心肺复苏后的低温疗法
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心肺复苏后的低温疗法
梁璐 综述马遂 审校
中国协和医科大学北京协和医院急诊科 100730
【摘要】：心肺复苏的最终目标应是脑功能的恢复，随着近年的研究，低温疗法治疗复苏后病人再次受到重视。研究证实，浅低温疗法有效促进脑功能恢复，本文综述了心肺复苏后低温疗法的作用和需要解决的问题。
【关键词】：心肺复苏 脑保护 低温疗法
发生心跳骤停的患者，其生存取决于一条生存链。这条生存链包括普通民众对复苏知识的掌握，急诊医疗服务的早期介入，早期的心肺复苏，早期电除颤，最佳的急诊治疗和最佳的复苏后治疗。多年来，复苏学界的研究一直以早期的心肺复苏为重点，缺乏对复苏后治疗的重视。随着心肺复苏知识的普及和医疗水平的提高，很多心跳骤停患者经抢救成功恢复了自主循环，然而，在恢复自主循环之后，超过半数的患者没能存活至出院；心肺复苏后存活的病人中，80%的病人都经历了不同时间长度的昏迷，40%的病人进入了持续植物状态(persitent vegetative state)，80%的病人在1年内死亡[1]。完全的脑功能恢复是很少见的。而心肺复苏的最终目标应是脑功能的恢复。
2005国际心肺复苏指南[2]指出：复苏后治疗，对改善血流动力学不稳定和多器官功能衰竭的早期病死率，以及脑损伤引起的病死率，有重要的潜在意义。复苏后治疗的起始目标中包括：使心肺功能和全身灌注，特别是脑灌注最优化；开始有关提高长期生存和神经功能恢复治疗。因此，应用低温疗法治疗复苏后病人，促进脑功能的恢复，真正实现脑复苏，再次受到了重视，本文试就低温疗法在复苏后治疗中的机制和作用，以及尚需解决的问题进行综述。
1. 低温疗法：历史回顾
对心跳骤停的患者实施低温疗法的病例报告最早见于上世纪50年代，Feldman等人[3]报告了一名2岁的患儿被降温至33℃达48小时，其神经功能完全恢复。Benson等人[4]报告了一系列病例，7例没有降温的患者只有1例存活，而12例被诱导低温的患者有6例存活。其目标温度是31-32℃。此外，还有许多病例报道显示，当心跳骤停患者被发现时处于低温状态时，经过超长的复苏,患者最终存活[5]。
2. 低温疗法的作用机制
低温疗法的作用机制尚不明确。在心跳骤停期间，血流停止，整个大脑发生缺血。当血流恢复时，又发生再灌注损伤，再灌注损伤的发生与氧自由基、炎症反应机制和兴奋性氨基酸的作用有关。心跳骤停对于大脑之外器官的不良影响也会加重中枢神经系统的损伤，主要是心肌顿抑和凝血机制紊乱导致低灌注[6]。低温疗法假设的作用机制包括：减少大脑的氧耗，抑制氧自由基作用，保护脂蛋白，减少低血流区域的氧需，减少细胞内酸中毒，抑制兴奋性神经递质[7, 8]。具体来说可能与下述机制有关[9]：①低温有助于储存ATP，降低氧需、氧耗，抑制葡萄糖和脂肪降解，中止高代谢，改善脑组织代谢的供需关系，减少脑血流量和脑组织容积，降低颅内压；②抑制脑内谷氨酸、天冬氨酸、甘氨酸等兴奋性神经递质的释放及其对神经元受体介导的兴奋性毒作用；③抑制再灌流氧自由基介导的脂质过氧化反应及其损伤；④抑制花生四烯酸经环氧化酶途径的代谢及血栓素A2的产生，调整脑内前列环素和血栓素A2间的平衡，改善脑再灌流微循环；⑤缓解钙离子等异常转移，抑制Ca2+超载及其激活的破坏性酶反应，减少神经细胞凋亡。其他的机制涉及促进脑再灌注期内蛋白合成和神经元存活，保护血脑屏障功能稳定脑细胞膜功能并促其恢复等。总之，低温脑复苏机制是多个机制的复合，主要作用于再灌注损害的各项生化改变。
3. 低温疗法的分类和作用
3.1. 中度低温疗法
根据低温的程度，低温治疗分为三类。降温至32-34℃为浅低温，28-32℃为中度低温，小于28℃为深低温。在上世纪50年代后期进行的低温治疗研究是以中度低温为目标温度的。对于低温治疗目标温度的选择，一直是在治疗的并发症和潜在益处之间进行平衡。对于中度低温的研究和结论是矛盾的；因此，由于中度低温潜在的不良作用，它一直未被广泛接受。例如，Steen等人[10]的报道，对有局部脑缺血的动物模型降温至29℃，同正常体温组相比，生存率恶化。
3.2. 浅低温疗法
大约在15年前，研究者们再次把焦点集中在低温治疗上，但这一次的目标温度是浅低温。Sterz等人[11]以34℃为目标温度，对长时间心跳骤停的动物模型进行了低温治疗的研究。浅低温组神经学预后结果最好。在低温组的动物，大脑的组织病理学损伤评分(histopathological damage scores，HDS)最低。在临床实践中成功应用低温疗法的关键是认识到浅低温效果良好，并发症少。
Holzer等人主持的心跳骤停后低温研究组完成了目前最大型的一项随机临床试验，评价心跳骤停后实施浅低温治疗效果[7]。在这项多中心参与的临床试验中，将因室颤引起心跳骤停的成人患者，在恢复自主循环后随机分入浅低温治疗组或正常体温组，对治疗结果进行盲评。心跳骤停的原因假设为心源性，估计停搏时间不超过15分钟，恢复自主循环的时间小于60分钟。对低温组的患者应用体外降温设备，设定目标温度为32-34℃。目标温度被保持24小时，之后采用超过8小时的被动复温。所有的患者均行气管插管，镇静和麻醉。所有两组患者都接受标准的重症监护治疗措施，通过导尿管探头持续监测体温[7]。
对于低温组的患者，开始花费了105分钟的时间进行降温。达到32-34℃的目标温度的平均时间是8小时。在6个月时对结果进行了评价，低温组55%(75/136)的患者获得了良好的神经学预后，正常温度组为39%(54/137)(P=0.009)。在调整了所有的变量基线后，危险比率为1.47%(95%CI 1.09-1.82)。同常温组相比，低温组在6个月时的病死率显著降低(41%对55%，P=0.02)。尽管在低温组败血症更常见，两组之间总体上在并发症方面没有明显区别[7]。
Barnard等人[12]进行了另外一项大型随机对照临床试验，以院外因室颤引起心跳骤停的成人患者为研究对象。患者在恢复自主循环后随机分入低温组和常温组。所有患者都接受气管插管，镇静和麻醉，均接受标准的重症监护治疗措施。对低温组患者使用冰裹法进行降温，尽可能快地使中心体温达到目标温度33℃。目标温度被保持12小时，之后进行超过8小时的积极复温。在出院时进行结果评价，低温组有49%(21/43)的患者获得了良好的神经学预后，常温组只有26%(9/34)(P=0.046)。良性结果的优势比为5.25，(CI 1.47-18.76；P=0.001)。低温组的病死率是51%，常温组为68%(P=0.145)[12]。
在Hachimi-Idrissi等人[13]主持的一项小型可行性研究中，使用冰帽进行诱导低温，研究了30名因停搏或无脉性电活动导致心跳骤停的患者，他们在恢复自主循环后均昏迷。研究者用3小时的时间使患者的鼓室温度达到34℃的目标温度。低温组3名患者(总数16名)和常温组1名患者(总数14名)存活至出院。没有出现低温导致的显著的副作用。
Holzer等人[6]对心跳骤停后恢复自主循环的昏迷患者的浅低温治疗研究进行了一项荟萃分析。他们发现，同常温组相比，低温组的患者取得了更好的神经学结果，风险比率是1.68(96%CI 1.29-2.07)。
4. 心跳骤停后低温治疗指南
在上述研究的基础上，有关机构对心跳骤停复苏后昏迷的成人患者支持使用浅低温治疗。2003年国际复苏联络委员会(ILCOR)[14]推荐"由室颤引起的院外心跳骤停成人患者，自主循环恢复后仍然昏迷者，应降温至32-34℃，保持12-24小时。对于其它心律失常引起的或者院内出现的心跳骤停患者，类似的降温治疗可能也是有益的"。
在2005年国际心肺复苏指南[2]中指出："浅低温对神经学预后是有益处的，可以被很好地接受，并没有显著的并发症风险。在假设心源性的有目击者的室颤患者中，选择昏迷但血流动力学稳定的患者亚组，进行积极的诱导低温产生了益处。因此，院外心跳骤停复苏后恢复自主循环但昏迷的患者，如果发病的心律是室颤，应降温至32-34℃保持12-24小时(推荐级别Ⅱa)。类似的治疗对于非室颤引起的院外心跳骤停患者或者院内心跳骤停患者同样有益"。
尽管复苏学界的领袖们达成了一致意见，对复苏后恢复自主循环仍然昏迷的患者实施低温治疗有益，只有少数的患者接受了这一治疗。在对265名医生进行的调查显示，87%的医生承认在他们的临床实践中从未使用过浅低温疗法[15]。对德国ICU的调查[16]发现，只有24%的ICU使用浅低温疗法进行复苏后支持治疗。对于低温疗法的实施存在许多障碍。同对心跳骤停患者进行的许多治疗一样，低温治疗需要一个良好的团队协调，跨越了许多医疗专业。这不是一名医生能对一名患者实施的某种单项治疗。降温治疗通常在急诊室内开始并持续至重症监护单位。由一个多学科的团队，包括心脏病学、急诊医学、重症监护医学、心胸外科学、神经病学和护理团队制定的一套治疗规定，对于使低温治疗标准化和进行适当地监护具有极高的价值。如果患者未被密切监护，当中心温度降低至32℃以下时，并发症明显增多，此时最好不要实施低温疗法。一套低温治疗的流程和规则可以指导医生、护士和其它医务人员如何最佳地实施降温和复温操作，也最佳地监测并发症的出现。
5. 低温疗法的副作用和并发症
低温常见相关的并发症包括：凝血障碍、心律失常，特别是无意地降到目标体温以下的情况。虽然并不很高，但是在诱导性低体温病人中会出现肺炎和败血症的病例。降温还可能增加高血糖。另外，复温过程中还可能出现复温性低血压。但是，只要掌握正确应用浅低温的方法和注意对患者进行全面监测，上述并发症则不会发生或能被及时纠正，并不会影响其治疗作用。
6. 展望和有待解决的问题
浅低温的临床使用只是一项被随机临床试验证实对改善神经学预后有效的治疗措施。如果可能，对复苏后的患者，除了标准的支持和监护治疗，应该使用浅低温治疗。然而，仍有许多未知的问题需要在今后的研究中解决。
6.1. 诱导低温的最佳方法是什么？
一些研究者使用了冰裹法和降温毯。市场上也有一些商品化的表面降温设备提供。也有用于降低中心温度的血管内降温设备。这类设备的优点之一是可以监测患者的中心温度，调整降温速度防止超出目标温度。当达到目标温度时，转换为维持温度并在以后根据设定的速度复温。没有研究显示何种降温和复温的方法对于患者的预后最佳。因此，临床医生必须决定在他们的机构中何种降温方法最适合他们的需要和对患者提供安全有效的降温治疗。
6.2. 低温治疗对于非室颤心律引起的心跳骤停患者是否有效？
既往的临床研究重点在院外的室颤引起的心跳骤停患者。这些患者的预后比停搏或无脉性电活动引起的心跳骤停患者要好。然而，心跳骤停患者的大脑缺血，在停搏或无脉性电活动患者与室颤患者之间不应该存在区别。因此，出版的指南鼓励医务人员对停搏或无脉性电活动导致心跳骤停复苏后昏迷的患者实施低温治疗。类似的问题也存在于院内心跳骤停复苏后昏迷的患者。同院外患者相比，院内患者的心跳骤停有着不同的病因。然而，如果他们的昏迷是源于大脑缺血，那么浅低温治疗对于此类患者也应是有益的。
6.3. 低温治疗应该持续多久？
在两项大型的临床试验中，一项维持了12小时低温，另一项维持了24小时低温，结果都获得了神经学功能的改善[7, 12]。实施降温应该多快？复温又应该多快？有待进一步研究。
6.4. 浅低温治疗应该何时开始？
临床研究显示，即使在猝死后4-6小时开始低温治疗，仍会取得一些效果。有证据显示低温开始越早，受益越多。Abella等人[17]对动物模型研究证明，对心跳骤停复苏期间开始低温治疗，同延迟低温相比较，在生存率和神经学预后上有显著益处。Kim等人[18]在研究中使用2L生理盐水经外周静脉20-30分钟内快速灌注诱导降温，对血流动力学和心脏功能没有产生明显影响，在30分钟内使体温下降1.4℃。那么这种快速降温措施是否能够成为院外复苏治疗的一部分？在Bernard等人[19]进行的一项初步研究中，对22名院外心跳骤停复苏后昏迷的患者使用4℃乳酸林格氏液快速灌注(30ml/kg，大于30分钟)。结果使中心温度显著降低(从35.5-33.9℃)，并未见明显副作用。其中室颤引起的猝死患者有57%(8/14)和其它心律引起猝死患者有25%(2/8)存活至出院。这种治疗可能在未来会成为医务人员进行的院前标准复苏治疗的一部分。
这些研究提出了一些关键的问题。我们能否区别哪些患者会从浅低温治疗中受益？猝死后不久恢复神智的患者和发生了不可逆脑功能丧失的患者是不是不必进行低温治疗。进一步的研究需要对这些问题提供答案。
7. 结论
在过去10年的研究中，两项随机对照临床试验提供了新的证据，对室颤导致心跳骤停的患者恢复自主循环后昏迷者，应用浅低温治疗可以显著地改善神经学预后。临床医生应该制定浅低温治疗方案，作为心肺复苏后支持治疗的重要部分。
参考文献
1.Guilbert, J.J., The world health report 2002 - reducing risks, promoting healthy life. Educ Health (Abingdon), 2003. 16(2): p. 230.
2.2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2005. 112(24 Suppl): p. IV1-203.
3.Feldman, E., B. Rubin, and S.N. Surks, Beneficial effects of hypothermia after cardiac arrest. Jama, 1960. 173: p. 499-501.
4.Benson, D.W., et al., The use of hypothermia after cardiac arrest. Anesth Analg, 1959. 38: p. 423-8.......（后略) ......
心肺复苏后的低温疗法
梁璐 综述马遂 审校
中国协和医科大学北京协和医院急诊科 100730
【摘要】：心肺复苏的最终目标应是脑功能的恢复，随着近年的研究，低温疗法治疗复苏后病人再次受到重视。研究证实，浅低温疗法有效促进脑功能恢复，本文综述了心肺复苏后低温疗法的作用和需要解决的问题。
【关键词】：心肺复苏 脑保护 低温疗法
发生心跳骤停的患者，其生存取决于一条生存链。这条生存链包括普通民众对复苏知识的掌握，急诊医疗服务的早期介入，早期的心肺复苏，早期电除颤，最佳的急诊治疗和最佳的复苏后治疗。多年来，复苏学界的研究一直以早期的心肺复苏为重点，缺乏对复苏后治疗的重视。随着心肺复苏知识的普及和医疗水平的提高，很多心跳骤停患者经抢救成功恢复了自主循环，然而，在恢复自主循环之后，超过半数的患者没能存活至出院；心肺复苏后存活的病人中，80%的病人都经历了不同时间长度的昏迷，40%的病人进入了持续植物状态(persitent vegetative state)，80%的病人在1年内死亡[1]。完全的脑功能恢复是很少见的。而心肺复苏的最终目标应是脑功能的恢复。
2005国际心肺复苏指南[2]指出：复苏后治疗，对改善血流动力学不稳定和多器官功能衰竭的早期病死率，以及脑损伤引起的病死率，有重要的潜在意义。复苏后治疗的起始目标中包括：使心肺功能和全身灌注，特别是脑灌注最优化；开始有关提高长期生存和神经功能恢复治疗。因此，应用低温疗法治疗复苏后病人，促进脑功能的恢复，真正实现脑复苏，再次受到了重视，本文试就低温疗法在复苏后治疗中的机制和作用，以及尚需解决的问题进行综述。
1. 低温疗法：历史回顾
对心跳骤停的患者实施低温疗法的病例报告最早见于上世纪50年代，Feldman等人[3]报告了一名2岁的患儿被降温至33℃达48小时，其神经功能完全恢复。Benson等人[4]报告了一系列病例，7例没有降温的患者只有1例存活，而12例被诱导低温的患者有6例存活。其目标温度是31-32℃。此外，还有许多病例报道显示，当心跳骤停患者被发现时处于低温状态时，经过超长的复苏,患者最终存活[5]。
2. 低温疗法的作用机制
低温疗法的作用机制尚不明确。在心跳骤停期间，血流停止，整个大脑发生缺血。当血流恢复时，又发生再灌注损伤，再灌注损伤的发生与氧自由基、炎症反应机制和兴奋性氨基酸的作用有关。心跳骤停对于大脑之外器官的不良影响也会加重中枢神经系统的损伤，主要是心肌顿抑和凝血机制紊乱导致低灌注[6]。低温疗法假设的作用机制包括：减少大脑的氧耗，抑制氧自由基作用，保护脂蛋白，减少低血流区域的氧需，减少细胞内酸中毒，抑制兴奋性神经递质[7, 8]。具体来说可能与下述机制有关[9]：①低温有助于储存ATP，降低氧需、氧耗，抑制葡萄糖和脂肪降解，中止高代谢，改善脑组织代谢的供需关系，减少脑血流量和脑组织容积，降低颅内压；②抑制脑内谷氨酸、天冬氨酸、甘氨酸等兴奋性神经递质的释放及其对神经元受体介导的兴奋性毒作用；③抑制再灌流氧自由基介导的脂质过氧化反应及其损伤；④抑制花生四烯酸经环氧化酶途径的代谢及血栓素A2的产生，调整脑内前列环素和血栓素A2间的平衡，改善脑再灌流微循环；⑤缓解钙离子等异常转移，抑制Ca2+超载及其激活的破坏性酶反应，减少神经细胞凋亡。其他的机制涉及促进脑再灌注期内蛋白合成和神经元存活，保护血脑屏障功能稳定脑细胞膜功能并促其恢复等。总之，低温脑复苏机制是多个机制的复合，主要作用于再灌注损害的各项生化改变。
3. 低温疗法的分类和作用
3.1. 中度低温疗法
根据低温的程度，低温治疗分为三类。降温至32-34℃为浅低温，28-32℃为中度低温，小于28℃为深低温。在上世纪50年代后期进行的低温治疗研究是以中度低温为目标温度的。对于低温治疗目标温度的选择，一直是在治疗的并发症和潜在益处之间进行平衡。对于中度低温的研究和结论是矛盾的；因此，由于中度低温潜在的不良作用，它一直未被广泛接受。例如，Steen等人[10]的报道，对有局部脑缺血的动物模型降温至29℃，同正常体温组相比，生存率恶化。
3.2. 浅低温疗法
大约在15年前，研究者们再次把焦点集中在低温治疗上，但这一次的目标温度是浅低温。Sterz等人[11]以34℃为目标温度，对长时间心跳骤停的动物模型进行了低温治疗的研究。浅低温组神经学预后结果最好。在低温组的动物，大脑的组织病理学损伤评分(histopathological damage scores，HDS)最低。在临床实践中成功应用低温疗法的关键是认识到浅低温效果良好，并发症少。
Holzer等人主持的心跳骤停后低温研究组完成了目前最大型的一项随机临床试验，评价心跳骤停后实施浅低温治疗效果[7]。在这项多中心参与的临床试验中，将因室颤引起心跳骤停的成人患者，在恢复自主循环后随机分入浅低温治疗组或正常体温组，对治疗结果进行盲评。心跳骤停的原因假设为心源性，估计停搏时间不超过15分钟，恢复自主循环的时间小于60分钟。对低温组的患者应用体外降温设备，设定目标温度为32-34℃。目标温度被保持24小时，之后采用超过8小时的被动复温。所有的患者均行气管插管，镇静和麻醉。所有两组患者都接受标准的重症监护治疗措施，通过导尿管探头持续监测体温[7]。
对于低温组的患者，开始花费了105分钟的时间进行降温。达到32-34℃的目标温度的平均时间是8小时。在6个月时对结果进行了评价，低温组55%(75/136)的患者获得了良好的神经学预后，正常温度组为39%(54/137)(P=0.009)。在调整了所有的变量基线后，危险比率为1.47%(95%CI 1.09-1.82)。同常温组相比，低温组在6个月时的病死率显著降低(41%对55%，P=0.02)。尽管在低温组败血症更常见，两组之间总体上在并发症方面没有明显区别[7]。
Barnard等人[12]进行了另外一项大型随机对照临床试验，以院外因室颤引起心跳骤停的成人患者为研究对象。患者在恢复自主循环后随机分入低温组和常温组。所有患者都接受气管插管，镇静和麻醉，均接受标准的重症监护治疗措施。对低温组患者使用冰裹法进行降温，尽可能快地使中心体温达到目标温度33℃。目标温度被保持12小时，之后进行超过8小时的积极复温。在出院时进行结果评价，低温组有49%(21/43)的患者获得了良好的神经学预后，常温组只有26%(9/34)(P=0.046)。良性结果的优势比为5.25，(CI 1.47-18.76；P=0.001)。低温组的病死率是51%，常温组为68%(P=0.145)[12]。
在Hachimi-Idrissi等人[13]主持的一项小型可行性研究中，使用冰帽进行诱导低温，研究了30名因停搏或无脉性电活动导致心跳骤停的患者，他们在恢复自主循环后均昏迷。研究者用3小时的时间使患者的鼓室温度达到34℃的目标温度。低温组3名患者(总数16名)和常温组1名患者(总数14名)存活至出院。没有出现低温导致的显著的副作用。
Holzer等人[6]对心跳骤停后恢复自主循环的昏迷患者的浅低温治疗研究进行了一项荟萃分析。他们发现，同常温组相比，低温组的患者取得了更好的神经学结果，风险比率是1.68(96%CI 1.29-2.07)。
4. 心跳骤停后低温治疗指南
在上述研究的基础上，有关机构对心跳骤停复苏后昏迷的成人患者支持使用浅低温治疗。2003年国际复苏联络委员会(ILCOR)[14]推荐"由室颤引起的院外心跳骤停成人患者，自主循环恢复后仍然昏迷者，应降温至32-34℃，保持12-24小时。对于其它心律失常引起的或者院内出现的心跳骤停患者，类似的降温治疗可能也是有益的"。
在2005年国际心肺复苏指南[2]中指出："浅低温对神经学预后是有益处的，可以被很好地接受，并没有显著的并发症风险。在假设心源性的有目击者的室颤患者中，选择昏迷但血流动力学稳定的患者亚组，进行积极的诱导低温产生了益处。因此，院外心跳骤停复苏后恢复自主循环但昏迷的患者，如果发病的心律是室颤，应降温至32-34℃保持12-24小时(推荐级别Ⅱa)。类似的治疗对于非室颤引起的院外心跳骤停患者或者院内心跳骤停患者同样有益"。
尽管复苏学界的领袖们达成了一致意见，对复苏后恢复自主循环仍然昏迷的患者实施低温治疗有益，只有少数的患者接受了这一治疗。在对265名医生进行的调查显示，87%的医生承认在他们的临床实践中从未使用过浅低温疗法[15]。对德国ICU的调查[16]发现，只有24%的ICU使用浅低温疗法进行复苏后支持治疗。对于低温疗法的实施存在许多障碍。同对心跳骤停患者进行的许多治疗一样，低温治疗需要一个良好的团队协调，跨越了许多医疗专业。这不是一名医生能对一名患者实施的某种单项治疗。降温治疗通常在急诊室内开始并持续至重症监护单位。由一个多学科的团队，包括心脏病学、急诊医学、重症监护医学、心胸外科学、神经病学和护理团队制定的一套治疗规定，对于使低温治疗标准化和进行适当地监护具有极高的价值。如果患者未被密切监护，当中心温度降低至32℃以下时，并发症明显增多，此时最好不要实施低温疗法。一套低温治疗的流程和规则可以指导医生、护士和其它医务人员如何最佳地实施降温和复温操作，也最佳地监测并发症的出现。
5. 低温疗法的副作用和并发症
低温常见相关的并发症包括：凝血障碍、心律失常，特别是无意地降到目标体温以下的情况。虽然并不很高，但是在诱导性低体温病人中会出现肺炎和败血症的病例。降温还可能增加高血糖。另外，复温过程中还可能出现复温性低血压。但是，只要掌握正确应用浅低温的方法和注意对患者进行全面监测，上述并发症则不会发生或能被及时纠正，并不会影响其治疗作用。
6. 展望和有待解决的问题
浅低温的临床使用只是一项被随机临床试验证实对改善神经学预后有效的治疗措施。如果可能，对复苏后的患者，除了标准的支持和监护治疗，应该使用浅低温治疗。然而，仍有许多未知的问题需要在今后的研究中解决。
6.1. 诱导低温的最佳方法是什么？
一些研究者使用了冰裹法和降温毯。市场上也有一些商品化的表面降温设备提供。也有用于降低中心温度的血管内降温设备。这类设备的优点之一是可以监测患者的中心温度，调整降温速度防止超出目标温度。当达到目标温度时，转换为维持温度并在以后根据设定的速度复温。没有研究显示何种降温和复温的方法对于患者的预后最佳。因此，临床医生必须决定在他们的机构中何种降温方法最适合他们的需要和对患者提供安全有效的降温治疗。
6.2. 低温治疗对于非室颤心律引起的心跳骤停患者是否有效？
既往的临床研究重点在院外的室颤引起的心跳骤停患者。这些患者的预后比停搏或无脉性电活动引起的心跳骤停患者要好。然而，心跳骤停患者的大脑缺血，在停搏或无脉性电活动患者与室颤患者之间不应该存在区别。因此，出版的指南鼓励医务人员对停搏或无脉性电活动导致心跳骤停复苏后昏迷的患者实施低温治疗。类似的问题也存在于院内心跳骤停复苏后昏迷的患者。同院外患者相比，院内患者的心跳骤停有着不同的病因。然而，如果他们的昏迷是源于大脑缺血，那么浅低温治疗对于此类患者也应是有益的。
6.3. 低温治疗应该持续多久？
在两项大型的临床试验中，一项维持了12小时低温，另一项维持了24小时低温，结果都获得了神经学功能的改善[7, 12]。实施降温应该多快？复温又应该多快？有待进一步研究。
6.4. 浅低温治疗应该何时开始？
临床研究显示，即使在猝死后4-6小时开始低温治疗，仍会取得一些效果。有证据显示低温开始越早，受益越多。Abella等人[17]对动物模型研究证明，对心跳骤停复苏期间开始低温治疗，同延迟低温相比较，在生存率和神经学预后上有显著益处。Kim等人[18]在研究中使用2L生理盐水经外周静脉20-30分钟内快速灌注诱导降温，对血流动力学和心脏功能没有产生明显影响，在30分钟内使体温下降1.4℃。那么这种快速降温措施是否能够成为院外复苏治疗的一部分？在Bernard等人[19]进行的一项初步研究中，对22名院外心跳骤停复苏后昏迷的患者使用4℃乳酸林格氏液快速灌注(30ml/kg，大于30分钟)。结果使中心温度显著降低(从35.5-33.9℃)，并未见明显副作用。其中室颤引起的猝死患者有57%(8/14)和其它心律引起猝死患者有25%(2/8)存活至出院。这种治疗可能在未来会成为医务人员进行的院前标准复苏治疗的一部分。
这些研究提出了一些关键的问题。我们能否区别哪些患者会从浅低温治疗中受益？猝死后不久恢复神智的患者和发生了不可逆脑功能丧失的患者是不是不必进行低温治疗。进一步的研究需要对这些问题提供答案。
7. 结论
在过去10年的研究中，两项随机对照临床试验提供了新的证据，对室颤导致心跳骤停的患者恢复自主循环后昏迷者，应用浅低温治疗可以显著地改善神经学预后。临床医生应该制定浅低温治疗方案，作为心肺复苏后支持治疗的重要部分。
参考文献
1.Guilbert, J.J., The world health report 2002 - reducing risks, promoting healthy life. Educ Health (Abingdon), 2003. 16(2): p. 230.
2.2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2005. 112(24 Suppl): p. IV1-203.
3.Feldman, E., B. Rubin, and S.N. Surks, Beneficial effects of hypothermia after cardiac arrest. Jama, 1960. 173: p. 499-501.
4.Benson, D.W., et al., The use of hypothermia after cardiac arrest. Anesth Analg, 1959. 38: p. 423-8.......（后略) ......
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