为特征，重者出现低O2血症或CO2潴留。病情轻重、进展、持续时间不一，重者可在数分钟内危及生命。应对病情作出及时和全面的评估，以便迅速给予有效的个体化治疗(表3)
表3 急性发作时严重程度评估
治 疗
一、哮喘长期控制的标准
1. 最少或没有症状，包括夜间症状
2. 最少的哮喘发作
3. 肺功能正常或接近正常
4. 体力活动和运动不受限
5. 最低限度地使用缓解药物
6. 不因哮喘而急诊
7. 极少甚至没有药物不良反应
二、哮喘治疗的目标
1. 有效控制急性发作症状，并维持最轻的症 状，甚至无症状
2. 防止症状加重或反复
3. 尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平
4. 防止发生不可逆的气流受限
5. 保持正常活动(包括运动)能力
6. 避免药物的不良反应
7. 防止因哮喘死亡
三、治疗原则
1.坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则
2.发作期快速缓解症状：平喘、抗炎
缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理
四、长期规范化治疗方案
> 根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在1～3个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量
> 在各级治疗中，每1～3个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少3个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量
> 如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况(避免变应原和其它促发因素)等，此即哮喘的阶梯式治疗方案
表4 儿童哮喘(≥3岁)长期治疗方案
儿童哮喘(≥3岁)长期治疗方案
儿童哮喘(≥3岁)长期治疗方案
儿童哮喘(≥3岁)长期治疗方案 ......
儿童支气管哮喘防治常规
(试行)
中华医学会儿科分会呼吸学组
(2003年修订)
支气管哮喘是儿童时期常见的慢性病之一。2000年调查我国0～14岁城市儿童的患病率为0.5～3.4%。1993年WHO组织全球30多位专家制订了"全球哮喘防治的创议"(GINA)，并于1998年和2002年进行修订，1993年我国儿科哮喘协作组制订了我国的"儿童哮喘防治常规"，1998年根据GINA进行修订。现结合2002年新GINA方案和我国实情再次修订
定 义
支气管哮喘是由多种细胞(尤其是嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧、一般具广泛多变的可逆性气流受阻。多数患儿可经治疗或自行缓解
诊 断 标 准
一、婴幼儿哮喘:年龄< 3岁
(1)喘息发作≥3次
(2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
(3)具有特应性体质，如婴幼儿湿疹、变应性鼻炎等
(4)一级亲属中有哮喘病等过敏史
(5)排除其它婴幼儿时期的喘息疾病。
凡具有以上第(1)、(2)、(5)条即可诊断哮喘。若喘息仅2次，又具有第(2)、(5)条时，先诊断为可疑哮喘。若同时具备第(3)或第(4)条时，可进行哮喘治疗性诊断，阳性者诊断为哮喘。
二、儿童哮喘: 年龄≥3岁
(1)发作性的喘息、气促、胸闷或咳嗽
(2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
(3)支气管舒张剂有显著疗效
(4)排除其它儿童时期的喘息疾病
对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：
(1)速效β2受体激动剂溶液或气雾剂
(2)以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注
(最大不超过0.3ml/次)
在进行以上任何1种试验后的15～30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF)或第1秒用力呼气容积(FEV1)，治疗后上升≥15%者为阳性
三、咳嗽变异性哮喘：不分年龄大小
(1)持续咳嗽>1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感
染征象，或经较长时间抗生素治疗无效
(2)支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解
(基本诊断条件)
(3)有个人或家族过敏史，过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断
(4)气道呈现高反应性，支气管激发试验阳性可作辅助诊断
(5)排除其它原因引起的慢性咳嗽
* 婴幼儿哮喘的诊断是否过宽
> 常规修订仍然强调"排除其它婴幼儿的哮喘疾病"
> 尤其当经过正规哮喘治疗后喘息控制情况仍不理想时，应进一步强调考虑其它疾病及并存症，并进行PPD皮试、X线检查(包括CT)、支气管舒张试验、过敏原检测、纤维支气管镜检查和婴幼儿肺功能测定
分期与病情严重程度评估
哮喘的分期
为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为急性发作期(exacerbation)、慢性持续期(persistent)及临床缓解期(remission)。临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失，FEV1或PEF≥80%预计值，并维持4周以上
哮喘病情严重程度评估
分3个部分
(1)治疗前哮喘病情严重程度评估
> 包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患儿
> 一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级(表1)
表1 治疗前严重程度评估
注 意
① 患儿只要具有某级严重程度的一个特点，就可将其列为该级别，即严重程度按最严重一项来确定
② 患儿属于任何一级，甚至间歇发作，都可以出现严重的哮喘发作
③ PEF变异率：每天早晨和傍晚定时测定PEF，连续7天以上，然后计算每日PEF变异率
日内最高PEF - 日内最低PEF
PEF变异率 = ---------------×100%
1/2(日内最高PEF+日内最低PEF)
(2) 治疗期间严重程度分级
当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度的分级，则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断(表2)
表2 治疗期间严重程度分级
(3)急性发作时严重程度评估
哮喘急性发作是指喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生，或在慢性频繁发作的基础上突然加剧，以PEF下降为特征，重者出现低O2血症或CO2潴留。病情轻重、进展、持续时间不一，重者可在数分钟内危及生命。应对病情作出及时和全面的评估，以便迅速给予有效的个体化治疗(表3)
表3 急性发作时严重程度评估
治 疗
一、哮喘长期控制的标准
1. 最少或没有症状，包括夜间症状
2. 最少的哮喘发作
3. 肺功能正常或接近正常
4. 体力活动和运动不受限
5. 最低限度地使用缓解药物
6. 不因哮喘而急诊
7. 极少甚至没有药物不良反应
二、哮喘治疗的目标
1. 有效控制急性发作症状，并维持最轻的症 状，甚至无症状
2. 防止症状加重或反复
3. 尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平
4. 防止发生不可逆的气流受限
5. 保持正常活动(包括运动)能力
6. 避免药物的不良反应
7. 防止因哮喘死亡
三、治疗原则
1.坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则
2.发作期快速缓解症状：平喘、抗炎
缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理
四、长期规范化治疗方案
> 根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在1～3个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量
> 在各级治疗中，每1～3个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少3个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量
> 如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况(避免变应原和其它促发因素)等，此即哮喘的阶梯式治疗方案
表4 儿童哮喘(≥3岁)长期治疗方案
儿童哮喘(≥3岁)长期治疗方案
儿童哮喘(≥3岁)长期治疗方案
儿童哮喘(≥3岁)长期治疗方案 ......
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