099章.心肺脑复苏
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参见附件(202kb)。
第99章 心肺脑复苏
目 录
第1节 CPCR的基本概念
一、心跳骤停
二、CPCR的阶段和步骤
第2节 循环支持
一、心脏按压
二、心肺转流用于CPR
第3节 呼吸支持
一、口对口人工呼吸
二、简易人工呼吸器
三、便携式CPR机
四、气管插管和机械通气
第4节 电除颤
一、电除颤的原理及除颤器
二、电除颤的操作步骤
第5节 CPR期间的用药及输液
一、给药途径的选择
二、 CPR的常用药物
第6节 CPR的监测
一、直接动脉压监测
二、呼气末CO2浓度(ETCO2)监测
三、脉搏氧饱和度( SpO2)或透皮氧分压(PtcO2)
四、有创或无创血流动力学
五、无创脑氧饱和度
第7节 心脏复跳的后续处理和判断
一、后续处理
二、判 断
第8节 全脑缺血的病理和病理生理
一、全脑缺血的神经病理学
二、全脑缺血的病理生理学
第9节 脑复苏的治疗措施
一、施行有效的CPR，缩短脑循环停止的绝对时间
二、采取有效的支持措施，为脑复苏创造良好的全身生理环境
三、维持良好的颅内内环境
四、特异性脑复苏措施
五、并发症和后遗症
六、脑复苏的结局
第99章 心肺脑复苏
心跳停止意味着死亡的来临或"临床死亡"(clinical death)的开始。现代医学认为，因急性原因所致的临床死亡在一定条件下是可以逆转的。使心跳、呼吸恢复的抢救措施称为心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)。近30余年来，人们日益认识到，复苏时既要考虑到心肺功能，更要考虑到脑，因为只有脑功能的最终恢复才能称为完全复苏，故现在把逆转临床死亡的全过程称为心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR)。
第1节 CPCR的基本概念
一、心跳骤停
(一)定义
所谓心跳骤停(cardiac arrest，CA)是指心脏因一过性急性原因突然丧失有效的排血功能而致循环和呼吸停顿的临床死亡状态。在此必须强调指出，心跳骤停是指在未有预见情况下突然发生的心跳停止。故而，凡严重心脏病终末期或其他慢性病晚期发生的心跳停止均不属此范围，也非CPCR的对象。
(二)类型
凭心电图(ECG)、肉眼观察或以手触摸，CA可表现为三种形式：①心搏停止(asystole，AS)或称心室停顿(ventricular standstill)：心脏大多数处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，ECG呈一直线；②心室纤颤(ventricular fibrillation， VF)：心室呈不规则蠕动。凡张力弱，蠕动幅度小者为"细纤颤"；张力强，幅度大者为"粗纤颤"。前者ECG为不规则的锯齿状小波，后者波幅较大。有人把摸不到大动脉搏动的室性心动过速(简称VT)也归纳于这一类；③心电机械分离(简称EMD)：ECG仍有低幅的心室复合波，而心脏并无有效的搏血功能。有人认为EMD并无确切的定义，除VF和VT外，凡摸不到大动脉搏动的窦性、结性和室性心动过缓或过速均属EMD范畴(三种类型的ECG见图99-1)
CA最初表现为何种类型可因人因病因而异，三种类型可互相转化，可先为VF或EMD，后转为AS；也可先为AS，在CPR过程中转为VF或VT。在麻醉或ICU中有ECG监测，可以立即明确其类型。否则，只要符合CA的诊断标准(见下)，不必拘泥于类型而立即施行CPR。
(三)病因
CA可能是原发的，也可能是继发的。原发的CA较常见，有冠状动脉缺血、药物不良反应、触电(低压交流电)或心导管刺激应激性增高的心内膜所引起的VF，或麻醉药过量、牵拉内脏引起的迷走反射，急性高钾血症常导致AS或EMD。继发的CA的发生可快可慢，继发于肺泡缺氧(肺水肿、吸入含氧浓度低的麻醉气体等)、急性气道梗阻或呼吸停顿及快速大量失血所导致的CA发生较快，因迁延的低氧血症、低血容量性休克而继发的心跳骤停发生较慢。严格讲，后者是原发病症达严重或不可逆阶段的后果，并非原意的CA。
一般说，凡能及时去除病因的原发性的和发生快的继发性CA的复苏希望大，是CPCR的主要对象。发生慢的继发性的CA的原发病因不容易及时去除，虽不绝对排除PCR，但复苏成功的机会较少。在手术室、ICU中发生的复苏机会多，在院外的或普通病房中发生的，复苏机会可能性小，难度亦较大。
(四)安全时限
传统观念认为，大脑缺血缺氧超过4~5min即可遭受不可逆的损伤，故把CA的安全复活时间(safe revival time)定为5min。逾此时限，CPR将是徒劳的。目前对这一说法已有所修正(见本章第3节)。即使这样，人们对心跳骤停的时间也是分秒必争的，以此作为判断脑损伤程度的依据(见后)。按国际医学界惯例，从CA起算，至开始CPR而止的时间为CA的时间。至于CPR所消耗的时间可长可短，宜另行计算，国内新闻报道通常把两者相加而统称为"心跳停止时间"，有失严谨，亟宜纠正。
(五)诊断
对CA的诊断特别强调快和准，原有ECG和直接动脉压监测者，在其发生的瞬间即可报警和确诊，否则只有凭以下征象在30秒内确定诊断：①原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应；②摸不到大动脉(颈动脉和股动脉)搏动，测不到血压，心音消失；③自主呼吸在挣扎一两次后随即停止；④瞳孔散大，对光反射消失。在全身麻醉和肌松药的作用下，以上①、③两点已经失去意义，用过缩瞳药(如吗啡、氯丙嗪等)或扩瞳药(如东莨菪碱、阿托品等)后，瞳孔征象也不可靠，故在全麻病人中只得以②为主，一旦发生，应沉着处理，切忌慌乱地反复量血压、听心音、匆忙更换血压计或听诊器，更不要临时请示上级医师或请会诊，或寻找仪器记录心电图等，这样势必浪费宝贵的抢救时间，因而丧失复苏的机会。应注意鉴别诊断，特别对出血性或缺血性中风与缺血性心脏病病人，因为缺血性中风或心脏病病人，尽早进行溶栓治疗可以极大地改善预后。
二、CPCR的阶段和步骤
(一) 传统规范
根据Safar在1981年出版的CPCR一书中将CPCR的规范分为三个阶段和9个步骤。为了便于记忆和普及训练，将步骤按其英文的首字母A、B、C、D、E、F、G、H、I顺序排列，并赋予与字母相应的含义(见表99-1)。该规范虽已时隔21年，但仍有一定的参考价值。
表99-1 传统规范的CPCR的阶段、步骤和措施
阶段步骤措施无设备时有设备时Ⅰ BLS
紧急建立人工循环和呼吸A. 气道控制1)将头后仰(+张口+托下颌)
2)试行吹张肺
3)手法清除口、咽部
4)如有异物，捶背或推压下胸部5)吸引清除咽部 ......
第99章 心肺脑复苏
目 录
第1节 CPCR的基本概念
一、心跳骤停
二、CPCR的阶段和步骤
第2节 循环支持
一、心脏按压
二、心肺转流用于CPR
第3节 呼吸支持
一、口对口人工呼吸
二、简易人工呼吸器
三、便携式CPR机
四、气管插管和机械通气
第4节 电除颤
一、电除颤的原理及除颤器
二、电除颤的操作步骤
第5节 CPR期间的用药及输液
一、给药途径的选择
二、 CPR的常用药物
第6节 CPR的监测
一、直接动脉压监测
二、呼气末CO2浓度(ETCO2)监测
三、脉搏氧饱和度( SpO2)或透皮氧分压(PtcO2)
四、有创或无创血流动力学
五、无创脑氧饱和度
第7节 心脏复跳的后续处理和判断
一、后续处理
二、判 断
第8节 全脑缺血的病理和病理生理
一、全脑缺血的神经病理学
二、全脑缺血的病理生理学
第9节 脑复苏的治疗措施
一、施行有效的CPR，缩短脑循环停止的绝对时间
二、采取有效的支持措施，为脑复苏创造良好的全身生理环境
三、维持良好的颅内内环境
四、特异性脑复苏措施
五、并发症和后遗症
六、脑复苏的结局
第99章 心肺脑复苏
心跳停止意味着死亡的来临或"临床死亡"(clinical death)的开始。现代医学认为，因急性原因所致的临床死亡在一定条件下是可以逆转的。使心跳、呼吸恢复的抢救措施称为心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)。近30余年来，人们日益认识到，复苏时既要考虑到心肺功能，更要考虑到脑，因为只有脑功能的最终恢复才能称为完全复苏，故现在把逆转临床死亡的全过程称为心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR)。
第1节 CPCR的基本概念
一、心跳骤停
(一)定义
所谓心跳骤停(cardiac arrest，CA)是指心脏因一过性急性原因突然丧失有效的排血功能而致循环和呼吸停顿的临床死亡状态。在此必须强调指出，心跳骤停是指在未有预见情况下突然发生的心跳停止。故而，凡严重心脏病终末期或其他慢性病晚期发生的心跳停止均不属此范围，也非CPCR的对象。
(二)类型
凭心电图(ECG)、肉眼观察或以手触摸，CA可表现为三种形式：①心搏停止(asystole，AS)或称心室停顿(ventricular standstill)：心脏大多数处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，ECG呈一直线；②心室纤颤(ventricular fibrillation， VF)：心室呈不规则蠕动。凡张力弱，蠕动幅度小者为"细纤颤"；张力强，幅度大者为"粗纤颤"。前者ECG为不规则的锯齿状小波，后者波幅较大。有人把摸不到大动脉搏动的室性心动过速(简称VT)也归纳于这一类；③心电机械分离(简称EMD)：ECG仍有低幅的心室复合波，而心脏并无有效的搏血功能。有人认为EMD并无确切的定义，除VF和VT外，凡摸不到大动脉搏动的窦性、结性和室性心动过缓或过速均属EMD范畴(三种类型的ECG见图99-1)
CA最初表现为何种类型可因人因病因而异，三种类型可互相转化，可先为VF或EMD，后转为AS；也可先为AS，在CPR过程中转为VF或VT。在麻醉或ICU中有ECG监测，可以立即明确其类型。否则，只要符合CA的诊断标准(见下)，不必拘泥于类型而立即施行CPR。
(三)病因
CA可能是原发的，也可能是继发的。原发的CA较常见，有冠状动脉缺血、药物不良反应、触电(低压交流电)或心导管刺激应激性增高的心内膜所引起的VF，或麻醉药过量、牵拉内脏引起的迷走反射，急性高钾血症常导致AS或EMD。继发的CA的发生可快可慢，继发于肺泡缺氧(肺水肿、吸入含氧浓度低的麻醉气体等)、急性气道梗阻或呼吸停顿及快速大量失血所导致的CA发生较快，因迁延的低氧血症、低血容量性休克而继发的心跳骤停发生较慢。严格讲，后者是原发病症达严重或不可逆阶段的后果，并非原意的CA。
一般说，凡能及时去除病因的原发性的和发生快的继发性CA的复苏希望大，是CPCR的主要对象。发生慢的继发性的CA的原发病因不容易及时去除，虽不绝对排除PCR，但复苏成功的机会较少。在手术室、ICU中发生的复苏机会多，在院外的或普通病房中发生的，复苏机会可能性小，难度亦较大。
(四)安全时限
传统观念认为，大脑缺血缺氧超过4~5min即可遭受不可逆的损伤，故把CA的安全复活时间(safe revival time)定为5min。逾此时限，CPR将是徒劳的。目前对这一说法已有所修正(见本章第3节)。即使这样，人们对心跳骤停的时间也是分秒必争的，以此作为判断脑损伤程度的依据(见后)。按国际医学界惯例，从CA起算，至开始CPR而止的时间为CA的时间。至于CPR所消耗的时间可长可短，宜另行计算，国内新闻报道通常把两者相加而统称为"心跳停止时间"，有失严谨，亟宜纠正。
(五)诊断
对CA的诊断特别强调快和准，原有ECG和直接动脉压监测者，在其发生的瞬间即可报警和确诊，否则只有凭以下征象在30秒内确定诊断：①原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应；②摸不到大动脉(颈动脉和股动脉)搏动，测不到血压，心音消失；③自主呼吸在挣扎一两次后随即停止；④瞳孔散大，对光反射消失。在全身麻醉和肌松药的作用下，以上①、③两点已经失去意义，用过缩瞳药(如吗啡、氯丙嗪等)或扩瞳药(如东莨菪碱、阿托品等)后，瞳孔征象也不可靠，故在全麻病人中只得以②为主，一旦发生，应沉着处理，切忌慌乱地反复量血压、听心音、匆忙更换血压计或听诊器，更不要临时请示上级医师或请会诊，或寻找仪器记录心电图等，这样势必浪费宝贵的抢救时间，因而丧失复苏的机会。应注意鉴别诊断，特别对出血性或缺血性中风与缺血性心脏病病人，因为缺血性中风或心脏病病人，尽早进行溶栓治疗可以极大地改善预后。
二、CPCR的阶段和步骤
(一) 传统规范
根据Safar在1981年出版的CPCR一书中将CPCR的规范分为三个阶段和9个步骤。为了便于记忆和普及训练，将步骤按其英文的首字母A、B、C、D、E、F、G、H、I顺序排列，并赋予与字母相应的含义(见表99-1)。该规范虽已时隔21年，但仍有一定的参考价值。
表99-1 传统规范的CPCR的阶段、步骤和措施
阶段步骤措施无设备时有设备时Ⅰ BLS
紧急建立人工循环和呼吸A. 气道控制1)将头后仰(+张口+托下颌)
2)试行吹张肺
3)手法清除口、咽部
4)如有异物，捶背或推压下胸部5)吸引清除咽部 ......
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