ICU呼吸机相关肺炎的预防 .doc
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ICU呼吸机相关肺炎的预防
尽管呼吸机相关肺炎(VAP)的精确诊断策略有了很大的发展，对VAP的流行病学特征也有了更好的理解，又有了很多新型广谱抗菌素可以使用，但VAP仍然是ICU病人发病和死亡的一个重要原因。因此，对VAP的预防越来越引起人们关注。然而，至今仍无确实有效的制度或措施来预防。
已发表的大量关于医院内获得性肺炎的预防的建议大都是经验性总结而不是基于对照性观察研究。主要是因为以下原因使得评估预防措施存在困难：1.确诊VAP存在困难，很难准确区分真正的肺部感染还是其他病理生理过程伴有气管的细菌移生；2.难以确切地确定一项预防措施对整个ICU病人死亡率的影响，即很难分辩在所有发生死亡的ICU机械通气病人中有哪些是由医院内获得性肺炎引起的，是可以经过某些措施预防的；3.难以评估一项预防措施对潜在的病因机制的作用结果，例如，对VAP而言难以评估预防措施或减少气管内细菌移生对改变VAP的发生究竟有多大作用。
表1 几种减少呼吸机相关肺炎发生率的方法
感染的控制
适当的ICU建筑设计
适当数量和质量的医疗、护理和辅助人员
ICU内细菌监测
教育计划
洗手和/或屏障预防，不同病人之间处理时换手套
一般性原则
治疗原发病
保护高头≥30°
重新评估预防应激性出血的需求和药物使用
营养支持
及早拔除胃管或鼻管饲
防止胃过度扩张
肠内营养溶液的酸化
使用运动治疗和胸部理疗
控制ICU内抗菌素的使用
免疫球蛋白的使用
疫苗(H型流感、链球菌性肺炎和流感病毒)
气道管理
检查吸痰技术
仔细地吸出声门分泌物
经口插管(非经鼻)，避免不必要的反复插管
保持适当的气管导管套囊压力
有临床指征时及早拔除气管导管
早期气管切开
呼吸治疗仪器
使用湿化气机械通气病人至少>=48h更换环路，使用人工鼻者无需更换环路
仔细清除并注意和导管内凝聚物
禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置
注意环路中雾化器的消毒处理
正确地消毒呼吸机管道和气流监测器
一、常规控制感染的方法
常规控制感染的方法包括ICU病室的设计、人员训练、行动准则、屏障隔离技术、呼吸机细菌污染的监测及积极的感染监测和报告。通过这些措施有效地预防许多病原菌的获得，以减少ICU内的感染率。在任何预防方案中这些措施都是最基本的。
(一)ICU的设计
对潜在的感染有直接的作用，然而不幸的是工程建筑因素的改变很可能是最费钱的措施，结果常难以实施。适当的空间和光线、通风良好和洗手便利都可减少感染的发生率。ICU医护人员应参与ICU的建筑设计以及ICU设施的改造修复。但必须强调，ICU物质环境的升级并不能保证减少感染的发生率，人员态度和行为的改善更为重要。西雅图华盛顿大学曾将一个6张床带2个洗手池的开放式ICU病房改装成14个带有新设施和洗手池的封闭的单间隔离病房，结果整个细菌移生和感染率并没有得到减少。原因是在新的病房，医护人员洗手的频率并没有增加，医护人员检查或接触病人后洗手的比例只有24%。
(二)ICU人员
在任何ICU最重要的因素是人员，包括医生护士及辅助人员，人员的数量、素质和行动准则都很重要。必须保证足够的护士人员以避免他们频繁地在几个病人之间移动操作，避免在持续的压力下工作；否则可能因过度繁忙和压力而忽略了最基本的常规的无菌操作。在任何时候都必须强调医护人员的清洁和无菌操作的重要性。同时要避免不必要的严格限制。Britt等报道，通过对人员进行这方面教育和培训后肺炎的发生率从4%减少到1.6%。Klein等最近的一项研究显示，在一儿科ICU能过使用一个简单的屏障隔离技术(使用一次性非织物聚丙烯罩衣和未消毒草的胶乳手套)显著降低了感染率。接受隔离技术的病人其每天的感染率是接受标准监护病人的一半，首次获得感染之前的时间，前者是后者两倍(平均为20比8天)。Donowite的研究发现单独使用罩衣没有取得相似的好结果。
显然小心监测、消毒，遵照说明书使用呼吸仪器可减少院内感染肺炎的发生率。相反，CDC(疫病控制预防中心)发布的指南、包括许多其他建议，如带消毒手套气管内吸痰，并没充分的研究。虽然最近有初步资料表明不洗手带非消毒手套与消毒洗手相比同样可减少微生物的数量，但是洗手仍无可争议地是控制感受染最重要的措施。
(三)细菌监测
细菌监测有利于早期识别细菌的移生和感染。包括对ICU病人和环境的细菌监测。ICU内控制感受染的监测系统是用来建立和保持反映院内感染发生率、流行病学的基本资料。当感染率上升到计算的监界值之上时，知晓流行发率有助于认识到一个流行的开始。事实上，成立一个积极有效的感染监测在统计学上能显著地减少院内感染的发生率。早在1970s'由亚特兰大CDC进行的院内感染控制效果的研究已表明在成立感染控制方案(包括有组织的感染监测控制和每250张床配一经过训练的感染控制医生和护士)后，术后肺炎的发生率下降了27%，内科病人肺炎发生率下降了13%，整个医院感染下降了32%。
(四)改善病人情况减少感染的危险
治疗原发病和并发症及抗菌素使用的控制十分重要。在大多数ICU使用加强抗菌治疗，这常导致病人全身微生物系统的扰乱，促使微生物移生，最终导致多种药物耐药菌的感染，例如耐甲氧西林葡萄菌球菌，大肠杆菌和多种耐药的肠杆菌科及假单胞菌属。因此，采用一个合理使用抗菌素的方针，限制广谱抗菌素和无效抗菌素的使用是十分重要的。
(五)其它预防措施
如表1所示，有些非常简单，不需费用的措施，可能对减少VAP有很大作用，除了使用理疗外，还包括正确而审慎地使用并及时拔除鼻胃管和在尽量少暴露的前提下，准确而快速吸除导管内凝聚物，还有几项新的方法和措施已被提出，但需要根据其减少危重病人VAP的作用来评估。
二、VAP的特殊预防措施
(一)无创通气
在急性呼衰的病人无创通气可用来替代工气道以避免感染并发症和气管损伤。在一项85例慢性阻塞性肺疾患急性加重的研究中，Brochard等发现42例用气管内插管治疗的医院获得性肺炎的发生率16.6%，而随机进行无创通气的43例病人发生率为4.6%。该研究提示无创通气技术能选择性地减少院内病人的发病率，除非在特别严重的疾病如中枢神经系统紊乱的通气病人。
(二)体位
病人取半坐位可将胃内容物误吸降到最低限度，虽然在一些非常不稳定的病人操作中有些困难，但其仍不失为一个简单有效的措施。已有研究表明半坐位能减少VAP的发生率，特别是进行肠内营养的病人。KOLLEF等研究显示，仰卧是机械通气病人头24小时获得VAP的一个独立的危险因素。
(三)震荡和转动床的使用
使用震荡和转动床的目的在于最大限度地减少完全不动造成的肺不张，同时改变分泌物引流和减少肺部并发症包括肺炎的倾向。有五项研究关于标准床与侧向转动床在预防医院获得性肺炎中的作用。这些研究的病人主要为外科或创伤病人，结果表明侧向转动床能显著减少临床肺炎的发病率，其中包括减少肺炎早期发生(<5天)和机械通气的时间。尽管这种床很贵，但性价比研究表明，好处更多些，主要是可明显地降低病人在ICU内停留的时间。
(四)口咽部分泌物的吸引
连续或间断地进行口咽部分泌物吸引，可避免插管病人的分泌物通过气囊造成慢性误吸。Mahul等对145例机械通气病人的研究发现，使用气管插套囊上方带吸引管并每小时进行吸引的病人肺炎的发生率低于常规插管病人(12.8%比29.1%)，而且肺炎发生晚(16.2天比8.3天)。相似地在一项为期三年的随机化对照研究中，VALLES等人报道了连续声门下吸引可减少VAP的发生率(18.5%，对照组为32.5%，发生频度为19.9/1000天比39.6/1000天)。但在头一周肺炎发生极少(3/76比21/77)，而在后期肺炎发生较高(11/76比4/77)；另外，详细的微生物学分析表明，这种肺炎发生的减少仅限于H型流感和革兰阴性球菌引起的肺炎。由绿脓杆菌和/或大肠菌属引起的肺炎发生率和死亡率两组无差异。
三、ICU内抗菌素的预防使用
尽管采用常规的感染控制手段，ICU内感染的发生率和感染率所致的死亡率仍相当高。事实上，有几项研究表明，很多病人在到达ICU时已有院内感染细菌移生，根据华盛大学ICU研究，55%的感染是由病人入院时就带有的病原微生物引起的，这提示至少有一半ICU相关感染不能用病房设计或一般性预防感染的措施方案来预防。为了解决这一问题，目前已提出几套使用抗菌素预防肺炎的方案。
(一)全身预防性使用抗菌素
早期尝试全身性预防用药显然不成功。1959年，Petersdorf和Merchant报道了一项随机盲法在急性心衰病人中预防肺炎的对照实验。92个病人口服一周，78个病人口服安慰剂。其中14例诊断为肺炎，安慰剂组6例，治疗组8例。近期，23家意大利ICU对570例病人24小时内随机给予青霉素G或头孢噻吩或安慰剂来预防早期肺炎的发生。各组间肺炎的发生率和死亡率无显著差异。
(二)局部预防性使用抗菌素
有几项研究尝试气管内给药以减少院内获得性肺炎的发生率。结果使用庆大霉素气溶胶或联合应用氨基糖苷类和多粘菌素B并没有达到预期效果。另一项研究报道，在一个呼吸ICU内预防性局部使用多粘菌素B可减少气道细菌移生从而减少肺炎发生率。与对照组比较，周期性(每间隔2个月)和连续性用药组肺炎发生率分别为6%和3.8%，对照组为22%，但用药后呼吸系病原菌的耐药率也显著增加。在研究后期发现连续用药组肺炎相关的死亡率实际上开始上升，从对照组病人的48%上升到家4%。最近一项研究显示使用多粘菌素E气管内雾化吸入与回顾性对照组比较取得了阳性结果。基于以上结果，目前不建议常规预防性气管内使用抗菌素。
有一项回顾性观察研究比较了其它部位局部用药的对VAP发生率不影响。对使用鼻孔涂莫匹罗星软膏和全身洗必泰擦浴前后VAP发生率的研究表明，使用该方案后VAP出现率明显下降(0.026%对0.2%)。
(三)全身加局部预防性使用抗菌素
Johanson等人对于35例进行人工通气的狒狒进行了研究，结果显示联合静脉和局部使用抗菌素(静脉用青霉素，局部用庆大霉素和/或多粘菌素B)能有效地减少VAP的发生率和严重程度。但单独使用则无预防作用。
四、选择性消化道去污术
最近，特别在欧洲，有些人对得院内获得性肺炎高度危险的病人通过局部使用抗菌素进行选择性咽和胃肠道去污术(SDD)。SDD通常饭知全身抗菌素治疗，如用头孢噻肟、甲氧嘧啶或喹喏酮类，加上不吸收的局部抗菌素，包括氨基糖苷糖、多粘菌素B和两性霉素B。选择必去污术目的是预防口咽和胃部革兰阴性需氧杆菌和念珠菌的移生。但同时在不扰乱厌氧菌群的基础上限制革兰阳性菌的活性。将局部抗菌素制成糊状用于口咽部和口服或胃管注入。自从1984年Stoutenbeek等报道SDD能降低病人的全部感染率(从81%降至16%)，已发表超过有14项历史对照研究及27项同步对照研究，包括超过5300例病人和6项Meta-analyses，并提供了各种各样的结果，总的认为SDD有用。然而，对SDD的作用并无形成一个清晰的看法，其原因是以前的这些研究在以下几个方面有局限性或缺陷：(1)在研究设计使用肺炎临床诊断时没有采用盲法，因而在诊断肺炎时带有主观偏见，导致所得资料不可靠；(2)病人分组研究的不均匀性；(3)用药方案不规范，有各式各样口服方案，加上断断续续的全身性用药(如头孢噻肟，头胞他定)。
几项SDD的研究结果的Meta-ayalyses发现SDD有以下几个特征:
1. 基本上在SDD组病人由革兰阴性杆菌引起的肺炎院内获得性肺炎的发生率下降;但在双盲研究中,肺炎的发生率并不一定减少,特别是当采用有创的方法来确诊肺炎时.
2. SDD能否有效降低死亡率目前尚无定论。虽然最近Meta-analyses提示使用SDD，包括全身性使用抗生素，可少许降低死亡率。但是绝大多数研究表明SDD与对照组间死亡率并无统计学差异。因此，通常报道的关于院内获得性肺炎(10%~25%)的流行病学特征没有什么价值；革兰阴性细菌在这类感染中的作用(60%~70%)以及院内获得性肺炎占ICU病人死亡率的比例(40%~50%中的50%)提示预防由革兰阴性细菌引起的院内获得性肺炎引起的死亡只占ICU所有病人的1.5%~3.5%；没有任何一个SDD研究包括Meta-analyses，包含有足够大样本来证实这样微小的死亡率减少。
3. 最近人们已经开始关注和讨论SDD对细菌耐药及造成交叉感染的作用并表现出担忧。已发现SDD能诱导革兰阴性细菌耐药选择和增加高水平耐药的大肠杆菌属或耐甲氧西林金葡菌，同时伴有葡萄球菌性肺炎发生率增加。
4. 最后，SDD对机械通气时间，ICU停留时间及住院时间的影响很小，而由于SDD使用抗菌素的增加以及微生学监测所带来的医疗费用明显增加。
迄今为止，虽然SDD对一些特殊病人，特别是外科或创伤病人可能有效，但对整个ICU病人不提倡使用。尚需更多的研究来确定SDD对那些病人有用。
尽管对院内获得性感染的理解已有很大进展，但目前在预防院内获得性肺炎方面尚无显著进展。为降低死亡率，未来关于呼吸机相关肺炎的研究应着重于感染的确定及确定哪些病人是容易得呼吸机相关肺炎并对预防或治疗措施敏感。......（后略) ......
ICU呼吸机相关肺炎的预防
尽管呼吸机相关肺炎(VAP)的精确诊断策略有了很大的发展，对VAP的流行病学特征也有了更好的理解，又有了很多新型广谱抗菌素可以使用，但VAP仍然是ICU病人发病和死亡的一个重要原因。因此，对VAP的预防越来越引起人们关注。然而，至今仍无确实有效的制度或措施来预防。
已发表的大量关于医院内获得性肺炎的预防的建议大都是经验性总结而不是基于对照性观察研究。主要是因为以下原因使得评估预防措施存在困难：1.确诊VAP存在困难，很难准确区分真正的肺部感染还是其他病理生理过程伴有气管的细菌移生；2.难以确切地确定一项预防措施对整个ICU病人死亡率的影响，即很难分辩在所有发生死亡的ICU机械通气病人中有哪些是由医院内获得性肺炎引起的，是可以经过某些措施预防的；3.难以评估一项预防措施对潜在的病因机制的作用结果，例如，对VAP而言难以评估预防措施或减少气管内细菌移生对改变VAP的发生究竟有多大作用。
表1 几种减少呼吸机相关肺炎发生率的方法
感染的控制
适当的ICU建筑设计
适当数量和质量的医疗、护理和辅助人员
ICU内细菌监测
教育计划
洗手和/或屏障预防，不同病人之间处理时换手套
一般性原则
治疗原发病
保护高头≥30°
重新评估预防应激性出血的需求和药物使用
营养支持
及早拔除胃管或鼻管饲
防止胃过度扩张
肠内营养溶液的酸化
使用运动治疗和胸部理疗
控制ICU内抗菌素的使用
免疫球蛋白的使用
疫苗(H型流感、链球菌性肺炎和流感病毒)
气道管理
检查吸痰技术
仔细地吸出声门分泌物
经口插管(非经鼻)，避免不必要的反复插管
保持适当的气管导管套囊压力
有临床指征时及早拔除气管导管
早期气管切开
呼吸治疗仪器
使用湿化气机械通气病人至少>=48h更换环路，使用人工鼻者无需更换环路
仔细清除并注意和导管内凝聚物
禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置
注意环路中雾化器的消毒处理
正确地消毒呼吸机管道和气流监测器
一、常规控制感染的方法
常规控制感染的方法包括ICU病室的设计、人员训练、行动准则、屏障隔离技术、呼吸机细菌污染的监测及积极的感染监测和报告。通过这些措施有效地预防许多病原菌的获得，以减少ICU内的感染率。在任何预防方案中这些措施都是最基本的。
(一)ICU的设计
对潜在的感染有直接的作用，然而不幸的是工程建筑因素的改变很可能是最费钱的措施，结果常难以实施。适当的空间和光线、通风良好和洗手便利都可减少感染的发生率。ICU医护人员应参与ICU的建筑设计以及ICU设施的改造修复。但必须强调，ICU物质环境的升级并不能保证减少感染的发生率，人员态度和行为的改善更为重要。西雅图华盛顿大学曾将一个6张床带2个洗手池的开放式ICU病房改装成14个带有新设施和洗手池的封闭的单间隔离病房，结果整个细菌移生和感染率并没有得到减少。原因是在新的病房，医护人员洗手的频率并没有增加，医护人员检查或接触病人后洗手的比例只有24%。
(二)ICU人员
在任何ICU最重要的因素是人员，包括医生护士及辅助人员，人员的数量、素质和行动准则都很重要。必须保证足够的护士人员以避免他们频繁地在几个病人之间移动操作，避免在持续的压力下工作；否则可能因过度繁忙和压力而忽略了最基本的常规的无菌操作。在任何时候都必须强调医护人员的清洁和无菌操作的重要性。同时要避免不必要的严格限制。Britt等报道，通过对人员进行这方面教育和培训后肺炎的发生率从4%减少到1.6%。Klein等最近的一项研究显示，在一儿科ICU能过使用一个简单的屏障隔离技术(使用一次性非织物聚丙烯罩衣和未消毒草的胶乳手套)显著降低了感染率。接受隔离技术的病人其每天的感染率是接受标准监护病人的一半，首次获得感染之前的时间，前者是后者两倍(平均为20比8天)。Donowite的研究发现单独使用罩衣没有取得相似的好结果。
显然小心监测、消毒，遵照说明书使用呼吸仪器可减少院内感染肺炎的发生率。相反，CDC(疫病控制预防中心)发布的指南、包括许多其他建议，如带消毒手套气管内吸痰，并没充分的研究。虽然最近有初步资料表明不洗手带非消毒手套与消毒洗手相比同样可减少微生物的数量，但是洗手仍无可争议地是控制感受染最重要的措施。
(三)细菌监测
细菌监测有利于早期识别细菌的移生和感染。包括对ICU病人和环境的细菌监测。ICU内控制感受染的监测系统是用来建立和保持反映院内感染发生率、流行病学的基本资料。当感染率上升到计算的监界值之上时，知晓流行发率有助于认识到一个流行的开始。事实上，成立一个积极有效的感染监测在统计学上能显著地减少院内感染的发生率。早在1970s'由亚特兰大CDC进行的院内感染控制效果的研究已表明在成立感染控制方案(包括有组织的感染监测控制和每250张床配一经过训练的感染控制医生和护士)后，术后肺炎的发生率下降了27%，内科病人肺炎发生率下降了13%，整个医院感染下降了32%。
(四)改善病人情况减少感染的危险
治疗原发病和并发症及抗菌素使用的控制十分重要。在大多数ICU使用加强抗菌治疗，这常导致病人全身微生物系统的扰乱，促使微生物移生，最终导致多种药物耐药菌的感染，例如耐甲氧西林葡萄菌球菌，大肠杆菌和多种耐药的肠杆菌科及假单胞菌属。因此，采用一个合理使用抗菌素的方针，限制广谱抗菌素和无效抗菌素的使用是十分重要的。
(五)其它预防措施
如表1所示，有些非常简单，不需费用的措施，可能对减少VAP有很大作用，除了使用理疗外，还包括正确而审慎地使用并及时拔除鼻胃管和在尽量少暴露的前提下，准确而快速吸除导管内凝聚物，还有几项新的方法和措施已被提出，但需要根据其减少危重病人VAP的作用来评估。
二、VAP的特殊预防措施
(一)无创通气
在急性呼衰的病人无创通气可用来替代工气道以避免感染并发症和气管损伤。在一项85例慢性阻塞性肺疾患急性加重的研究中，Brochard等发现42例用气管内插管治疗的医院获得性肺炎的发生率16.6%，而随机进行无创通气的43例病人发生率为4.6%。该研究提示无创通气技术能选择性地减少院内病人的发病率，除非在特别严重的疾病如中枢神经系统紊乱的通气病人。
(二)体位
病人取半坐位可将胃内容物误吸降到最低限度，虽然在一些非常不稳定的病人操作中有些困难，但其仍不失为一个简单有效的措施。已有研究表明半坐位能减少VAP的发生率，特别是进行肠内营养的病人。KOLLEF等研究显示，仰卧是机械通气病人头24小时获得VAP的一个独立的危险因素。
(三)震荡和转动床的使用
使用震荡和转动床的目的在于最大限度地减少完全不动造成的肺不张，同时改变分泌物引流和减少肺部并发症包括肺炎的倾向。有五项研究关于标准床与侧向转动床在预防医院获得性肺炎中的作用。这些研究的病人主要为外科或创伤病人，结果表明侧向转动床能显著减少临床肺炎的发病率，其中包括减少肺炎早期发生(<5天)和机械通气的时间。尽管这种床很贵，但性价比研究表明，好处更多些，主要是可明显地降低病人在ICU内停留的时间。
(四)口咽部分泌物的吸引
连续或间断地进行口咽部分泌物吸引，可避免插管病人的分泌物通过气囊造成慢性误吸。Mahul等对145例机械通气病人的研究发现，使用气管插套囊上方带吸引管并每小时进行吸引的病人肺炎的发生率低于常规插管病人(12.8%比29.1%)，而且肺炎发生晚(16.2天比8.3天)。相似地在一项为期三年的随机化对照研究中，VALLES等人报道了连续声门下吸引可减少VAP的发生率(18.5%，对照组为32.5%，发生频度为19.9/1000天比39.6/1000天)。但在头一周肺炎发生极少(3/76比21/77)，而在后期肺炎发生较高(11/76比4/77)；另外，详细的微生物学分析表明，这种肺炎发生的减少仅限于H型流感和革兰阴性球菌引起的肺炎。由绿脓杆菌和/或大肠菌属引起的肺炎发生率和死亡率两组无差异。
三、ICU内抗菌素的预防使用
尽管采用常规的感染控制手段，ICU内感染的发生率和感染率所致的死亡率仍相当高。事实上，有几项研究表明，很多病人在到达ICU时已有院内感染细菌移生，根据华盛大学ICU研究，55%的感染是由病人入院时就带有的病原微生物引起的，这提示至少有一半ICU相关感染不能用病房设计或一般性预防感染的措施方案来预防。为了解决这一问题，目前已提出几套使用抗菌素预防肺炎的方案。
(一)全身预防性使用抗菌素
早期尝试全身性预防用药显然不成功。1959年，Petersdorf和Merchant报道了一项随机盲法在急性心衰病人中预防肺炎的对照实验。92个病人口服一周，78个病人口服安慰剂。其中14例诊断为肺炎，安慰剂组6例，治疗组8例。近期，23家意大利ICU对570例病人24小时内随机给予青霉素G或头孢噻吩或安慰剂来预防早期肺炎的发生。各组间肺炎的发生率和死亡率无显著差异。
(二)局部预防性使用抗菌素
有几项研究尝试气管内给药以减少院内获得性肺炎的发生率。结果使用庆大霉素气溶胶或联合应用氨基糖苷类和多粘菌素B并没有达到预期效果。另一项研究报道，在一个呼吸ICU内预防性局部使用多粘菌素B可减少气道细菌移生从而减少肺炎发生率。与对照组比较，周期性(每间隔2个月)和连续性用药组肺炎发生率分别为6%和3.8%，对照组为22%，但用药后呼吸系病原菌的耐药率也显著增加。在研究后期发现连续用药组肺炎相关的死亡率实际上开始上升，从对照组病人的48%上升到家4%。最近一项研究显示使用多粘菌素E气管内雾化吸入与回顾性对照组比较取得了阳性结果。基于以上结果，目前不建议常规预防性气管内使用抗菌素。
有一项回顾性观察研究比较了其它部位局部用药的对VAP发生率不影响。对使用鼻孔涂莫匹罗星软膏和全身洗必泰擦浴前后VAP发生率的研究表明，使用该方案后VAP出现率明显下降(0.026%对0.2%)。
(三)全身加局部预防性使用抗菌素
Johanson等人对于35例进行人工通气的狒狒进行了研究，结果显示联合静脉和局部使用抗菌素(静脉用青霉素，局部用庆大霉素和/或多粘菌素B)能有效地减少VAP的发生率和严重程度。但单独使用则无预防作用。
四、选择性消化道去污术
最近，特别在欧洲，有些人对得院内获得性肺炎高度危险的病人通过局部使用抗菌素进行选择性咽和胃肠道去污术(SDD)。SDD通常饭知全身抗菌素治疗，如用头孢噻肟、甲氧嘧啶或喹喏酮类，加上不吸收的局部抗菌素，包括氨基糖苷糖、多粘菌素B和两性霉素B。选择必去污术目的是预防口咽和胃部革兰阴性需氧杆菌和念珠菌的移生。但同时在不扰乱厌氧菌群的基础上限制革兰阳性菌的活性。将局部抗菌素制成糊状用于口咽部和口服或胃管注入。自从1984年Stoutenbeek等报道SDD能降低病人的全部感染率(从81%降至16%)，已发表超过有14项历史对照研究及27项同步对照研究，包括超过5300例病人和6项Meta-analyses，并提供了各种各样的结果，总的认为SDD有用。然而，对SDD的作用并无形成一个清晰的看法，其原因是以前的这些研究在以下几个方面有局限性或缺陷：(1)在研究设计使用肺炎临床诊断时没有采用盲法，因而在诊断肺炎时带有主观偏见，导致所得资料不可靠；(2)病人分组研究的不均匀性；(3)用药方案不规范，有各式各样口服方案，加上断断续续的全身性用药(如头孢噻肟，头胞他定)。
几项SDD的研究结果的Meta-ayalyses发现SDD有以下几个特征:
1. 基本上在SDD组病人由革兰阴性杆菌引起的肺炎院内获得性肺炎的发生率下降;但在双盲研究中,肺炎的发生率并不一定减少,特别是当采用有创的方法来确诊肺炎时.
2. SDD能否有效降低死亡率目前尚无定论。虽然最近Meta-analyses提示使用SDD，包括全身性使用抗生素，可少许降低死亡率。但是绝大多数研究表明SDD与对照组间死亡率并无统计学差异。因此，通常报道的关于院内获得性肺炎(10%~25%)的流行病学特征没有什么价值；革兰阴性细菌在这类感染中的作用(60%~70%)以及院内获得性肺炎占ICU病人死亡率的比例(40%~50%中的50%)提示预防由革兰阴性细菌引起的院内获得性肺炎引起的死亡只占ICU所有病人的1.5%~3.5%；没有任何一个SDD研究包括Meta-analyses，包含有足够大样本来证实这样微小的死亡率减少。
3. 最近人们已经开始关注和讨论SDD对细菌耐药及造成交叉感染的作用并表现出担忧。已发现SDD能诱导革兰阴性细菌耐药选择和增加高水平耐药的大肠杆菌属或耐甲氧西林金葡菌，同时伴有葡萄球菌性肺炎发生率增加。
4. 最后，SDD对机械通气时间，ICU停留时间及住院时间的影响很小，而由于SDD使用抗菌素的增加以及微生学监测所带来的医疗费用明显增加。
迄今为止，虽然SDD对一些特殊病人，特别是外科或创伤病人可能有效，但对整个ICU病人不提倡使用。尚需更多的研究来确定SDD对那些病人有用。
尽管对院内获得性感染的理解已有很大进展，但目前在预防院内获得性肺炎方面尚无显著进展。为降低死亡率，未来关于呼吸机相关肺炎的研究应着重于感染的确定及确定哪些病人是容易得呼吸机相关肺炎并对预防或治疗措施敏感。......（后略) ......
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