特殊类型心衰的治疗 .ppt
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特殊类型心力衰竭的诊断和治疗
广东省人民医院急危重症医学部 甄享凡
? 心力衰竭是各种心脏疾患导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环(或)体循环淤血的表现。几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。
? 下面就几种特殊类型的心衰的特点及诊断进行基本的分析。
一 单纯性舒张性心力衰竭的诊断和治疗
定义：在心室收缩功能正常的情况下，由于心室充盈异常和充盈的升高而导致的肺循环或体循环淤血的临床综合征称为单纯性心力衰竭。
临床特点
常见于下列疾病：高血压左心室肥厚、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄伴左心室肥厚、缺血性心脏病(心肌缺血首先引起的是舒张功能异常)、限制型心肌病等。
? 诊断
① 临床存在已知上述疾病。
② 患者有静息或劳累性呼吸困难。
③ 体检和X线检查提示肺淤血。超声心动图检查示左房扩大但左室无扩大，LVEF>50%。
? 治疗
⒈寻找和治疗基本病因 。有效的降压治疗，积极改善心肌缺血，对心肌肥厚的患者，选择可逆转心肌肥厚的药物如ACEI、ARB、β受体阻断剂和钙拮抗剂。
⒉降低肺静脉压 使用利尿剂和硝酸盐，减少静脉回流。
⒊维持窦性心律和心房收缩 如并发心房颤动应尽量可能转复窦性心律。(注意：左心房有血栓形成慎转律)
⒋维持适宜的室率和左室充盈时间应尽可能使心率维持在60～90次/分，可用β受体阻滞剂和钙拮抗剂.
⒌改善左室舒张早期充盈 目前已知钙拮抗剂、儿茶酚胺类药物和磷酸二脂酶抑制剂三类药物可明显增加左室松驰率和舒张早期充盈，但后二者可致心律失常和细胞坏死，增加死亡率，因此钙拮抗剂则可作为首选。
⒍避免使用正性收缩剂 如洋地黄类，但当合并快速心室率的心房纤颤时则可使用。
心功能哀竭病例
? 冯某，男性/68岁。突发气促伴呼吸困难半小时就诊，体格检查：BP186/102mmHg，心率154次/分，肺呼吸音粗，双肺满布湿性罗音，心尖端及各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。急性期胸部X光的改变
心功能哀竭
胸部X光
其中以急性左心衰竭最为常见，表现为急性肺水肿。
急性右心衰竭较少见，多由大块肺栓塞所致，偶也可发生于急性右心室心肌梗塞。
? 常见病因
急性心肌梗塞、高血压性心脏病、急性重症心肌炎、二尖瓣、主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全、急性腱索或乳头肌断裂、老年和慢性病患者输液速度过快和液量过多、瓣膜撕裂穿孔、急性左心房内血栓形成等。
? 诊断要点
肺循环急性淤血、肺水肿是临床呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等主要表现的病理生理基础。
常表现为突然发生的呼吸困难、焦虑不安、端坐呼吸，咯出泡沫状痰，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓。
严重时可咯出大量粉红色泡沫状痰。
肺部听诊双肺满布大、中水泡音伴哮鸣音，心率加速，可有奔马律。
部分患者意识模糊、甚致昏迷。
血压升高,舒张压常大于12.0kpa(90mmHg),重症者血压下降,甚至休克。
X线胸片可见不同程度的肺水肿征象。
⒊治疗
⑴迅速有效地纠正低氧血症 鼻导或面罩高浓度、大流量吸氧(6～8L/min)。有泡沫状痰时在湿化瓶内加入40%～70%浓度酒精以消除泡沫。
⑵减轻心脏负荷 坐位垂腿减少静脉回心血量。紧急情况下尚未开通静脉通道时，舌下含服硝酸甘油0.6mg，每5min1次。
开通静脉通道后可应用血管扩张剂硝普钠静脉推注，起始量10μg/min,5 ~10min 增量1次,最大剂量300μg/min。
用血管扩张剂需监测血压,收缩压<12.0/5.3kpa(90/40mmHg)时，可同时应用多巴胺以维持血压水平。
⑶镇静、减慢呼吸 ， 吗啡5～10mg静脉注射,哮呜音明显的患者可将氨茶碱0.25g溶于5%Glucose40ml中缓慢静脉推注。
4)利尿剂的应用，速尿40mg静脉注射。
5)强心甙药物的应用，西地兰0.2mg～0.4mg静脉推注。
主动脉辩重度返流并重度狭窄
主动脉辩重度返流并重度狭窄
胸部X光
三 老年人心力衰竭的临床特征及治疗
㈠ 临床特征
⒈病因
⑴多病因性 老年人往往同时患有几种疾病 ，常见有冠心病、肺心病、高血压性心脏病等，以其中一种为主要原因 ，使病情复杂化。
⑵ 医源性心力衰竭发生率高。老年人心脏储备能力下降，因快速大量输液，摄取钠盐过量等因素可突发心力衰竭。
⒉诱因 以呼吸道感染，尤其是肺炎，急性心肌缺血最为常见,其次为心律失常。
⒊症状和体征
⑴症状多不典型 部分患者已处于中度心力衰竭可完全无症状，一旦受到某种因素诱发，即可发生重度左心衰竭，危及生命。
⑵老年人常有多种疾病并存，互相影响，掩盖或加重心脏病的症状及体征，导致诊断困难。
老年人急性心肌缺血或急性心肌梗塞时可无胸痛。心力衰竭时肺部体征不典型者多，常合并肺部感染，两者鉴别较难。
⑶评价老年人心力衰竭程度比较困难，需结合病史、体征、辅助检查资料等综合判断。
⒉老年人因肾功能减退，血容量减少，应避免过度利尿导致低钾血症，血容量突然减少致血液浓缩发生血栓、心肌梗塞、体位性低血压等不良后果。
⒊老年人肾小球滤过率随年龄而下降，口服地高辛时，血浆半衰期明显延长，血药浓度升高，故剂量应相应减少,老年人洋地黄中毒较常见。
⒋老年人有重度肾动脉硬化者，慎用ACEI，防止肾功能进一步减退。
⒌慎用β受体阻滞剂，或用小剂量如美托洛尔6.25MG，每天1～2次。
⒍为消除精神紧张、恐惧等，应给予小剂量安定类制剂，禁用巴比妥类。
慢性心力哀竭
胸部X光
四 难治性充血性心力衰竭(CHF)的诊断和治疗
心功能Ⅲ～Ⅳ级的CHF患者经适当而完善的洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂治疗及消除合并症和诱因后，CHF的症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者，称为难治性CHF。
在诊断难治性CHF时，应考虑下列因素：
⒈原有心脏病史的临床状态发生变化如风心病患者伴发风湿活动，可使心功能恶化。
⒉合并感染 特别是肺部感染、感染性心内膜炎等,可增加心脏负荷
⒊伴发疾病 如高血压、贫血、肺栓塞等,均可导致CHF加重。
⒋钠盐摄入过量 可使体液潴留加重，减弱利尿剂的治疗作用。
⒌电解质及酸碱平衡紊乱 如低血钾、低血镁等，均可致心功能恶化。
⒍药物的相互影响
①洋地黄制剂：剂量是否适当对CHF的控制有明显的影响,心功能 Ⅲ～Ⅳ级患者 ......
特殊类型心力衰竭的诊断和治疗
广东省人民医院急危重症医学部 甄享凡
? 心力衰竭是各种心脏疾患导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环(或)体循环淤血的表现。几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。
? 下面就几种特殊类型的心衰的特点及诊断进行基本的分析。
一 单纯性舒张性心力衰竭的诊断和治疗
定义：在心室收缩功能正常的情况下，由于心室充盈异常和充盈的升高而导致的肺循环或体循环淤血的临床综合征称为单纯性心力衰竭。
临床特点
常见于下列疾病：高血压左心室肥厚、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄伴左心室肥厚、缺血性心脏病(心肌缺血首先引起的是舒张功能异常)、限制型心肌病等。
? 诊断
① 临床存在已知上述疾病。
② 患者有静息或劳累性呼吸困难。
③ 体检和X线检查提示肺淤血。超声心动图检查示左房扩大但左室无扩大，LVEF>50%。
? 治疗
⒈寻找和治疗基本病因 。有效的降压治疗，积极改善心肌缺血，对心肌肥厚的患者，选择可逆转心肌肥厚的药物如ACEI、ARB、β受体阻断剂和钙拮抗剂。
⒉降低肺静脉压 使用利尿剂和硝酸盐，减少静脉回流。
⒊维持窦性心律和心房收缩 如并发心房颤动应尽量可能转复窦性心律。(注意：左心房有血栓形成慎转律)
⒋维持适宜的室率和左室充盈时间应尽可能使心率维持在60～90次/分，可用β受体阻滞剂和钙拮抗剂.
⒌改善左室舒张早期充盈 目前已知钙拮抗剂、儿茶酚胺类药物和磷酸二脂酶抑制剂三类药物可明显增加左室松驰率和舒张早期充盈，但后二者可致心律失常和细胞坏死，增加死亡率，因此钙拮抗剂则可作为首选。
⒍避免使用正性收缩剂 如洋地黄类，但当合并快速心室率的心房纤颤时则可使用。
心功能哀竭病例
? 冯某，男性/68岁。突发气促伴呼吸困难半小时就诊，体格检查：BP186/102mmHg，心率154次/分，肺呼吸音粗，双肺满布湿性罗音，心尖端及各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。急性期胸部X光的改变
心功能哀竭
胸部X光
其中以急性左心衰竭最为常见，表现为急性肺水肿。
急性右心衰竭较少见，多由大块肺栓塞所致，偶也可发生于急性右心室心肌梗塞。
? 常见病因
急性心肌梗塞、高血压性心脏病、急性重症心肌炎、二尖瓣、主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全、急性腱索或乳头肌断裂、老年和慢性病患者输液速度过快和液量过多、瓣膜撕裂穿孔、急性左心房内血栓形成等。
? 诊断要点
肺循环急性淤血、肺水肿是临床呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等主要表现的病理生理基础。
常表现为突然发生的呼吸困难、焦虑不安、端坐呼吸，咯出泡沫状痰，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓。
严重时可咯出大量粉红色泡沫状痰。
肺部听诊双肺满布大、中水泡音伴哮鸣音，心率加速，可有奔马律。
部分患者意识模糊、甚致昏迷。
血压升高,舒张压常大于12.0kpa(90mmHg),重症者血压下降,甚至休克。
X线胸片可见不同程度的肺水肿征象。
⒊治疗
⑴迅速有效地纠正低氧血症 鼻导或面罩高浓度、大流量吸氧(6～8L/min)。有泡沫状痰时在湿化瓶内加入40%～70%浓度酒精以消除泡沫。
⑵减轻心脏负荷 坐位垂腿减少静脉回心血量。紧急情况下尚未开通静脉通道时，舌下含服硝酸甘油0.6mg，每5min1次。
开通静脉通道后可应用血管扩张剂硝普钠静脉推注，起始量10μg/min,5 ~10min 增量1次,最大剂量300μg/min。
用血管扩张剂需监测血压,收缩压<12.0/5.3kpa(90/40mmHg)时，可同时应用多巴胺以维持血压水平。
⑶镇静、减慢呼吸 ， 吗啡5～10mg静脉注射,哮呜音明显的患者可将氨茶碱0.25g溶于5%Glucose40ml中缓慢静脉推注。
4)利尿剂的应用，速尿40mg静脉注射。
5)强心甙药物的应用，西地兰0.2mg～0.4mg静脉推注。
主动脉辩重度返流并重度狭窄
主动脉辩重度返流并重度狭窄
胸部X光
三 老年人心力衰竭的临床特征及治疗
㈠ 临床特征
⒈病因
⑴多病因性 老年人往往同时患有几种疾病 ，常见有冠心病、肺心病、高血压性心脏病等，以其中一种为主要原因 ，使病情复杂化。
⑵ 医源性心力衰竭发生率高。老年人心脏储备能力下降，因快速大量输液，摄取钠盐过量等因素可突发心力衰竭。
⒉诱因 以呼吸道感染，尤其是肺炎，急性心肌缺血最为常见,其次为心律失常。
⒊症状和体征
⑴症状多不典型 部分患者已处于中度心力衰竭可完全无症状，一旦受到某种因素诱发，即可发生重度左心衰竭，危及生命。
⑵老年人常有多种疾病并存，互相影响，掩盖或加重心脏病的症状及体征，导致诊断困难。
老年人急性心肌缺血或急性心肌梗塞时可无胸痛。心力衰竭时肺部体征不典型者多，常合并肺部感染，两者鉴别较难。
⑶评价老年人心力衰竭程度比较困难，需结合病史、体征、辅助检查资料等综合判断。
⒉老年人因肾功能减退，血容量减少，应避免过度利尿导致低钾血症，血容量突然减少致血液浓缩发生血栓、心肌梗塞、体位性低血压等不良后果。
⒊老年人肾小球滤过率随年龄而下降，口服地高辛时，血浆半衰期明显延长，血药浓度升高，故剂量应相应减少,老年人洋地黄中毒较常见。
⒋老年人有重度肾动脉硬化者，慎用ACEI，防止肾功能进一步减退。
⒌慎用β受体阻滞剂，或用小剂量如美托洛尔6.25MG，每天1～2次。
⒍为消除精神紧张、恐惧等，应给予小剂量安定类制剂，禁用巴比妥类。
慢性心力哀竭
胸部X光
四 难治性充血性心力衰竭(CHF)的诊断和治疗
心功能Ⅲ～Ⅳ级的CHF患者经适当而完善的洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂治疗及消除合并症和诱因后，CHF的症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者，称为难治性CHF。
在诊断难治性CHF时，应考虑下列因素：
⒈原有心脏病史的临床状态发生变化如风心病患者伴发风湿活动，可使心功能恶化。
⒉合并感染 特别是肺部感染、感染性心内膜炎等,可增加心脏负荷
⒊伴发疾病 如高血压、贫血、肺栓塞等,均可导致CHF加重。
⒋钠盐摄入过量 可使体液潴留加重，减弱利尿剂的治疗作用。
⒌电解质及酸碱平衡紊乱 如低血钾、低血镁等，均可致心功能恶化。
⒍药物的相互影响
①洋地黄制剂：剂量是否适当对CHF的控制有明显的影响,心功能 Ⅲ～Ⅳ级患者 ......
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