血脂异常的诊治进展.ppt
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血脂异常的诊治进展
- 从治疗指南到临床实践
脂质代谢
脂质的作用
脂蛋白
小而密 LDL更易致动脉粥样硬化
? 难被 LDL 受体识别经正常途径清除不充分
? 易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性
? 与蛋白多糖结合力强，易被巨噬细胞吞噬 泡沫细胞动脉粥样硬化斑块
? 对NO介导的内皮依赖性血管舒张反应的抑制作用强
? 高水平小而密 LDL颗粒增加心肌梗死的危险性(3.18)
载脂蛋白
生理功能
? 稳定脂蛋白结构
? 识别脂蛋白受体，对脂蛋白代谢起重要作用
? 调节脂代谢关键酶的活性
血脂异常的分类(一)
原发性高脂血症的基因/代谢原因
疾病 基因异常代谢异常
普通高胆固醇血症 多基因/环境因素 LDL过度生成及LDL代谢减少
家族性混合性高脂血症不明VLDL apo B-100, 和/或LDL apo B-100过度生成
家族性高胆固醇血症 至少12次突变导致(LDL LDL 过度生成及
受体基因缺陷) LDL 受体功能受损
残余 (III 型)高脂血症apo E表达异常 残余颗粒向LDL转化异常或
获得性VLDL/IDL 代谢异常并存
家族性高甘油三酯血症 不明VLDL生成增加和/或
VLDL代谢减少
乳糜微粒血症 脂蛋白脂酶基因或 乳糜微粒清除异常,有时
共存apo C-II受损伴VLDL转移继发性异常
血脂异常的分类(二)
* 高胆固醇血症:
血清总胆固醇(TC) 水平增高
* 混合型高脂血症：
血清总胆固醇(TC)与甘油三酯(TG)水平增高
* 高甘油三酯血症：
血清甘油三酯 (TG) 水平增高
* 低高密度脂蛋白血症：
血清HDL-C 水平减低
继发性高脂血症
* 甲状腺功能低下
* 肾病综合症
* 2型糖尿病
* 慢性肾衰竭
通常首先排除和适当治疗基础病变，部分病例可能需
降血脂治疗。
血脂异常的诊治
1988 美国胆固醇教育计划 ATP I
欧洲动脉粥样硬化学会指南
1993 美国胆固醇教育计划 ATP II
欧洲动脉粥样硬化学会指南
1997 中国血脂异常防治建议
2001 美国胆固醇教育计划 ATP III
2004 NCEPATP III的最新报告
NCEPATP指南的发展史
* ATP I
* 列出了标准：
高LDL-C ≥160mg/dL
边缘性高LDL-C 130～159mg/dL
* 2种以上危险因子者冠心病的一级预防方针
* ATPII
* 提出已患冠心病者的LDL-C目标：<100mg/dL
* ATPIII
* 集中于多种危险因子病人的预防
危险因素的分类
* 主要的、独立的危险因素
* 生活习惯的危险因素
* 新兴的危险因素
生活习惯的危险因素
(临床干预的直接目标)
* 肥胖(BMI>30)
* 缺乏体力活动
* 致动脉粥样硬化饮食
LDL以外的主要危险因素
* 吸烟
* 高血压 (BP≥140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗)
* 低HDL-C(<40mg/dl)
* 早发冠心病家族史
* 男性直系亲属<55岁
* 女性直系亲属<65岁
* 年龄 (男性≥45岁,女性≥55岁)
*HDL-C>60mg/dL被认为"负性"危险因素,其存在可抵消一 项其他危险因素
新兴的危险因素
* 脂蛋白(a)
* 同型半胱氨酸
* 促凝和促炎症因子
* 空腹血糖和糖耐量异常
* 亚临床的AS
冠心病和冠心病等危症
* 冠心病等危症--发生主要冠脉事件的危险与冠心病者同等，10年内新发和复发的CHD事件危险>20%
* 冠心病等危症包括：
* 糖尿病
* 其他动脉粥样硬化疾病(症状性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围血管疾病)
* 导致10年冠心病危险性>20%的多重危险因素
美国胆固醇教育计划 ATP-III
血脂水平分类
美国胆固醇教育计划ATP-III
开始治疗与治疗目标LDL-C水平
NCEPATP III
* 对于比冠心病或冠心病等危症患者更危险的患者，比如冠心病+等危症的病人如何治疗没有覆盖
NCEP报告
新近的临床试验对NCEP ATP III指南的影响
2004年7月12日Circulation
NCEP报告
* NCEP ATP III指南是基于循证医学证据的
* 自ATPIII公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是：
* HPS
* PROSPER
* ALLHAT-LLT
* ASCOT-LLA
* PROVE IT
* 这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题
5个研究对NCEP ATP III的意义
* 促使进一步思考ATP III有关血脂异常分层治疗的建议
* 近期的研究显示LDL-C每下降1%，主要CHD事件的相对危险约减少1%
* 为那些极高危病人是否可从更进一步的降脂治疗获益开启了思路
* 对于LDL-C<100mg/dL、CVD事件极高危病人,使LDL-C<70mg/dL是合理的
* 也为降脂治疗有效降低LDL-C相对较低的高危人群的危险性提供了新的依据
* 为避免误解：应当强调LDL-C<70mg/dL作为可选择目标值不适用于非高危病人
NCEP报告
* 此次发表的是一份报告
* NCEP ATP III并未作基本改变
* 报告增加了一些建议，但这些建议不是强制性的，而是有较大的参考价值
* 专家组谨慎的态度：作为依据的临床试验还较少或不完善，有待更多更好的资料来支持
基于近来临床试验的证据建议修改ATP III在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点
危险分层
* 极高危：有利于作出将LDL-C降至<70mg/dL的决定
* 存在确立的心血管病，加以：
* 多种重要危险因子，尤其是糖尿病
* 严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟
* 代谢综合征的多种危险因子
* 急性冠脉综合征
* 高度危险：
* 冠心病
* 冠心病等危症
* 中度高危：
* 2+危险因子(10年危险10～20%)
* 中度危险：
* 2+危险因子(10年危险<10%)
* 低度危险：
* 0-1危险因子
NCEPATP III(2001年原文vs本次报告)
NCEPATP III(2001年原文vs本次报告)
中国血脂异常防治建议
血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值
血脂异常的防治原则
* 根据血脂水平及危险因素\动脉粥样硬化疾病对病人进行分层
* 根据分层决定开始治疗的方法
* 根据分层决定治疗的血脂目标值
* 长期观察随访治疗效果
确定高危病人
高危病人
* 有多重危险因素的病人
* 冠心病及冠心病等危症
* 急性冠脉综合征
* 冠脉血管重建术后
确定治疗的目标值
治疗性生活方式的改变
治疗性生活方式改变的基本措施
* 饮食
* 控制总热量摄入
* 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入
* 增加植物性不饱和脂肪酸摄入
* 增加粘性可溶性纤维摄入
* 减少盐的摄入
* 增加体育活动
* 控制体重, 保持合适的BMI
* 戒烟
* 限制酒精摄入,禁烈性酒
生活方式改变和冠心病危险的降低
* 生活方式改变，包括饮食治疗，可降低胆固醇水平并减少冠心病总危险
* 对许多病人来说，仅改变生活方式还不够，还需要药物治疗
血脂异常的药物治疗
应考虑的问题：
* 治疗目标
* 药物调脂作用机制
* 药物的其他作用
* 联合治疗
调脂药的主要作用机制
* 阻止胆酸或胆固醇的吸收，促进从粪便排出。
* 抑制胆固醇的合成，促进胆固醇的转化。
* 促进LDL受体表达，加速脂蛋白分解。
* 激活脂蛋白代谢酶类，促进甘油三酯水解。
* 阻止其他脂质的合成，促进其他脂质的代谢。
调脂药的分类
* 降TC
* 树脂(胆酸螯合物)
* 普罗布考
* 主要降TC，兼降TG
* 他汀类(HMG-CoA 还原酶抑制剂)
* 主要降TG，兼降TC
* 烟酸及其衍生物
* 贝特类
树脂类 (胆酸螯合剂)
* 药物： 考来烯胺 (4g),考来替泊 (5g),* 剂量： 考来烯胺16-24 g/日；考来替泊20-30 g/日分 2剂
* 目标：LDL-C?15- 30 %, HDL-C?3 -5%, TG不变或?
* 适应症： 家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症
* 副反应： 味差，便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少
* 禁忌证： TG过高
* 作用： 阻止肠肝胆酸循环 、增加 LDL受体数量
* 药物相互作用：减少酸性药物的吸收
* 联合用药：烟酸，贝特类，他汀类
* 研究： LRC-CPPT; NHLBI Type II; CLAS; FATS; STARS
胆酸鳌合物对脂质代谢的影响
丙丁酚(Probucol)--抗氧化剂普罗布考
* 药物：丙丁酚 (250mg)
* 剂量：1 g/日, 分 2剂
* 目标：LDL-C, 可能HDL-C
* 适应症：FH (家族性高胆固醇血症)
* 副反应：腹泻，软便，QT间期延长
* 作用：抑制ApoB合成-抑制LDL合成，促进LDL分解，抑制ApoA1合成-降低HDL
* 药物相互作用：?-阻滞剂， 贝特类
* 联合用药：烟酸 (他汀类)
* 研究： PQRST
烟酸(Niacin)
* 药物： 烟酸(100，500mg)， 缓释剂 (SR)
* 剂量： 1.5～3g/日, 分 2-4剂；缓释剂1～2g/日
* 目标：LDL-C?5～25%, HDL-C ? 15～35%，TG? 20～50%
* 适应症： 除 I 型外的所有高脂血症
* 禁忌证： 慢性肝病，痛风, 糖尿病，高尿酸血症，溃疡病
* 副反应： 潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，痛风，空腹血
糖升高, ALT/AST 升高，高黑棘皮病，* 作用： 抗脂肪分解，VLDL合成减少，肝胆固醇合成减少，乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加
* 药物相互作用：?-阻滞剂，非甾体类镇痛药, 磺脲类，他汀类
* 联合用药： 树脂类，贝特类
* 研究： CDP, CLAS, FATS
烟酸衍生物--乐脂平(无初效反应，可改善糖耐受性，不引起尿酸代谢变化)
贝特类(纤维酸衍生物)Fibrates
* 药物：吉非罗齐(300, 500mg),非诺贝特(100, 200mg),苯扎贝特 (200, 400mg), 环丙贝特 (100mg),* 剂量：吉非罗齐(1.2g/日，分两剂);非诺贝特100mgtid
(或 200mg 微粒化 qd);苯扎贝特200mgtid或 400mg qd;
*环丙贝特 100mg/日;氯贝特2g/日
* 目标：LDL-C ?5～20%或? ，HDL-C?10～20%, TG?20～50%......（后略) ......
血脂异常的诊治进展
- 从治疗指南到临床实践
脂质代谢
脂质的作用
脂蛋白
小而密 LDL更易致动脉粥样硬化
? 难被 LDL 受体识别经正常途径清除不充分
? 易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性
? 与蛋白多糖结合力强，易被巨噬细胞吞噬 泡沫细胞动脉粥样硬化斑块
? 对NO介导的内皮依赖性血管舒张反应的抑制作用强
? 高水平小而密 LDL颗粒增加心肌梗死的危险性(3.18)
载脂蛋白
生理功能
? 稳定脂蛋白结构
? 识别脂蛋白受体，对脂蛋白代谢起重要作用
? 调节脂代谢关键酶的活性
血脂异常的分类(一)
原发性高脂血症的基因/代谢原因
疾病 基因异常代谢异常
普通高胆固醇血症 多基因/环境因素 LDL过度生成及LDL代谢减少
家族性混合性高脂血症不明VLDL apo B-100, 和/或LDL apo B-100过度生成
家族性高胆固醇血症 至少12次突变导致(LDL LDL 过度生成及
受体基因缺陷) LDL 受体功能受损
残余 (III 型)高脂血症apo E表达异常 残余颗粒向LDL转化异常或
获得性VLDL/IDL 代谢异常并存
家族性高甘油三酯血症 不明VLDL生成增加和/或
VLDL代谢减少
乳糜微粒血症 脂蛋白脂酶基因或 乳糜微粒清除异常,有时
共存apo C-II受损伴VLDL转移继发性异常
血脂异常的分类(二)
* 高胆固醇血症:
血清总胆固醇(TC) 水平增高
* 混合型高脂血症：
血清总胆固醇(TC)与甘油三酯(TG)水平增高
* 高甘油三酯血症：
血清甘油三酯 (TG) 水平增高
* 低高密度脂蛋白血症：
血清HDL-C 水平减低
继发性高脂血症
* 甲状腺功能低下
* 肾病综合症
* 2型糖尿病
* 慢性肾衰竭
通常首先排除和适当治疗基础病变，部分病例可能需
降血脂治疗。
血脂异常的诊治
1988 美国胆固醇教育计划 ATP I
欧洲动脉粥样硬化学会指南
1993 美国胆固醇教育计划 ATP II
欧洲动脉粥样硬化学会指南
1997 中国血脂异常防治建议
2001 美国胆固醇教育计划 ATP III
2004 NCEPATP III的最新报告
NCEPATP指南的发展史
* ATP I
* 列出了标准：
高LDL-C ≥160mg/dL
边缘性高LDL-C 130～159mg/dL
* 2种以上危险因子者冠心病的一级预防方针
* ATPII
* 提出已患冠心病者的LDL-C目标：<100mg/dL
* ATPIII
* 集中于多种危险因子病人的预防
危险因素的分类
* 主要的、独立的危险因素
* 生活习惯的危险因素
* 新兴的危险因素
生活习惯的危险因素
(临床干预的直接目标)
* 肥胖(BMI>30)
* 缺乏体力活动
* 致动脉粥样硬化饮食
LDL以外的主要危险因素
* 吸烟
* 高血压 (BP≥140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗)
* 低HDL-C(<40mg/dl)
* 早发冠心病家族史
* 男性直系亲属<55岁
* 女性直系亲属<65岁
* 年龄 (男性≥45岁,女性≥55岁)
*HDL-C>60mg/dL被认为"负性"危险因素,其存在可抵消一 项其他危险因素
新兴的危险因素
* 脂蛋白(a)
* 同型半胱氨酸
* 促凝和促炎症因子
* 空腹血糖和糖耐量异常
* 亚临床的AS
冠心病和冠心病等危症
* 冠心病等危症--发生主要冠脉事件的危险与冠心病者同等，10年内新发和复发的CHD事件危险>20%
* 冠心病等危症包括：
* 糖尿病
* 其他动脉粥样硬化疾病(症状性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围血管疾病)
* 导致10年冠心病危险性>20%的多重危险因素
美国胆固醇教育计划 ATP-III
血脂水平分类
美国胆固醇教育计划ATP-III
开始治疗与治疗目标LDL-C水平
NCEPATP III
* 对于比冠心病或冠心病等危症患者更危险的患者，比如冠心病+等危症的病人如何治疗没有覆盖
NCEP报告
新近的临床试验对NCEP ATP III指南的影响
2004年7月12日Circulation
NCEP报告
* NCEP ATP III指南是基于循证医学证据的
* 自ATPIII公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是：
* HPS
* PROSPER
* ALLHAT-LLT
* ASCOT-LLA
* PROVE IT
* 这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题
5个研究对NCEP ATP III的意义
* 促使进一步思考ATP III有关血脂异常分层治疗的建议
* 近期的研究显示LDL-C每下降1%，主要CHD事件的相对危险约减少1%
* 为那些极高危病人是否可从更进一步的降脂治疗获益开启了思路
* 对于LDL-C<100mg/dL、CVD事件极高危病人,使LDL-C<70mg/dL是合理的
* 也为降脂治疗有效降低LDL-C相对较低的高危人群的危险性提供了新的依据
* 为避免误解：应当强调LDL-C<70mg/dL作为可选择目标值不适用于非高危病人
NCEP报告
* 此次发表的是一份报告
* NCEP ATP III并未作基本改变
* 报告增加了一些建议，但这些建议不是强制性的，而是有较大的参考价值
* 专家组谨慎的态度：作为依据的临床试验还较少或不完善，有待更多更好的资料来支持
基于近来临床试验的证据建议修改ATP III在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点
危险分层
* 极高危：有利于作出将LDL-C降至<70mg/dL的决定
* 存在确立的心血管病，加以：
* 多种重要危险因子，尤其是糖尿病
* 严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟
* 代谢综合征的多种危险因子
* 急性冠脉综合征
* 高度危险：
* 冠心病
* 冠心病等危症
* 中度高危：
* 2+危险因子(10年危险10～20%)
* 中度危险：
* 2+危险因子(10年危险<10%)
* 低度危险：
* 0-1危险因子
NCEPATP III(2001年原文vs本次报告)
NCEPATP III(2001年原文vs本次报告)
中国血脂异常防治建议
血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值
血脂异常的防治原则
* 根据血脂水平及危险因素\动脉粥样硬化疾病对病人进行分层
* 根据分层决定开始治疗的方法
* 根据分层决定治疗的血脂目标值
* 长期观察随访治疗效果
确定高危病人
高危病人
* 有多重危险因素的病人
* 冠心病及冠心病等危症
* 急性冠脉综合征
* 冠脉血管重建术后
确定治疗的目标值
治疗性生活方式的改变
治疗性生活方式改变的基本措施
* 饮食
* 控制总热量摄入
* 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入
* 增加植物性不饱和脂肪酸摄入
* 增加粘性可溶性纤维摄入
* 减少盐的摄入
* 增加体育活动
* 控制体重, 保持合适的BMI
* 戒烟
* 限制酒精摄入,禁烈性酒
生活方式改变和冠心病危险的降低
* 生活方式改变，包括饮食治疗，可降低胆固醇水平并减少冠心病总危险
* 对许多病人来说，仅改变生活方式还不够，还需要药物治疗
血脂异常的药物治疗
应考虑的问题：
* 治疗目标
* 药物调脂作用机制
* 药物的其他作用
* 联合治疗
调脂药的主要作用机制
* 阻止胆酸或胆固醇的吸收，促进从粪便排出。
* 抑制胆固醇的合成，促进胆固醇的转化。
* 促进LDL受体表达，加速脂蛋白分解。
* 激活脂蛋白代谢酶类，促进甘油三酯水解。
* 阻止其他脂质的合成，促进其他脂质的代谢。
调脂药的分类
* 降TC
* 树脂(胆酸螯合物)
* 普罗布考
* 主要降TC，兼降TG
* 他汀类(HMG-CoA 还原酶抑制剂)
* 主要降TG，兼降TC
* 烟酸及其衍生物
* 贝特类
树脂类 (胆酸螯合剂)
* 药物： 考来烯胺 (4g),考来替泊 (5g),* 剂量： 考来烯胺16-24 g/日；考来替泊20-30 g/日分 2剂
* 目标：LDL-C?15- 30 %, HDL-C?3 -5%, TG不变或?
* 适应症： 家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症
* 副反应： 味差，便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少
* 禁忌证： TG过高
* 作用： 阻止肠肝胆酸循环 、增加 LDL受体数量
* 药物相互作用：减少酸性药物的吸收
* 联合用药：烟酸，贝特类，他汀类
* 研究： LRC-CPPT; NHLBI Type II; CLAS; FATS; STARS
胆酸鳌合物对脂质代谢的影响
丙丁酚(Probucol)--抗氧化剂普罗布考
* 药物：丙丁酚 (250mg)
* 剂量：1 g/日, 分 2剂
* 目标：LDL-C, 可能HDL-C
* 适应症：FH (家族性高胆固醇血症)
* 副反应：腹泻，软便，QT间期延长
* 作用：抑制ApoB合成-抑制LDL合成，促进LDL分解，抑制ApoA1合成-降低HDL
* 药物相互作用：?-阻滞剂， 贝特类
* 联合用药：烟酸 (他汀类)
* 研究： PQRST
烟酸(Niacin)
* 药物： 烟酸(100，500mg)， 缓释剂 (SR)
* 剂量： 1.5～3g/日, 分 2-4剂；缓释剂1～2g/日
* 目标：LDL-C?5～25%, HDL-C ? 15～35%，TG? 20～50%
* 适应症： 除 I 型外的所有高脂血症
* 禁忌证： 慢性肝病，痛风, 糖尿病，高尿酸血症，溃疡病
* 副反应： 潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，痛风，空腹血
糖升高, ALT/AST 升高，高黑棘皮病，* 作用： 抗脂肪分解，VLDL合成减少，肝胆固醇合成减少，乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加
* 药物相互作用：?-阻滞剂，非甾体类镇痛药, 磺脲类，他汀类
* 联合用药： 树脂类，贝特类
* 研究： CDP, CLAS, FATS
烟酸衍生物--乐脂平(无初效反应，可改善糖耐受性，不引起尿酸代谢变化)
贝特类(纤维酸衍生物)Fibrates
* 药物：吉非罗齐(300, 500mg),非诺贝特(100, 200mg),苯扎贝特 (200, 400mg), 环丙贝特 (100mg),* 剂量：吉非罗齐(1.2g/日，分两剂);非诺贝特100mgtid
(或 200mg 微粒化 qd);苯扎贝特200mgtid或 400mg qd;
*环丙贝特 100mg/日;氯贝特2g/日
* 目标：LDL-C ?5～20%或? ，HDL-C?10～20%, TG?20～50%......（后略) ......
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