急性心肌梗死的常规治疗.doc
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参见附件(230kb)。
一、院前急救
流行病学调查发现，AMI死亡的患者中约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。显然，AMI患者从发病至治疗存在时间延误。其原因有：(1)患者就诊延迟；(2)院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。因此，AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。
应帮助已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急救措施：
1.停止任何主动活动和运动； 2.立即舌下含服硝酸甘油片(0.6mg)，每5分钟可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24小时心脏急救的医院。随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者的病史、查体和心电图结果做出初步诊断和急救处理，包括持续心电图和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。尽量识别AMI的高危患者[如有低血压(<100mmHg)、心动过速(>100次/分)或有休克、肺水肿体征]，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。
AMI患者被送达医院急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在10～20分钟内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联心电图以明确诊断。对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房(CCU)开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PTCA治疗。在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。
二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI住院治疗
(一)一般治疗
AMI患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治AMI的不良事件或并发症。
1.监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
2.卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1～3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。
3.建立静脉通道：保持给药途径畅通。
4.镇痛：AMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂，可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗之。
5.吸氧：AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。
6.硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂(具体用法和剂量参见药物治疗部分)。硝酸甘油的副作用有头痛和反射性心动过速，严重时可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血，此时应立即停止给药、抬高下肢、快速输液和给予阿托品，严重低血压时可给多巴胺。硝酸甘油的禁忌证有低血压(收缩压低于90 mm Hg)、严重心动过缓(少于 50次/分钟)或心动过速(多于100次/分钟)。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。
7.阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300 mg。
8.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
9.阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓/心室停搏和房、室传导阻滞患者，可给阿托品0.5～10mg静脉注射，必要时每3～5分钟可重复使用，总量应< 2.5 mg。阿托品非静脉注射和用量太小(< 0.5 mg)可产生矛盾性心动过缓。
10.饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。
(二)再灌注治疗
1.溶栓治疗：
(1)溶栓治疗的适应证：
①2个或2个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV)，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析)，起病时间<12小时，年龄< 75岁(ACC/AHA指南列为Ⅰ 类适应证)。对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100次/分钟)患者治疗意义更大。
②ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。(ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证)。
③ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证)。
④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和(或)舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等)，将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术(ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证)。
虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗(ACC/AHA指南列为Ⅲ类适应证)。
(2)溶栓治疗的禁忌证及注意事项：
⑴既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。⑵颅内肿瘤。⑶近期(2～4周)活动性内脏出血(月经除外)。⑷可疑主动脉夹层。⑸入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史。⑹目前正在使用治疗剂量的抗凝药(国际标准化比率2～3)，已知有出血倾向。⑺近期(2～4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏。⑻近期(< 3周)外科大手术。⑼近期(<2周)在不能压迫部位的大血管穿刺。⑽曾使用链激酶(尤其5天～2年内使用者)或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。⑾妊娠。⑿活动性消化性溃疡。
(3)溶栓剂的使用方法：
①尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000 U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
②链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议150万U于l小时内静脉滴注 ......
一、院前急救
流行病学调查发现，AMI死亡的患者中约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。显然，AMI患者从发病至治疗存在时间延误。其原因有：(1)患者就诊延迟；(2)院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。因此，AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。
应帮助已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急救措施：
1.停止任何主动活动和运动； 2.立即舌下含服硝酸甘油片(0.6mg)，每5分钟可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24小时心脏急救的医院。随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者的病史、查体和心电图结果做出初步诊断和急救处理，包括持续心电图和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。尽量识别AMI的高危患者[如有低血压(<100mmHg)、心动过速(>100次/分)或有休克、肺水肿体征]，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。
AMI患者被送达医院急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在10～20分钟内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联心电图以明确诊断。对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房(CCU)开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PTCA治疗。在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。
二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI住院治疗
(一)一般治疗
AMI患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治AMI的不良事件或并发症。
1.监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
2.卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1～3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。
3.建立静脉通道：保持给药途径畅通。
4.镇痛：AMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂，可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗之。
5.吸氧：AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。
6.硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂(具体用法和剂量参见药物治疗部分)。硝酸甘油的副作用有头痛和反射性心动过速，严重时可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血，此时应立即停止给药、抬高下肢、快速输液和给予阿托品，严重低血压时可给多巴胺。硝酸甘油的禁忌证有低血压(收缩压低于90 mm Hg)、严重心动过缓(少于 50次/分钟)或心动过速(多于100次/分钟)。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。
7.阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300 mg。
8.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
9.阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓/心室停搏和房、室传导阻滞患者，可给阿托品0.5～10mg静脉注射，必要时每3～5分钟可重复使用，总量应< 2.5 mg。阿托品非静脉注射和用量太小(< 0.5 mg)可产生矛盾性心动过缓。
10.饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。
(二)再灌注治疗
1.溶栓治疗：
(1)溶栓治疗的适应证：
①2个或2个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV)，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析)，起病时间<12小时，年龄< 75岁(ACC/AHA指南列为Ⅰ 类适应证)。对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100次/分钟)患者治疗意义更大。
②ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。(ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证)。
③ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证)。
④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和(或)舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等)，将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术(ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证)。
虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗(ACC/AHA指南列为Ⅲ类适应证)。
(2)溶栓治疗的禁忌证及注意事项：
⑴既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。⑵颅内肿瘤。⑶近期(2～4周)活动性内脏出血(月经除外)。⑷可疑主动脉夹层。⑸入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史。⑹目前正在使用治疗剂量的抗凝药(国际标准化比率2～3)，已知有出血倾向。⑺近期(2～4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏。⑻近期(< 3周)外科大手术。⑼近期(<2周)在不能压迫部位的大血管穿刺。⑽曾使用链激酶(尤其5天～2年内使用者)或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。⑾妊娠。⑿活动性消化性溃疡。
(3)溶栓剂的使用方法：
①尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000 U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
②链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议150万U于l小时内静脉滴注 ......
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