心肺复苏后的低温疗法
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心肺复苏后的低温疗法
梁璐 综述 马遂 审校
中国协和医科大学北京协和医院急诊科 100730
【摘要】：心肺复苏的最终目标应是脑功能的恢复，随着近年的研究，低温疗法治疗复苏后病人再次受到重视。研究证实，浅低温疗法有效促进脑功能恢复，本文综述了心肺复苏后低温疗法的作用和需要解决的问题。
【关键词】：心肺复苏 脑保护 低温疗法
发生心跳骤停的患者，其生存取决于一条生存链。这条生存链包括普通民众对复苏知识的掌握，急诊医疗服务的早期介入，早期的心肺复苏，早期电除颤，最佳的急诊治疗和最佳的复苏后治疗。多年来，复苏学界的研究一直以早期的心肺复苏为重点，缺乏对复苏后治疗的重视。随着心肺复苏知识的普及和医疗水平的提高，很多心跳骤停患者经抢救成功恢复了自主循环，然而，在恢复自主循环之后，超过半数的患者没能存活至出院；心肺复苏后存活的病人中，80%的病人都经历了不同时间长度的昏迷，40%的病人进入了持续植物状态(persitent vegetative state)，80%的病人在1年内死亡[1]。完全的脑功能恢复是很少见的。而心肺复苏的最终目标应是脑功能的恢复。
2005国际心肺复苏指南[2]指出：复苏后治疗，对改善血流动力学不稳定和多器官功能衰竭的早期病死率，以及脑损伤引起的病死率，有重要的潜在意义。复苏后治疗的起始目标中包括：使心肺功能和全身灌注，特别是脑灌注最优化；开始有关提高长期生存和神经功能恢复治疗。因此，应用低温疗法治疗复苏后病人，促进脑功能的恢复，真正实现脑复苏，再次受到了重视，本文试就低温疗法在复苏后治疗中的机制和作用，以及尚需解决的问题进行综述。
1. 低温疗法：历史回顾
对心跳骤停的患者实施低温疗法的病例报告最早见于上世纪50年代，Feldman等人[3]报告了一名2岁的患儿被降温至33℃达48小时，其神经功能完全恢复。Benson等人[4]报告了一系列病例，7例没有降温的患者只有1例存活，而12例被诱导低温的患者有6例存活。其目标温度是31-32℃。此外，还有许多病例报道显示，当心跳骤停患者被发现时处于低温状态时，经过超长的复苏,患者最终存活[5]。
2. 低温疗法的作用机制
低温疗法的作用机制尚不明确。在心跳骤停期间，血流停止，整个大脑发生缺血。当血流恢复时，又发生再灌注损伤，再灌注损伤的发生与氧自由基、炎症反应机制和兴奋性氨基酸的作用有关。心跳骤停对于大脑之外器官的不良影响也会加重中枢神经系统的损伤，主要是心肌顿抑和凝血机制紊乱导致低灌注[6]。低温疗法假设的作用机制包括：减少大脑的氧耗，抑制氧自由基作用，保护脂蛋白，减少低血流区域的氧需，减少细胞内酸中毒，抑制兴奋性神经递质[7, 8]。具体来说可能与下述机制有关[9]：①低温有助于储存ATP，降低氧需、氧耗，抑制葡萄糖和脂肪降解，中止高代谢，改善脑组织代谢的供需关系，减少脑血流量和脑组织容积，降低颅内压；②抑制脑内谷氨酸、天冬氨酸、甘氨酸等兴奋性神经递质的释放及其对神经元受体介导的兴奋性毒作用；③抑制再灌流氧自由基介导的脂质过氧化反应及其损伤；④抑制花生四烯酸经环氧化酶途径的代谢及血栓素A2的产生，调整脑内前列环素和血栓素A2间的平衡，改善脑再灌流微循环；⑤缓解钙离子等异常转移，抑制Ca2+超载及其激活的破坏性酶反应，减少神经细胞凋亡。其他的机制涉及促进脑再灌注期内蛋白合成和神经元存活，保护血脑屏障功能稳定脑细胞膜功能并促其恢复等。总之，低温脑复苏机制是多个机制的复合，主要作用于再灌注损害的各项生化改变。
3. 低温疗法的分类和作用
3.1. 中度低温疗法
根据低温的程度，低温治疗分为三类。降温至32-34℃为浅低温，28-32℃为中度低温，小于28℃为深低温。在上世纪50年代后期进行的低温治疗研究是以中度低温为目标温度的。对于低温治疗目标温度的选择，一直是在治疗的并发症和潜在益处之间进行平衡。对于中度低温的研究和结论是矛盾的；因此，由于中度低温潜在的不良作用，它一直未被广泛接受。例如，Steen等人[10]的报道，对有局部脑缺血的动物模型降温至29℃，同正常体温组相比，生存率恶化。
3.2. 浅低温疗法
大约在15年前，研究者们再次把焦点集中在低温治疗上，但这一次的目标温度是浅低温。Sterz等人[11]以34℃为目标温度，对长时间心跳骤停的动物模型进行了低温治疗的研究。浅低温组神经学预后结果最好。在低温组的动物，大脑的组织病理学损伤评分(histopathological damage scores，HDS)最低。在临床实践中成功应用低温疗法的关键是认识到浅低温效果良好，并发症少。
Holzer等人主持的心跳骤停后低温研究组完成了目前最大型的一项随机临床试验，评价心跳骤停后实施浅低温治疗效果[7]。在这项多中心参与的临床试验中，将因室颤引起心跳骤停的成人患者，在恢复自主循环后随机分入浅低温治疗组或正常体温组，对治疗结果进行盲评。心跳骤停的原因假设为心源性，估计停搏时间不超过15分钟，恢复自主循环的时间小于60分钟。对低温组的患者应用体外降温设备，设定目标温度为32-34℃。目标温度被保持24小时，之后采用超过8小时的被动复温。所有的患者均行气管插管，镇静和麻醉。所有两组患者都接受标准的重症监护治疗措施，通过导尿管探头持续监测体温[7]。
对于低温组的患者，开始花费了105分钟的时间进行降温。达到32-34℃的目标温度的平均时间是8小时。在6个月时对结果进行了评价，低温组55%(75/136)的患者获得了良好的神经学预后，正常温度组为39%(54/137)(P=0.009)。在调整了所有的变量基线后，危险比率为1.47%(95%CI 1.09-1.82)。同常温组相比，低温组在6个月时的病死率显著降低(41%对55%，P=0.02)。尽管在低温组败血症更常见，两组之间总体上在并发症方面没有明显区别[7]。
Barnard等人[12]进行了另外一项大型随机对照临床试验，以院外因室颤引起心跳骤停的成人患者为研究对象。患者在恢复自主循环后随机分入低温组和常温组。所有患者都接受气管插管，镇静和麻醉，均接受标准的重症监护治疗措施。对低温组患者使用冰裹法进行降温，尽可能快地使中心体温达到目标温度33℃。目标温度被保持12小时，之后进行超过8小时的积极复温。在出院时进行结果评价，低温组有49%(21/43)的患者获得了良好的神经学预后，常温组只有26%(9/34)(P=0.046)。良性结果的优势比为5.25，(CI 1.47-18.76；P=0.001)。低温组的病死率是51%，常温组为68%(P=0.145)[12]。
在Hachimi-Idrissi等人[13]主持的一项小型可行性研究中，使用冰帽进行诱导低温，研究了30名因停搏或无脉性电活动导致心跳骤停的患者，他们在恢复自主循环后均昏迷。研究者用3小时的时间使患者的鼓室温度达到34℃的目标温度。低温组3名患者(总数16名)和常温组1名患者(总数14名)存活至出院。没有出现低温导致的显著的副作用 ......
心肺复苏后的低温疗法
梁璐 综述 马遂 审校
中国协和医科大学北京协和医院急诊科 100730
【摘要】：心肺复苏的最终目标应是脑功能的恢复，随着近年的研究，低温疗法治疗复苏后病人再次受到重视。研究证实，浅低温疗法有效促进脑功能恢复，本文综述了心肺复苏后低温疗法的作用和需要解决的问题。
【关键词】：心肺复苏 脑保护 低温疗法
发生心跳骤停的患者，其生存取决于一条生存链。这条生存链包括普通民众对复苏知识的掌握，急诊医疗服务的早期介入，早期的心肺复苏，早期电除颤，最佳的急诊治疗和最佳的复苏后治疗。多年来，复苏学界的研究一直以早期的心肺复苏为重点，缺乏对复苏后治疗的重视。随着心肺复苏知识的普及和医疗水平的提高，很多心跳骤停患者经抢救成功恢复了自主循环，然而，在恢复自主循环之后，超过半数的患者没能存活至出院；心肺复苏后存活的病人中，80%的病人都经历了不同时间长度的昏迷，40%的病人进入了持续植物状态(persitent vegetative state)，80%的病人在1年内死亡[1]。完全的脑功能恢复是很少见的。而心肺复苏的最终目标应是脑功能的恢复。
2005国际心肺复苏指南[2]指出：复苏后治疗，对改善血流动力学不稳定和多器官功能衰竭的早期病死率，以及脑损伤引起的病死率，有重要的潜在意义。复苏后治疗的起始目标中包括：使心肺功能和全身灌注，特别是脑灌注最优化；开始有关提高长期生存和神经功能恢复治疗。因此，应用低温疗法治疗复苏后病人，促进脑功能的恢复，真正实现脑复苏，再次受到了重视，本文试就低温疗法在复苏后治疗中的机制和作用，以及尚需解决的问题进行综述。
1. 低温疗法：历史回顾
对心跳骤停的患者实施低温疗法的病例报告最早见于上世纪50年代，Feldman等人[3]报告了一名2岁的患儿被降温至33℃达48小时，其神经功能完全恢复。Benson等人[4]报告了一系列病例，7例没有降温的患者只有1例存活，而12例被诱导低温的患者有6例存活。其目标温度是31-32℃。此外，还有许多病例报道显示，当心跳骤停患者被发现时处于低温状态时，经过超长的复苏,患者最终存活[5]。
2. 低温疗法的作用机制
低温疗法的作用机制尚不明确。在心跳骤停期间，血流停止，整个大脑发生缺血。当血流恢复时，又发生再灌注损伤，再灌注损伤的发生与氧自由基、炎症反应机制和兴奋性氨基酸的作用有关。心跳骤停对于大脑之外器官的不良影响也会加重中枢神经系统的损伤，主要是心肌顿抑和凝血机制紊乱导致低灌注[6]。低温疗法假设的作用机制包括：减少大脑的氧耗，抑制氧自由基作用，保护脂蛋白，减少低血流区域的氧需，减少细胞内酸中毒，抑制兴奋性神经递质[7, 8]。具体来说可能与下述机制有关[9]：①低温有助于储存ATP，降低氧需、氧耗，抑制葡萄糖和脂肪降解，中止高代谢，改善脑组织代谢的供需关系，减少脑血流量和脑组织容积，降低颅内压；②抑制脑内谷氨酸、天冬氨酸、甘氨酸等兴奋性神经递质的释放及其对神经元受体介导的兴奋性毒作用；③抑制再灌流氧自由基介导的脂质过氧化反应及其损伤；④抑制花生四烯酸经环氧化酶途径的代谢及血栓素A2的产生，调整脑内前列环素和血栓素A2间的平衡，改善脑再灌流微循环；⑤缓解钙离子等异常转移，抑制Ca2+超载及其激活的破坏性酶反应，减少神经细胞凋亡。其他的机制涉及促进脑再灌注期内蛋白合成和神经元存活，保护血脑屏障功能稳定脑细胞膜功能并促其恢复等。总之，低温脑复苏机制是多个机制的复合，主要作用于再灌注损害的各项生化改变。
3. 低温疗法的分类和作用
3.1. 中度低温疗法
根据低温的程度，低温治疗分为三类。降温至32-34℃为浅低温，28-32℃为中度低温，小于28℃为深低温。在上世纪50年代后期进行的低温治疗研究是以中度低温为目标温度的。对于低温治疗目标温度的选择，一直是在治疗的并发症和潜在益处之间进行平衡。对于中度低温的研究和结论是矛盾的；因此，由于中度低温潜在的不良作用，它一直未被广泛接受。例如，Steen等人[10]的报道，对有局部脑缺血的动物模型降温至29℃，同正常体温组相比，生存率恶化。
3.2. 浅低温疗法
大约在15年前，研究者们再次把焦点集中在低温治疗上，但这一次的目标温度是浅低温。Sterz等人[11]以34℃为目标温度，对长时间心跳骤停的动物模型进行了低温治疗的研究。浅低温组神经学预后结果最好。在低温组的动物，大脑的组织病理学损伤评分(histopathological damage scores，HDS)最低。在临床实践中成功应用低温疗法的关键是认识到浅低温效果良好，并发症少。
Holzer等人主持的心跳骤停后低温研究组完成了目前最大型的一项随机临床试验，评价心跳骤停后实施浅低温治疗效果[7]。在这项多中心参与的临床试验中，将因室颤引起心跳骤停的成人患者，在恢复自主循环后随机分入浅低温治疗组或正常体温组，对治疗结果进行盲评。心跳骤停的原因假设为心源性，估计停搏时间不超过15分钟，恢复自主循环的时间小于60分钟。对低温组的患者应用体外降温设备，设定目标温度为32-34℃。目标温度被保持24小时，之后采用超过8小时的被动复温。所有的患者均行气管插管，镇静和麻醉。所有两组患者都接受标准的重症监护治疗措施，通过导尿管探头持续监测体温[7]。
对于低温组的患者，开始花费了105分钟的时间进行降温。达到32-34℃的目标温度的平均时间是8小时。在6个月时对结果进行了评价，低温组55%(75/136)的患者获得了良好的神经学预后，正常温度组为39%(54/137)(P=0.009)。在调整了所有的变量基线后，危险比率为1.47%(95%CI 1.09-1.82)。同常温组相比，低温组在6个月时的病死率显著降低(41%对55%，P=0.02)。尽管在低温组败血症更常见，两组之间总体上在并发症方面没有明显区别[7]。
Barnard等人[12]进行了另外一项大型随机对照临床试验，以院外因室颤引起心跳骤停的成人患者为研究对象。患者在恢复自主循环后随机分入低温组和常温组。所有患者都接受气管插管，镇静和麻醉，均接受标准的重症监护治疗措施。对低温组患者使用冰裹法进行降温，尽可能快地使中心体温达到目标温度33℃。目标温度被保持12小时，之后进行超过8小时的积极复温。在出院时进行结果评价，低温组有49%(21/43)的患者获得了良好的神经学预后，常温组只有26%(9/34)(P=0.046)。良性结果的优势比为5.25，(CI 1.47-18.76；P=0.001)。低温组的病死率是51%，常温组为68%(P=0.145)[12]。
在Hachimi-Idrissi等人[13]主持的一项小型可行性研究中，使用冰帽进行诱导低温，研究了30名因停搏或无脉性电活动导致心跳骤停的患者，他们在恢复自主循环后均昏迷。研究者用3小时的时间使患者的鼓室温度达到34℃的目标温度。低温组3名患者(总数16名)和常温组1名患者(总数14名)存活至出院。没有出现低温导致的显著的副作用 ......
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