垂体腺瘤诊治进展.ppt
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垂体腺瘤诊治进展
脑垂体的特点
? 垂体是一个非常特殊的中枢性内分泌腺体，重量仅有600mg，但其复杂的、广泛的、重要功能，从生长、发育、生殖、代谢平衡、内分泌环境稳定直到衰老，影响人的终生
垂体腺瘤是特殊的肿瘤
? 垂体腺瘤患病率极高，有临床意义的少
? 大多数的微腺瘤不发展为大腺瘤
? 无激素分泌功能的较激素分泌性的腺瘤多
? 良性肿瘤占绝大多数极少有恶性
? 是肿瘤但保持与下丘脑部分生理性联系
? 分泌的是生理状态下结构相同的激素
? 模拟下丘脑调节肽作用的药物不仅能抑制激素分泌，还能缩小肿瘤体积
垂体肿瘤是常见病
? 垂体腺瘤尸检检出率平均约20%
? MRI随机检查垂体腺瘤可达10%或更多
? 一些综合医院内分泌门诊是继糖尿病、甲状腺病后的第三位常见病
垂体腺瘤临床表现
一、 腺瘤的肿瘤占位效应
头痛、颅神经压迫、颅压增高、脑脊液鼻漏、垂体卒中、垂体功能低减、少数出现尿崩症及PRL轻度增高
二、 激素分泌过多
PRL---女闭经泌乳征、男性功能低不育
GH---肢端肥大症、巨人症
ACTH---库欣病
TSH---垂体性甲亢
垂体腺瘤治疗方法
? 手术治疗 手术去除肿瘤是目前大多数垂体腺瘤的主要治疗手段
? 放射治疗 目前主要作为手术的补充治疗很少作为第一线治疗
? 药物治疗是传统治疗方法的突破，在部分垂体腺瘤已取代手术成为主要的治疗。新的药物和治疗方式发展很快
垂体腺瘤诊治进展
? 发病机制正在逐步揭示
? 早期诊治成为可能
? 对治疗有了新的认识
? 三种治疗方法都有长足进步
垂体治疗的新认识
? 垂体腺瘤是内分泌疾病，不仅是外科性疾病。要有内分泌科，神经外科，放射治疗科等专家组成的专家团队规范诊治，疗效明显提高。强调治疗的个体化,不同性质垂体瘤及不同个体的病情差异，合理应用综合治疗。重视治疗后的长期随诊管理和后续治疗
垂体腺瘤的早期诊断
? 垂体疾病知识的普及临床医师认识水平的提高
? 垂体激素水平检测的进步及功能试验的建立、比较精确的区分病理性分泌
? 影像学检查新技术的应用，目前3mm以上的腺瘤都能被检出
PRL瘤治疗
? 高PRL血症及PRL瘤的治疗最清楚地反映了垂体瘤治疗的进步，溴隐亭的出现和治疗高PRL血症和PRL瘤(以及部分GH瘤)的良好效果，开创了药物治疗垂体瘤。
? PRL瘤临床的良性行为(与ACTH、GH瘤不太一样)，在纠正高PRL分泌或去除腺瘤时更要注意垂体功能的保存和可能的改善，尽量避免损伤鞍旁组织
? 治疗的方法有手术、放疗、药物。而以多巴胺激动剂药物治疗为首选
PRL瘤的药物治疗
? 多巴胺激动剂治疗是首选的治疗，适合于90%的患者。不论PRL微腺瘤或大腺瘤。降低PRL水平、减少泌乳，缩小肿瘤，恢复月经和生育。
? 疗效、安全性、改善内分泌功能，优于手术治疗，特别在大腺瘤。
? 对多巴胺激动剂抵抗效果不满意或不能耐受的患者以及严重视交叉压迫的患者可以改用高效、长效的新型多巴胺激动剂或选择手术治疗及术后的补充放疗
新型多巴胺激动剂
? Quinagolide和Cabergoline 是第一代多巴胺激动剂溴隐亭的换代药物在临床使用中体现出明显的高效长效
? 长效及副反应相对较小。在溴隐亭疗效不满意的病例仍有50 %的病例有效
肢端肥大症
? 因垂体GH分泌细胞腺瘤导致GH长期过度分泌引起骨、软骨、软组织增生，脏器功能和代谢紊乱的慢性进展性疾病
? GH的作用主要由生长介素IGF-1介导
? 病因几乎都是垂体GH分泌腺瘤。GH细胞增生，异位GHRH分泌，McCune-Albright征等罕见
肢大症的临床表现
?垂体肿瘤的表现
? GH/IGF-1过多的表现
实体线为经蝶手术的肢端肥大症患者实际死亡率
虚线为同年龄相匹配的魁本克人口的预期死亡率
a为病情缓解，b为病情持续
血清GH水平是肢端肥大症死亡率的
最有力预测因子
肢端肥大症治疗目标
? 消除或减少GH/IGF-1过度分泌，缓解症状、并发症
? 纠正垂体及靶腺内分泌功能，提高生活质量，降低并发症率和死亡率。
? 合理地选择治疗方法，避免和减少治疗副反应
? 消除或减少肿瘤的压迫效应，防止复发
肢端肥大症病情活动性诊断
及治疗后病情活动性判断依据
? GH过度分泌的临床表现：不敏感
? 垂体肿瘤的表现：不敏感
? 血生化GH及IGF-1水平测定：敏感、可靠
肢大症治疗目标的生化指标
*控制血GH水平：葡萄糖负荷后< 1.0 ug/L
随机测定值< 2.5 ug/L
*控制血IGF-1水平：降至与年龄和性别
相匹配的正常范围
肢端肥大症治疗后
GH<1ug/L：生存率与正常人接近
肢端肥大症治疗后
GH<1ug/L：心血管死亡率与正常人接近
肢端肥大症治疗后
GH<1ug/L：癌症死亡率与正常人接近
IGF-1在判断疗效中的地位
多巴胺激动剂的疗效
溴隐停
? 我科1986-87年住院观察18例，用量30mg/d，GH下降>50%有8例(44.4%)，其中GH<10μg/L仅3例(16.7%)，无一例能达到正常
?文献31个研究共549例结果：10%的病例血清GH/IGF-1达到正常
新型多巴胺激动剂
Quinagolide和Cabergoline，使20%病例GH/IGF-1达到正常
? 合并血清PRL水平升高的GH/PRL混合性腺瘤、病情活动性较低的GH/IGF-1轻重度增高(IGF-1<750 μg/L)病例中平均反应率高1/3
? 通常需要较高剂量，是治疗PRL瘤的2-4倍
生长抑素类似物疗效荟萃分析
肢大症LAN治疗后关节软骨增厚的可逆性
? 治疗前关节软骨厚度比正常对照组厚(P<0.01)
? LAN治疗12月，11例GH,IGF-1正常，1例未达标的关节也缩小，所有被检查关节软骨厚度减少(P<0.01) ，以非负重关节的右肩关节软骨厚度最明显(37.4±4.4%)
? 关节软骨厚度减少比例：右膝18±6.1%，左膝19.3±4.4%，右跟腱16.5±4.2%，左跟腱13.7±5.5%
生长激素受体拮抗剂
Pegvisomant是近年出现的新一类肢大症治疗药，是GH类似物，是将对GH生物活性有重要作用的第120位的甘氨酸被替换后成为GH类似物并PEC化而延长了在循环中半寿期及减少肾的清除而增进临床有效性，是高度选择性的GH受体拮抗剂、阻断GH的作用，是目前最有效的阻断GH作用的药物
Pegvisomant治疗肢端肥大症
?Pegvis每天皮下注射一次20mg，使89%-97%肢端肥大症 患者的IGF-1降至正常，症状体征迅速改善
? Pegvis不减少血中GH水平并有升高，垂体肿瘤不缩小，长期使用的安全性和适用范围有待研究
生长抑素类似物术前治疗的收益
? 缩小垂体肿瘤的体积
? 降低GH及IGF-1的水平
? 控制GH瘤引起的并发症
生长抑素类似物术前治疗
6项研究汇总分析结果
奥曲肽术前治疗有利于提高术后达标率
术前药物治疗使手术结局更加完美
? 为无法或不适于立即进行手术治疗的患者创造手术条件
- 对于身体情况不够稳定、气道麻醉风险较高的患者
- 存在严重并发症(心脏病变、脑血管病变、气道梗阻)
? 控制并发症，降低手术风险
? 缩小肿瘤体积、改善手术预后
- 术前预先生长抑素类似物治疗可缩小肿瘤体积，改善手术难度
- 控制并发症，降低手术风险
- 改善肿瘤质地，改善预后，提高手术成功率
The End
?The End
垂体腺瘤诊治进展
脑垂体的特点
? 垂体是一个非常特殊的中枢性内分泌腺体，重量仅有600mg，但其复杂的、广泛的、重要功能，从生长、发育、生殖、代谢平衡、内分泌环境稳定直到衰老，影响人的终生
垂体腺瘤是特殊的肿瘤
? 垂体腺瘤患病率极高，有临床意义的少
? 大多数的微腺瘤不发展为大腺瘤
? 无激素分泌功能的较激素分泌性的腺瘤多
? 良性肿瘤占绝大多数极少有恶性
? 是肿瘤但保持与下丘脑部分生理性联系
? 分泌的是生理状态下结构相同的激素
? 模拟下丘脑调节肽作用的药物不仅能抑制激素分泌，还能缩小肿瘤体积
垂体肿瘤是常见病
? 垂体腺瘤尸检检出率平均约20%
? MRI随机检查垂体腺瘤可达10%或更多
? 一些综合医院内分泌门诊是继糖尿病、甲状腺病后的第三位常见病
垂体腺瘤临床表现
一、 腺瘤的肿瘤占位效应
头痛、颅神经压迫、颅压增高、脑脊液鼻漏、垂体卒中、垂体功能低减、少数出现尿崩症及PRL轻度增高
二、 激素分泌过多
PRL---女闭经泌乳征、男性功能低不育
GH---肢端肥大症、巨人症
ACTH---库欣病
TSH---垂体性甲亢
垂体腺瘤治疗方法
? 手术治疗 手术去除肿瘤是目前大多数垂体腺瘤的主要治疗手段
? 放射治疗 目前主要作为手术的补充治疗很少作为第一线治疗
? 药物治疗是传统治疗方法的突破，在部分垂体腺瘤已取代手术成为主要的治疗。新的药物和治疗方式发展很快
垂体腺瘤诊治进展
? 发病机制正在逐步揭示
? 早期诊治成为可能
? 对治疗有了新的认识
? 三种治疗方法都有长足进步
垂体治疗的新认识
? 垂体腺瘤是内分泌疾病，不仅是外科性疾病。要有内分泌科，神经外科，放射治疗科等专家组成的专家团队规范诊治，疗效明显提高。强调治疗的个体化,不同性质垂体瘤及不同个体的病情差异，合理应用综合治疗。重视治疗后的长期随诊管理和后续治疗
垂体腺瘤的早期诊断
? 垂体疾病知识的普及临床医师认识水平的提高
? 垂体激素水平检测的进步及功能试验的建立、比较精确的区分病理性分泌
? 影像学检查新技术的应用，目前3mm以上的腺瘤都能被检出
PRL瘤治疗
? 高PRL血症及PRL瘤的治疗最清楚地反映了垂体瘤治疗的进步，溴隐亭的出现和治疗高PRL血症和PRL瘤(以及部分GH瘤)的良好效果，开创了药物治疗垂体瘤。
? PRL瘤临床的良性行为(与ACTH、GH瘤不太一样)，在纠正高PRL分泌或去除腺瘤时更要注意垂体功能的保存和可能的改善，尽量避免损伤鞍旁组织
? 治疗的方法有手术、放疗、药物。而以多巴胺激动剂药物治疗为首选
PRL瘤的药物治疗
? 多巴胺激动剂治疗是首选的治疗，适合于90%的患者。不论PRL微腺瘤或大腺瘤。降低PRL水平、减少泌乳，缩小肿瘤，恢复月经和生育。
? 疗效、安全性、改善内分泌功能，优于手术治疗，特别在大腺瘤。
? 对多巴胺激动剂抵抗效果不满意或不能耐受的患者以及严重视交叉压迫的患者可以改用高效、长效的新型多巴胺激动剂或选择手术治疗及术后的补充放疗
新型多巴胺激动剂
? Quinagolide和Cabergoline 是第一代多巴胺激动剂溴隐亭的换代药物在临床使用中体现出明显的高效长效
? 长效及副反应相对较小。在溴隐亭疗效不满意的病例仍有50 %的病例有效
肢端肥大症
? 因垂体GH分泌细胞腺瘤导致GH长期过度分泌引起骨、软骨、软组织增生，脏器功能和代谢紊乱的慢性进展性疾病
? GH的作用主要由生长介素IGF-1介导
? 病因几乎都是垂体GH分泌腺瘤。GH细胞增生，异位GHRH分泌，McCune-Albright征等罕见
肢大症的临床表现
?垂体肿瘤的表现
? GH/IGF-1过多的表现
实体线为经蝶手术的肢端肥大症患者实际死亡率
虚线为同年龄相匹配的魁本克人口的预期死亡率
a为病情缓解，b为病情持续
血清GH水平是肢端肥大症死亡率的
最有力预测因子
肢端肥大症治疗目标
? 消除或减少GH/IGF-1过度分泌，缓解症状、并发症
? 纠正垂体及靶腺内分泌功能，提高生活质量，降低并发症率和死亡率。
? 合理地选择治疗方法，避免和减少治疗副反应
? 消除或减少肿瘤的压迫效应，防止复发
肢端肥大症病情活动性诊断
及治疗后病情活动性判断依据
? GH过度分泌的临床表现：不敏感
? 垂体肿瘤的表现：不敏感
? 血生化GH及IGF-1水平测定：敏感、可靠
肢大症治疗目标的生化指标
*控制血GH水平：葡萄糖负荷后< 1.0 ug/L
随机测定值< 2.5 ug/L
*控制血IGF-1水平：降至与年龄和性别
相匹配的正常范围
肢端肥大症治疗后
GH<1ug/L：生存率与正常人接近
肢端肥大症治疗后
GH<1ug/L：心血管死亡率与正常人接近
肢端肥大症治疗后
GH<1ug/L：癌症死亡率与正常人接近
IGF-1在判断疗效中的地位
多巴胺激动剂的疗效
溴隐停
? 我科1986-87年住院观察18例，用量30mg/d，GH下降>50%有8例(44.4%)，其中GH<10μg/L仅3例(16.7%)，无一例能达到正常
?文献31个研究共549例结果：10%的病例血清GH/IGF-1达到正常
新型多巴胺激动剂
Quinagolide和Cabergoline，使20%病例GH/IGF-1达到正常
? 合并血清PRL水平升高的GH/PRL混合性腺瘤、病情活动性较低的GH/IGF-1轻重度增高(IGF-1<750 μg/L)病例中平均反应率高1/3
? 通常需要较高剂量，是治疗PRL瘤的2-4倍
生长抑素类似物疗效荟萃分析
肢大症LAN治疗后关节软骨增厚的可逆性
? 治疗前关节软骨厚度比正常对照组厚(P<0.01)
? LAN治疗12月，11例GH,IGF-1正常，1例未达标的关节也缩小，所有被检查关节软骨厚度减少(P<0.01) ，以非负重关节的右肩关节软骨厚度最明显(37.4±4.4%)
? 关节软骨厚度减少比例：右膝18±6.1%，左膝19.3±4.4%，右跟腱16.5±4.2%，左跟腱13.7±5.5%
生长激素受体拮抗剂
Pegvisomant是近年出现的新一类肢大症治疗药，是GH类似物，是将对GH生物活性有重要作用的第120位的甘氨酸被替换后成为GH类似物并PEC化而延长了在循环中半寿期及减少肾的清除而增进临床有效性，是高度选择性的GH受体拮抗剂、阻断GH的作用，是目前最有效的阻断GH作用的药物
Pegvisomant治疗肢端肥大症
?Pegvis每天皮下注射一次20mg，使89%-97%肢端肥大症 患者的IGF-1降至正常，症状体征迅速改善
? Pegvis不减少血中GH水平并有升高，垂体肿瘤不缩小，长期使用的安全性和适用范围有待研究
生长抑素类似物术前治疗的收益
? 缩小垂体肿瘤的体积
? 降低GH及IGF-1的水平
? 控制GH瘤引起的并发症
生长抑素类似物术前治疗
6项研究汇总分析结果
奥曲肽术前治疗有利于提高术后达标率
术前药物治疗使手术结局更加完美
? 为无法或不适于立即进行手术治疗的患者创造手术条件
- 对于身体情况不够稳定、气道麻醉风险较高的患者
- 存在严重并发症(心脏病变、脑血管病变、气道梗阻)
? 控制并发症，降低手术风险
? 缩小肿瘤体积、改善手术预后
- 术前预先生长抑素类似物治疗可缩小肿瘤体积，改善手术难度
- 控制并发症，降低手术风险
- 改善肿瘤质地，改善预后，提高手术成功率
The End
?The End
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