名家讲坛：内科疑难杂病辨治概要.doc
http://www.100md.com
参见附件(70KB)。
内科疑难杂病辨治概要
疑难杂症是指辨证求因诊断难明(疑)，病症复杂多变(杂)，缺乏特效治疗(难)的一类病症。中医药对这类疾病的治疗有其一定的优势。为深化中医对众多疑难杂病辨治规律的探讨，构建内科疑难杂病辨治理论体系，现以病机学说为核心，结合自己多年的临床体会，拟从疑病多郁、难病多毒、怪病多痰、久病多瘀、急为风火、湿热缠绵、多因复合、病实体虚、多脏相关及治疗策略等十个方面对疑难杂病的中医辨治规律进行初步探讨，以求正于诸贤。
一、疑病多郁
疑病多郁是指在患者所诉症状繁杂多端，疑似难辨之际，当着重从郁入手。郁有气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之分，但在疑难杂症中以气郁最为常见。因"六郁"以气郁为基础，"气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉"。气无形而血有质，目前中医界对"有形"的瘀血倾心研究者多，对"无形"的气留心重视者少。殊不知中医的理论核心是"气"，中医很重视人体的"气机"、"气化"功能，张景岳有"行医不识气，治病从何据？"之说，甚至认为："凡有余之病，由气之实；不足之病，因气之虚。如风寒、积滞、痰饮、瘀血之属，气不行则邪不除，此气之实也；虚劳、遗漏、亡阳、失血之属，气不固则元不复，此气之虚也。虽曰泻火，实所以降气也；虽曰补阴，实所以生气也。气聚则生，气散则死"。
从临床上看，这类疾病与精神、心理因素密切相关，患者往往自觉痛苦很多，症状繁杂多变，有多系统表现，但大多查无实质性病变，或虽疑为实质性病变，而又不能定性、定位，明确诊断。临床上常以心身疾病、功能性疾病及亚健康状态者为主，多"无形"可辨，但部分患者失治误治、年深日久可发展为形质性损害。病位常以肝为主，涉及心、脾。因五脏中惟肝性喜条达，不受遏郁，易动而难静。肝病最易延及他脏，故曰："肝为五脏之贼"。肝气一郁，即乘脾土，腹痛腹胀，甚则作泻；或克犯于胃，气逆作呕，两胁痛胀；化火上冲于心则心烦悸动，反侮于肺则呛咳不已，下夺于肾则耳鸣视糊。风依于木，气郁易于化火，肝阳还易化风，为眩、为晕、为麻、为痉、为颤、为类中，皆肝风震动所致。另外，情志郁结，气滞久则络瘀；气不布津，还可液聚为痰。痰随气上下，无处不到，既可内及脏腑，亦可外流骨节经络，又可表现出不同的脏腑经络见症，从而使疑似症状百出，复杂难辨。故有"诸病多自肝来"之说。以其易犯脾胃中土，刚性难驯；乘风火之威，上犯巅顶；挟风痰而流窜周身，无处不到。故疑难杂症在疑似难辨之际，应着重从肝入手，首辨气郁，注意其化火、生风及挟痰、挟瘀的情况，从而在疑难杂症辨治中起到执简驭繁的作用，特别是对女性患者。
对郁证的治疗，当以疏肝理气解郁为大法。选方方面，肝脾不和者主以四逆散，肝郁脾虚者调以逍遥散，肝郁气滞者选用柴胡疏肝散，六郁杂陈者施以越鞠丸、肝气郁结者投以五磨饮子。至于气郁化火则主以丹栀逍遥散，化风则主以羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤，挟痰者主以半夏厚朴汤，挟瘀者主以血府逐瘀汤。用药方面，柴胡、芍药疏肝解郁，升阳敛阴，调和表里，肝郁不畅，表里不和者可用；香附、苏梗气血双调，理气解郁，恶心呕吐，脘腹胀满者可选；白蔻、砂仁辛散温通，芳香化浊，湿浊内蕴，脾胃气滞寒凝者可投；栝楼、枳实破气消积，宽胸散结，润燥通便，胃脘痞满，大便不畅者可调；木香、槟榔行气止痛，消积导滞，胃肠积滞，脘腹胀痛者可解。如此等等，皆为临床所常用。至于青皮疏肝，香附散郁，枳壳利膈，木香舒脾，厚朴散满，沉香降逆，旋覆花下痰降气，柴胡解郁升清，川芎、苏叶能散邪气从汗而解；槟榔、大腹皮能使浊气下行而去后重；莱菔子、苏子、杏仁下气润燥，肺气滞于大肠者堪投，皆可随证灵活加减化裁。
在应用疏肝理气解郁之剂时，还应注意慎防伤阴。一则因本病气郁极易化火而伤阴，二则因理气之品多偏辛香燥热，久用必致耗伤阴血，尤其对久病兼有阴血不足之体，更当慎重，最好选用药性平和之花类理气药，如玫瑰花、绿萼梅、白残花、代代花、佛手花、厚朴花等。另外，肝体阴而用阳，有时疏肝解郁疗效不好，反而要注意加用敛肝、柔肝之品，如白芍、乌梅、木瓜、枸杞子等。另外，气为血帅，血能载气，气血相互资生为用，亦每多影响为病。对气机郁滞的治疗，还当注意气血互调，在行气解郁的同时，可适当参入川芎、赤芍、丹参等活血之品，血行畅则气机达，气血调则郁滞消。
如曾治马某某，男，28岁。七个多月以来，整日闷闷不乐，并有恐惧感，常觉处处有陷阱于己不利，伴有胸闷、呼吸不畅，不欲言语而善太息，时有肢麻，或有肢体肌肉膶动，夜寐不实，多梦易醒，心慌不宁，舌质偏红，苔淡黄薄腻，脉细弦滑。证属肝郁太过，气郁化火，痰火扰心，心神失宁。治以柴桂龙牡汤加减，药用醋柴胡5g，龙骨15g(先煎)，牡蛎25g(先煎)，桂枝5g，百合15g，知母10g，龙胆草5g,竹沥半夏10g，炙甘草3g，合欢皮10g，丹参10g，川芎10g，加减治疗月余，症状全部消失，康健如初。本例患者证属气郁化火挟痰，痰火扰心，虽无明显挟瘀情况，但在治疗中同样加入丹参、川芎等活血药，寓有治气不忘调血之意，从而更有利于行血中之气以解郁。
二、难病多毒
难病多毒是指难治重症多与毒邪有关。毒的含义，一是指温热病中的一些传染性、致病力强的外邪；二是指火热之极，所谓"火盛者必有毒"，"温热成毒，毒即火邪也"；三是指疾病过程中产生的病理因素，如热毒、水毒、瘀毒等。毒是诸多病邪的进一步发展，邪盛生毒，毒必兼邪，无论其性质为何，均可概称为"毒邪"。日本吉益东洞有"万病一毒"说，《素问·生气通天论》也有"清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害"的论述。
毒邪既可从外感受，也可由内而生。外感之毒多与六淫、疠气为伍，"毒寓于邪"、"毒随邪入"，致病具有发病急暴，来势凶猛，传变迅速，极易内陷的特点，而使病情危重难治，变化多端。内生之毒是在疾病发展演变过程中，由脏腑功能失调，风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生，常见的如风毒、热毒、火毒、寒毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等，其性质多端，且可交错为患，使多个脏器发生实质性损害，功能严重失调，并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。如重症肝炎中的热毒、晚期肾炎中的湿(浊)毒、面神经麻痹中的风毒、恶性肿瘤中的癌毒、系统性红斑狼疮中的瘀毒等。
毒邪致病具有以下证候特点：①凶：致病暴戾，病势急剧，如"非典"、禽流感等。②顽：病情顽固，易于反复，如难治性肾病、慢性肝炎等。③难：常规辨治，难以奏效，如系统性红斑狼疮、癌肿等。④痼：病期冗长，病位深疴，如尿毒症、癫痫等。⑤杂：由于毒邪每与风、火、痰、瘀等邪兼夹为患，临床见症多端，病情复杂难辨。正因为如此，所以在难治性疾病的治疗中，尤应注意毒邪的特殊性。
对毒邪的治疗有解毒、化毒、攻毒等法，但解毒当求因。首先要区别毒邪的性质，其次要注意毒邪所在的脏腑部位及所兼挟的其它病邪。如热毒重在清热解毒，然热毒在肺则选鱼腥草、金荞麦根、黄芩清肺解毒；热毒上咽则用泽漆、蚤休、一枝黄花、土牛膝利咽解毒；热毒入胃则选石膏、蒲公英、甘中黄清胃泻火解毒；热毒攻心则用牛黄、朱砂、黄连清心安神解毒；热毒动肝则用羚羊角、龙胆草、栀子凉肝解毒；热毒蕴结膀胱则用黄柏、苦参、金钱草清热利湿解毒；热毒入血则用犀角(水牛角)、生地、丹皮、紫草、大青叶等凉血解毒。对于风毒则常用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、炙僵蚕搜风解毒；寒毒则用川乌、草乌、附子、干姜散寒解毒；湿毒常用土茯苓、拔葜、石上柏、半边莲除湿解毒；痰毒常用制南星、白附子、法半夏、露蜂房、白毛夏枯草化痰解毒；瘀毒常用穿山甲、水蛭、土鳖虫、地龙、鬼箭羽、凌霄花等祛瘀解毒。
另外，还应重视不同疾病"毒"的特异性。对麻疹、天花用宣表透毒法，对晚期肾病当注意化浊泄毒，对多脏衰病人阳明气机通降失常者当通腑下毒，对外科疮疡久不收口、正虚毒恋者当重用黄芪扶正托毒，癌毒常用山慈菇、炙蟾皮、马钱子、红豆杉、白花蛇舌草等抗癌解毒。
上世纪80年代，本人针对流行性出血热急性肾衰蓄血、蓄水及易于伤阴的病理特点，提出出血热急性肾衰"三毒"(热毒、血毒、水毒)学说，以泻下通瘀为治疗大法，达到下热毒、下血毒、下水毒的目的，治疗野鼠型出血热患者1127例，使病死率从当时的7.66%，降至1.11%；特别是死亡率最高的少尿期急性肾衰，病死率仅为4%，明显优于西医对照组的22%。既往还曾治一经病理活检确诊的巨骨细胞瘤女性患者，行"右小腿中段截肢"术后，又见广泛转移，全身关节疼痛，两侧颈部肿块累累，大者似鸽蛋，小者如蚕豆，高热起伏，汗出热降，午后复起，持续2月，形瘦骨立，严重贫血。用清热解毒、化痰消瘀法(鳖血炒柴胡、炙鳖甲、秦艽、青蒿、生地、炮山甲、土茯苓、广地龙、露蜂房、僵蚕、猫爪草、漏芦、山慈姑等)服药后体温递降至正常，3月余肿块基本消失，随访迄今已10余年。
三、怪病多痰
这也是古代医家的一种提法，我们将其引申用于疑难病的诊治，主要是因为许多疑难病的临床症状怪异奇特，表现中医所说的"痰"证(包括无形之痰)，采用中医化痰、祛痰等法治疗，常常能收到意想不到的疗效。正如《杂病源流犀烛·痰饮源流》所说："人自初生，以至临死，皆有痰。......而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。试罕譬之，正如云雾之在天壤，无根底，无归宿，来去无端，聚散靡定。火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也"。
古代医家所指的怪病，从今天来看大都是精神神经、体液之类的疾病，虽与疑病多郁以精神症状为主有相似的地方，但从临床表现上一为繁杂多变，一为怪异奇特；一者多无形可征，以功能性疾病为主，一者多有形可查，以实质性疾病为多。目前，从临床上来看由痰引起的疾病远远超出了这一范围，它涉及到现代医学的呼吸系统炎症病变，及支气管腺体分泌亢进；消化道过度及异常的黏液分泌，或病理性组织增生；心血管系统冠状动脉循环功能不全，心肌缺血、缺氧；中枢神经功能失常，兴奋性增强或低下，以及脑缺氧，脑水肿；躯体局部慢性增殖性炎症，或某些特殊性病理组织增生等。不论任何系统的任何病变，凡表现有"痰"的特异性证候的，俱可根据异病同治的精神从痰论治。
痰之生成，涉及到外感内伤各个方面，是遭受多种致病因素所形成的病理产物。但另一方面，当因痰导致某一病证之后，则痰已成为直接发病之因，每与原始病因或其它同期病理产物合邪而致病。故在疑难杂症辨治中，必须分别考虑痰的先后双重因素以为辨治章本。由于痰可随气上下，无处不到，既可阻于肺、蒙于心、蕴于脾、郁于肝、动于肾，亦可外流骨节经络，表现不同的脏腑经络见症。从痰的性质方面来看，还可进一步区分为风痰、寒痰、湿痰、热痰、燥痰及郁痰。我们从长期临床实践中发现，凡有痰者，眼皮及眼下必有烟灰黑色。其中面色灰暗如土色，为虚寒痰，面颊色红而有油光者为热痰，黄滞者为湿痰，青晦者为风痰。病人肥胖颈短，形态壅肿者为痰体。表情呆滞，目睛转动不灵者为痰阻于窍。从痰的色质气味来看，病程短而病情轻者，痰色清白，气味亦淡；久而重者，黄浊稠黏凝结，咳之难出，渐成恶味，腥臭咸苦。若痰吐地上，干后如蜗牛行走之涎沫，或在日光下有五色华彩者均为实痰；吐出后易于化水者，属虚寒。痰味甜者多为脾热，味苦为胆热，味腥臭为肺热，味咸为肾虚。若痰结日久，攻之不易消克者，则为老痰、顽痰，常易发生怪症，在疑难杂症辨治中尤须注意。
对痰的治疗应首分脏腑虚实，其次应审标本缓急，凡因病生痰者，不能见痰治痰，应先治其病，病去则痰自清；若因痰而续发某些病证时，则应以治痰为先，痰去则诸证自愈。再其次，脾湿是成痰的基础，理脾化湿为治痰要着。而且治痰还必理气，气顺则一身之津液亦随气而顺，自无停积成痰之患。同时治痰应兼治火，气火偏盛灼津成痰者，治宜清降；气火偏虚津凝为痰者，又当温补。至于治痰原则必须以化痰、祛痰为大法。化痰能使痰归正化，消散于无形，或使其稀释排出体外，其适应的范围最广，可用于实证病势不甚，或脏气不足，因虚生痰者。祛痰能荡涤祛除内壅的积痰，包括涤痰、豁痰、吐利等法，适用于邪实而正不虚，病势骤急，或病延日久，顽痰、老痰胶固不去者。 兹按脏腑经络病位、痰之性质，将常用的化痰、祛痰治法方药条列如下：
临证时应对停痰部位、痰之性质联系互参，结合论治，不可偏废。根据各种治痰药的性味、功用和归经，分别选用。若痰与其它病理产物合邪致病，尚应同时配合相应治疗。
此外，还应重视治痰药的炮制配伍，如以半夏为例，本为治湿痰之主药，但可因不同的炮制而异其性：竹沥制者化热痰，姜汁制者化寒痰，半夏曲消食化痰，仙半夏治实痰，朱衣宋半夏、胆汁制半夏治惊痰......。在配伍方面，合芩、连治热痰，配姜、桂治寒痰，合苍术治湿痰，伍白附子治风痰，配麦冬治燥痰......。由于不同的炮制配伍，而起到不同的作用，使其应用范围更为广泛。
与此同时，对痰的辨治还应注意与它同源的其它病理产物相区别。如痰、饮、水、湿，同出一源，俱为津液停积所成。分而言之，源虽同而流则异，各有不同特点。从形态及性质看，水属清液，饮为稀涎，湿性黏滞，痰多厚浊。从病症言，水之为病，易泛溢体表全身而为肿胀。饮之为病多停于体内局部，随着病位及形症的不同，分为四饮(其中溢饮与水肿类同)。痰之为病无处不到；湿系导致发病之因，二者为病多端，涉及的病种更广。合而言之，因四者源出一体，又每可相互转化，故方书有"积水不散，留而为饮"，"积饮不散，亦能变痰"，"痰从阴化为饮，饮从阳化为痰"。"水泛为痰"，"痰化为水"，"痰属湿"，"积湿生痰"等等的论述，指明了相互之间的联系及转变。彼此之间虽可以互相通假治疗，但四者之间又绝对不能混为一谈。如早在上世纪50年代，曾收治一例急性风湿热的的住院患者，病人心包积液，压迫症状很明显，胸部板闷，心慌、气短、喘息不能平卧，极似胸痹，经会诊后开始一致认为系痰浊痹阻胸阳，用栝楼薤白半夏汤却无效，后细察病人见其舌苔淡胖而不浊腻，认为病人为风湿热痹，邪舍于心引起饮停心包，辨为水饮凌心证，改用控涎丹，经旬心包积液消失，病情缓解而愈。由此说明，痰饮凌心与痰浊痹阻证虽类似，而病机实异，必须加以区别论治。
最后，为了证实"怪病多痰"这一理论的实用价值，提供如下案例为据。患者张某某，女，52岁。2000年1月17日，初诊。患者从1998年11月起，咯痰色白量多，痰质黏稠、成块，咳吐不利，伴两目时有昏花涩痛，口苦、口臭、口干，噫气较多，胃中嘈杂，泛吐酸水，胸闷，背寒背痛，背后有紧压感，手心灼热，手麻，晨起手不能握紧，足冷，大便酸臭，不成形。苔腻色黄，舌质暗，脉沉细滑。怪病多痰，信而有征，拟从痰饮久郁化热治疗。药用：法半夏12g，陈皮10g，炙甘草3g，茯苓10g，炒莱菔子10g，炒白芥子9g，炒苏子10g，杏仁10g，乌梅5g，炒黄芩10g，厚朴6g，吴萸2g，煅瓦楞子15g，竹茹6g。水煎服，每日1剂。2月14日二诊，药后口中痰涎减少，咳痰较前爽利，口苦口臭等症减轻。药既对证，守法再进。上方去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹，加炒苍术10g，炙桂枝10g，泽漆10g，猪牙皂2.5g。2月21日三诊，药后痰涎咯吐爽利，痰量较少，不咳，手麻好转，但仍脚尖冷，大便欠实，苔腻黄质暗，脉细滑。上方改猪牙皂为3g，加淡干姜2.5g。守法服用半月后，诸症尽除，康复如初。......（后略) ......
内科疑难杂病辨治概要
疑难杂症是指辨证求因诊断难明(疑)，病症复杂多变(杂)，缺乏特效治疗(难)的一类病症。中医药对这类疾病的治疗有其一定的优势。为深化中医对众多疑难杂病辨治规律的探讨，构建内科疑难杂病辨治理论体系，现以病机学说为核心，结合自己多年的临床体会，拟从疑病多郁、难病多毒、怪病多痰、久病多瘀、急为风火、湿热缠绵、多因复合、病实体虚、多脏相关及治疗策略等十个方面对疑难杂病的中医辨治规律进行初步探讨，以求正于诸贤。
一、疑病多郁
疑病多郁是指在患者所诉症状繁杂多端，疑似难辨之际，当着重从郁入手。郁有气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之分，但在疑难杂症中以气郁最为常见。因"六郁"以气郁为基础，"气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉"。气无形而血有质，目前中医界对"有形"的瘀血倾心研究者多，对"无形"的气留心重视者少。殊不知中医的理论核心是"气"，中医很重视人体的"气机"、"气化"功能，张景岳有"行医不识气，治病从何据？"之说，甚至认为："凡有余之病，由气之实；不足之病，因气之虚。如风寒、积滞、痰饮、瘀血之属，气不行则邪不除，此气之实也；虚劳、遗漏、亡阳、失血之属，气不固则元不复，此气之虚也。虽曰泻火，实所以降气也；虽曰补阴，实所以生气也。气聚则生，气散则死"。
从临床上看，这类疾病与精神、心理因素密切相关，患者往往自觉痛苦很多，症状繁杂多变，有多系统表现，但大多查无实质性病变，或虽疑为实质性病变，而又不能定性、定位，明确诊断。临床上常以心身疾病、功能性疾病及亚健康状态者为主，多"无形"可辨，但部分患者失治误治、年深日久可发展为形质性损害。病位常以肝为主，涉及心、脾。因五脏中惟肝性喜条达，不受遏郁，易动而难静。肝病最易延及他脏，故曰："肝为五脏之贼"。肝气一郁，即乘脾土，腹痛腹胀，甚则作泻；或克犯于胃，气逆作呕，两胁痛胀；化火上冲于心则心烦悸动，反侮于肺则呛咳不已，下夺于肾则耳鸣视糊。风依于木，气郁易于化火，肝阳还易化风，为眩、为晕、为麻、为痉、为颤、为类中，皆肝风震动所致。另外，情志郁结，气滞久则络瘀；气不布津，还可液聚为痰。痰随气上下，无处不到，既可内及脏腑，亦可外流骨节经络，又可表现出不同的脏腑经络见症，从而使疑似症状百出，复杂难辨。故有"诸病多自肝来"之说。以其易犯脾胃中土，刚性难驯；乘风火之威，上犯巅顶；挟风痰而流窜周身，无处不到。故疑难杂症在疑似难辨之际，应着重从肝入手，首辨气郁，注意其化火、生风及挟痰、挟瘀的情况，从而在疑难杂症辨治中起到执简驭繁的作用，特别是对女性患者。
对郁证的治疗，当以疏肝理气解郁为大法。选方方面，肝脾不和者主以四逆散，肝郁脾虚者调以逍遥散，肝郁气滞者选用柴胡疏肝散，六郁杂陈者施以越鞠丸、肝气郁结者投以五磨饮子。至于气郁化火则主以丹栀逍遥散，化风则主以羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤，挟痰者主以半夏厚朴汤，挟瘀者主以血府逐瘀汤。用药方面，柴胡、芍药疏肝解郁，升阳敛阴，调和表里，肝郁不畅，表里不和者可用；香附、苏梗气血双调，理气解郁，恶心呕吐，脘腹胀满者可选；白蔻、砂仁辛散温通，芳香化浊，湿浊内蕴，脾胃气滞寒凝者可投；栝楼、枳实破气消积，宽胸散结，润燥通便，胃脘痞满，大便不畅者可调；木香、槟榔行气止痛，消积导滞，胃肠积滞，脘腹胀痛者可解。如此等等，皆为临床所常用。至于青皮疏肝，香附散郁，枳壳利膈，木香舒脾，厚朴散满，沉香降逆，旋覆花下痰降气，柴胡解郁升清，川芎、苏叶能散邪气从汗而解；槟榔、大腹皮能使浊气下行而去后重；莱菔子、苏子、杏仁下气润燥，肺气滞于大肠者堪投，皆可随证灵活加减化裁。
在应用疏肝理气解郁之剂时，还应注意慎防伤阴。一则因本病气郁极易化火而伤阴，二则因理气之品多偏辛香燥热，久用必致耗伤阴血，尤其对久病兼有阴血不足之体，更当慎重，最好选用药性平和之花类理气药，如玫瑰花、绿萼梅、白残花、代代花、佛手花、厚朴花等。另外，肝体阴而用阳，有时疏肝解郁疗效不好，反而要注意加用敛肝、柔肝之品，如白芍、乌梅、木瓜、枸杞子等。另外，气为血帅，血能载气，气血相互资生为用，亦每多影响为病。对气机郁滞的治疗，还当注意气血互调，在行气解郁的同时，可适当参入川芎、赤芍、丹参等活血之品，血行畅则气机达，气血调则郁滞消。
如曾治马某某，男，28岁。七个多月以来，整日闷闷不乐，并有恐惧感，常觉处处有陷阱于己不利，伴有胸闷、呼吸不畅，不欲言语而善太息，时有肢麻，或有肢体肌肉膶动，夜寐不实，多梦易醒，心慌不宁，舌质偏红，苔淡黄薄腻，脉细弦滑。证属肝郁太过，气郁化火，痰火扰心，心神失宁。治以柴桂龙牡汤加减，药用醋柴胡5g，龙骨15g(先煎)，牡蛎25g(先煎)，桂枝5g，百合15g，知母10g，龙胆草5g,竹沥半夏10g，炙甘草3g，合欢皮10g，丹参10g，川芎10g，加减治疗月余，症状全部消失，康健如初。本例患者证属气郁化火挟痰，痰火扰心，虽无明显挟瘀情况，但在治疗中同样加入丹参、川芎等活血药，寓有治气不忘调血之意，从而更有利于行血中之气以解郁。
二、难病多毒
难病多毒是指难治重症多与毒邪有关。毒的含义，一是指温热病中的一些传染性、致病力强的外邪；二是指火热之极，所谓"火盛者必有毒"，"温热成毒，毒即火邪也"；三是指疾病过程中产生的病理因素，如热毒、水毒、瘀毒等。毒是诸多病邪的进一步发展，邪盛生毒，毒必兼邪，无论其性质为何，均可概称为"毒邪"。日本吉益东洞有"万病一毒"说，《素问·生气通天论》也有"清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害"的论述。
毒邪既可从外感受，也可由内而生。外感之毒多与六淫、疠气为伍，"毒寓于邪"、"毒随邪入"，致病具有发病急暴，来势凶猛，传变迅速，极易内陷的特点，而使病情危重难治，变化多端。内生之毒是在疾病发展演变过程中，由脏腑功能失调，风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生，常见的如风毒、热毒、火毒、寒毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等，其性质多端，且可交错为患，使多个脏器发生实质性损害，功能严重失调，并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。如重症肝炎中的热毒、晚期肾炎中的湿(浊)毒、面神经麻痹中的风毒、恶性肿瘤中的癌毒、系统性红斑狼疮中的瘀毒等。
毒邪致病具有以下证候特点：①凶：致病暴戾，病势急剧，如"非典"、禽流感等。②顽：病情顽固，易于反复，如难治性肾病、慢性肝炎等。③难：常规辨治，难以奏效，如系统性红斑狼疮、癌肿等。④痼：病期冗长，病位深疴，如尿毒症、癫痫等。⑤杂：由于毒邪每与风、火、痰、瘀等邪兼夹为患，临床见症多端，病情复杂难辨。正因为如此，所以在难治性疾病的治疗中，尤应注意毒邪的特殊性。
对毒邪的治疗有解毒、化毒、攻毒等法，但解毒当求因。首先要区别毒邪的性质，其次要注意毒邪所在的脏腑部位及所兼挟的其它病邪。如热毒重在清热解毒，然热毒在肺则选鱼腥草、金荞麦根、黄芩清肺解毒；热毒上咽则用泽漆、蚤休、一枝黄花、土牛膝利咽解毒；热毒入胃则选石膏、蒲公英、甘中黄清胃泻火解毒；热毒攻心则用牛黄、朱砂、黄连清心安神解毒；热毒动肝则用羚羊角、龙胆草、栀子凉肝解毒；热毒蕴结膀胱则用黄柏、苦参、金钱草清热利湿解毒；热毒入血则用犀角(水牛角)、生地、丹皮、紫草、大青叶等凉血解毒。对于风毒则常用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、炙僵蚕搜风解毒；寒毒则用川乌、草乌、附子、干姜散寒解毒；湿毒常用土茯苓、拔葜、石上柏、半边莲除湿解毒；痰毒常用制南星、白附子、法半夏、露蜂房、白毛夏枯草化痰解毒；瘀毒常用穿山甲、水蛭、土鳖虫、地龙、鬼箭羽、凌霄花等祛瘀解毒。
另外，还应重视不同疾病"毒"的特异性。对麻疹、天花用宣表透毒法，对晚期肾病当注意化浊泄毒，对多脏衰病人阳明气机通降失常者当通腑下毒，对外科疮疡久不收口、正虚毒恋者当重用黄芪扶正托毒，癌毒常用山慈菇、炙蟾皮、马钱子、红豆杉、白花蛇舌草等抗癌解毒。
上世纪80年代，本人针对流行性出血热急性肾衰蓄血、蓄水及易于伤阴的病理特点，提出出血热急性肾衰"三毒"(热毒、血毒、水毒)学说，以泻下通瘀为治疗大法，达到下热毒、下血毒、下水毒的目的，治疗野鼠型出血热患者1127例，使病死率从当时的7.66%，降至1.11%；特别是死亡率最高的少尿期急性肾衰，病死率仅为4%，明显优于西医对照组的22%。既往还曾治一经病理活检确诊的巨骨细胞瘤女性患者，行"右小腿中段截肢"术后，又见广泛转移，全身关节疼痛，两侧颈部肿块累累，大者似鸽蛋，小者如蚕豆，高热起伏，汗出热降，午后复起，持续2月，形瘦骨立，严重贫血。用清热解毒、化痰消瘀法(鳖血炒柴胡、炙鳖甲、秦艽、青蒿、生地、炮山甲、土茯苓、广地龙、露蜂房、僵蚕、猫爪草、漏芦、山慈姑等)服药后体温递降至正常，3月余肿块基本消失，随访迄今已10余年。
三、怪病多痰
这也是古代医家的一种提法，我们将其引申用于疑难病的诊治，主要是因为许多疑难病的临床症状怪异奇特，表现中医所说的"痰"证(包括无形之痰)，采用中医化痰、祛痰等法治疗，常常能收到意想不到的疗效。正如《杂病源流犀烛·痰饮源流》所说："人自初生，以至临死，皆有痰。......而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。试罕譬之，正如云雾之在天壤，无根底，无归宿，来去无端，聚散靡定。火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也"。
古代医家所指的怪病，从今天来看大都是精神神经、体液之类的疾病，虽与疑病多郁以精神症状为主有相似的地方，但从临床表现上一为繁杂多变，一为怪异奇特；一者多无形可征，以功能性疾病为主，一者多有形可查，以实质性疾病为多。目前，从临床上来看由痰引起的疾病远远超出了这一范围，它涉及到现代医学的呼吸系统炎症病变，及支气管腺体分泌亢进；消化道过度及异常的黏液分泌，或病理性组织增生；心血管系统冠状动脉循环功能不全，心肌缺血、缺氧；中枢神经功能失常，兴奋性增强或低下，以及脑缺氧，脑水肿；躯体局部慢性增殖性炎症，或某些特殊性病理组织增生等。不论任何系统的任何病变，凡表现有"痰"的特异性证候的，俱可根据异病同治的精神从痰论治。
痰之生成，涉及到外感内伤各个方面，是遭受多种致病因素所形成的病理产物。但另一方面，当因痰导致某一病证之后，则痰已成为直接发病之因，每与原始病因或其它同期病理产物合邪而致病。故在疑难杂症辨治中，必须分别考虑痰的先后双重因素以为辨治章本。由于痰可随气上下，无处不到，既可阻于肺、蒙于心、蕴于脾、郁于肝、动于肾，亦可外流骨节经络，表现不同的脏腑经络见症。从痰的性质方面来看，还可进一步区分为风痰、寒痰、湿痰、热痰、燥痰及郁痰。我们从长期临床实践中发现，凡有痰者，眼皮及眼下必有烟灰黑色。其中面色灰暗如土色，为虚寒痰，面颊色红而有油光者为热痰，黄滞者为湿痰，青晦者为风痰。病人肥胖颈短，形态壅肿者为痰体。表情呆滞，目睛转动不灵者为痰阻于窍。从痰的色质气味来看，病程短而病情轻者，痰色清白，气味亦淡；久而重者，黄浊稠黏凝结，咳之难出，渐成恶味，腥臭咸苦。若痰吐地上，干后如蜗牛行走之涎沫，或在日光下有五色华彩者均为实痰；吐出后易于化水者，属虚寒。痰味甜者多为脾热，味苦为胆热，味腥臭为肺热，味咸为肾虚。若痰结日久，攻之不易消克者，则为老痰、顽痰，常易发生怪症，在疑难杂症辨治中尤须注意。
对痰的治疗应首分脏腑虚实，其次应审标本缓急，凡因病生痰者，不能见痰治痰，应先治其病，病去则痰自清；若因痰而续发某些病证时，则应以治痰为先，痰去则诸证自愈。再其次，脾湿是成痰的基础，理脾化湿为治痰要着。而且治痰还必理气，气顺则一身之津液亦随气而顺，自无停积成痰之患。同时治痰应兼治火，气火偏盛灼津成痰者，治宜清降；气火偏虚津凝为痰者，又当温补。至于治痰原则必须以化痰、祛痰为大法。化痰能使痰归正化，消散于无形，或使其稀释排出体外，其适应的范围最广，可用于实证病势不甚，或脏气不足，因虚生痰者。祛痰能荡涤祛除内壅的积痰，包括涤痰、豁痰、吐利等法，适用于邪实而正不虚，病势骤急，或病延日久，顽痰、老痰胶固不去者。 兹按脏腑经络病位、痰之性质，将常用的化痰、祛痰治法方药条列如下：
临证时应对停痰部位、痰之性质联系互参，结合论治，不可偏废。根据各种治痰药的性味、功用和归经，分别选用。若痰与其它病理产物合邪致病，尚应同时配合相应治疗。
此外，还应重视治痰药的炮制配伍，如以半夏为例，本为治湿痰之主药，但可因不同的炮制而异其性：竹沥制者化热痰，姜汁制者化寒痰，半夏曲消食化痰，仙半夏治实痰，朱衣宋半夏、胆汁制半夏治惊痰......。在配伍方面，合芩、连治热痰，配姜、桂治寒痰，合苍术治湿痰，伍白附子治风痰，配麦冬治燥痰......。由于不同的炮制配伍，而起到不同的作用，使其应用范围更为广泛。
与此同时，对痰的辨治还应注意与它同源的其它病理产物相区别。如痰、饮、水、湿，同出一源，俱为津液停积所成。分而言之，源虽同而流则异，各有不同特点。从形态及性质看，水属清液，饮为稀涎，湿性黏滞，痰多厚浊。从病症言，水之为病，易泛溢体表全身而为肿胀。饮之为病多停于体内局部，随着病位及形症的不同，分为四饮(其中溢饮与水肿类同)。痰之为病无处不到；湿系导致发病之因，二者为病多端，涉及的病种更广。合而言之，因四者源出一体，又每可相互转化，故方书有"积水不散，留而为饮"，"积饮不散，亦能变痰"，"痰从阴化为饮，饮从阳化为痰"。"水泛为痰"，"痰化为水"，"痰属湿"，"积湿生痰"等等的论述，指明了相互之间的联系及转变。彼此之间虽可以互相通假治疗，但四者之间又绝对不能混为一谈。如早在上世纪50年代，曾收治一例急性风湿热的的住院患者，病人心包积液，压迫症状很明显，胸部板闷，心慌、气短、喘息不能平卧，极似胸痹，经会诊后开始一致认为系痰浊痹阻胸阳，用栝楼薤白半夏汤却无效，后细察病人见其舌苔淡胖而不浊腻，认为病人为风湿热痹，邪舍于心引起饮停心包，辨为水饮凌心证，改用控涎丹，经旬心包积液消失，病情缓解而愈。由此说明，痰饮凌心与痰浊痹阻证虽类似，而病机实异，必须加以区别论治。
最后，为了证实"怪病多痰"这一理论的实用价值，提供如下案例为据。患者张某某，女，52岁。2000年1月17日，初诊。患者从1998年11月起，咯痰色白量多，痰质黏稠、成块，咳吐不利，伴两目时有昏花涩痛，口苦、口臭、口干，噫气较多，胃中嘈杂，泛吐酸水，胸闷，背寒背痛，背后有紧压感，手心灼热，手麻，晨起手不能握紧，足冷，大便酸臭，不成形。苔腻色黄，舌质暗，脉沉细滑。怪病多痰，信而有征，拟从痰饮久郁化热治疗。药用：法半夏12g，陈皮10g，炙甘草3g，茯苓10g，炒莱菔子10g，炒白芥子9g，炒苏子10g，杏仁10g，乌梅5g，炒黄芩10g，厚朴6g，吴萸2g，煅瓦楞子15g，竹茹6g。水煎服，每日1剂。2月14日二诊，药后口中痰涎减少，咳痰较前爽利，口苦口臭等症减轻。药既对证，守法再进。上方去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹，加炒苍术10g，炙桂枝10g，泽漆10g，猪牙皂2.5g。2月21日三诊，药后痰涎咯吐爽利，痰量较少，不咳，手麻好转，但仍脚尖冷，大便欠实，苔腻黄质暗，脉细滑。上方改猪牙皂为3g，加淡干姜2.5g。守法服用半月后，诸症尽除，康复如初。......（后略) ......
相关资料1：