血脂异常的诊治进展.ppt
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血脂异常的诊治进展
- 从治疗指南到临床实践
脂质代谢
脂质的作用
脂蛋白
小而密 LDL更易致动脉粥样硬化
? 难被 LDL 受体识别经正常途径清除不充分
? 易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性
? 与蛋白多糖结合力强，易被巨噬细胞吞噬 泡沫细胞 动脉粥样硬化斑块
? 对NO介导的内皮依赖性血管舒张反应的抑制作用强
? 高水平小而密 LDL颗粒增加心肌梗死的危险性(3.18)
载脂蛋白
生理功能
? 稳定脂蛋白结构
? 识别脂蛋白受体，对脂蛋白代谢起重要作用
? 调节脂代谢关键酶的活性
血脂异常的分类(一)
原发性高脂血症的基因/代谢原因
疾病 基因异常 代谢异常
普通高胆固醇血症 多基因/环境因素 LDL过度生成及 LDL代谢减少
家族性混合性高脂血症 不明 VLDL apo B-100, 和/或 LDL apo B-100过度生成
家族性高胆固醇血症 至少12次突变导致(LDL LDL 过度生成及
受体基因缺陷) LDL 受体功能受损
残余 (III 型)高脂血症 apo E表达异常 残余颗粒向LDL转化异常或
获得性VLDL/IDL 代谢异常并存
家族性高甘油三酯血症 不明 VLDL生成增加和/或
VLDL代谢减少
乳糜微粒血症 脂蛋白脂酶基因或 乳糜微粒清除异常,有时
共存apo C-II受损 伴VLDL转移继发性异常
血脂异常的分类(二)
* 高胆固醇血症:
血清总胆固醇(TC) 水平增高
* 混合型高脂血症：
血清总胆固醇(TC)与甘油三酯(TG)水平增高
* 高甘油三酯血症：
血清甘油三酯 (TG) 水平增高
* 低高密度脂蛋白血症：
血清HDL-C 水平减低
继发性高脂血症
* 甲状腺功能低下
* 肾病综合症
* 2型糖尿病
* 慢性肾衰竭
通常首先排除和适当治疗基础病变，部分病例可能需
降血脂治疗。
血脂异常的诊治
1988 美国胆固醇教育计划 ATP I
欧洲动脉粥样硬化学会指南
1993 美国胆固醇教育计划 ATP II
欧洲动脉粥样硬化学会指南
1997 中国血脂异常防治建议
2001 美国胆固醇教育计划 ATP III
2004 NCEP ATP III的最新报告
NCEP ATP指南的发展史
* ATP I
* 列出了标准：
高LDL-C ≥160mg/dL
边缘性高LDL-C 130～159mg/dL
* 2种以上危险因子者冠心病的一级预防方针
* ATP II
* 提出已患冠心病者的LDL-C目标：<100mg/dL
* ATP III
* 集中于多种危险因子病人的预防
危险因素的分类
* 主要的、独立的危险因素
* 生活习惯的危险因素
* 新兴的危险因素
生活习惯的危险因素
(临床干预的直接目标)
* 肥胖(BMI>30)
* 缺乏体力活动
* 致动脉粥样硬化饮食
LDL以外的主要危险因素
* 吸烟
* 高血压 (BP≥140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗)
* 低HDL-C(<40mg/dl)
* 早发冠心病家族史
* 男性直系亲属<55岁
* 女性直系亲属<65岁
* 年龄 (男性≥45岁,女性≥55岁)
* HDL-C>60mg/dL被认为"负性"危险因素,其存在可抵消一 项其他危险因素
新兴的危险因素
* 脂蛋白(a)
* 同型半胱氨酸
* 促凝和促炎症因子
* 空腹血糖和糖耐量异常
* 亚临床的AS
冠心病和冠心病等危症
* 冠心病等危症--发生主要冠脉事件的危险与冠心病者同等，10年内新发和复发的CHD事件危险>20%
* 冠心病等危症包括：
* 糖尿病
* 其他动脉粥样硬化疾病(症状性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围血管疾病)
* 导致10年冠心病危险性>20%的多重危险因素
美国胆固醇教育计划 ATP-III
血脂水平分类
美国胆固醇教育计划ATP-III
开始治疗与治疗目标LDL-C水平
NCEP ATP III
* 对于比冠心病或冠心病等危症患者更危险的患者，比如冠心病+等危症的病人如何治疗没有覆盖
NCEP报告
新近的临床试验对NCEP ATP III指南的影响
2004年7月12日Circulation
NCEP报告
* NCEP ATP III指南是基于循证医学证据的
* 自ATP III公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是：
* HPS
* PROSPER
* ALLHAT-LLT
* ASCOT-LLA
* PROVE IT
* 这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题
5个研究对NCEP ATP III的意义
* 促使进一步思考ATP III有关血脂异常分层治疗的建议
* 近期的研究显示LDL-C每下降1%，主要CHD事件的相对危险约减少1%
* 为那些极高危病人是否可从更进一步的降脂治疗获益开启了思路
* 对于LDL-C<100mg/dL、CVD事件极高危病人,使LDL-C<70mg/dL是合理的
* 也为降脂治疗有效降低LDL-C相对较低的高危人群的危险性提供了新的依据
* 为避免误解：应当强调LDL-C<70mg/dL作为可选择目标值不适用于非高危病人 ......
血脂异常的诊治进展
- 从治疗指南到临床实践
脂质代谢
脂质的作用
脂蛋白
小而密 LDL更易致动脉粥样硬化
? 难被 LDL 受体识别经正常途径清除不充分
? 易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性
? 与蛋白多糖结合力强，易被巨噬细胞吞噬 泡沫细胞 动脉粥样硬化斑块
? 对NO介导的内皮依赖性血管舒张反应的抑制作用强
? 高水平小而密 LDL颗粒增加心肌梗死的危险性(3.18)
载脂蛋白
生理功能
? 稳定脂蛋白结构
? 识别脂蛋白受体，对脂蛋白代谢起重要作用
? 调节脂代谢关键酶的活性
血脂异常的分类(一)
原发性高脂血症的基因/代谢原因
疾病 基因异常 代谢异常
普通高胆固醇血症 多基因/环境因素 LDL过度生成及 LDL代谢减少
家族性混合性高脂血症 不明 VLDL apo B-100, 和/或 LDL apo B-100过度生成
家族性高胆固醇血症 至少12次突变导致(LDL LDL 过度生成及
受体基因缺陷) LDL 受体功能受损
残余 (III 型)高脂血症 apo E表达异常 残余颗粒向LDL转化异常或
获得性VLDL/IDL 代谢异常并存
家族性高甘油三酯血症 不明 VLDL生成增加和/或
VLDL代谢减少
乳糜微粒血症 脂蛋白脂酶基因或 乳糜微粒清除异常,有时
共存apo C-II受损 伴VLDL转移继发性异常
血脂异常的分类(二)
* 高胆固醇血症:
血清总胆固醇(TC) 水平增高
* 混合型高脂血症：
血清总胆固醇(TC)与甘油三酯(TG)水平增高
* 高甘油三酯血症：
血清甘油三酯 (TG) 水平增高
* 低高密度脂蛋白血症：
血清HDL-C 水平减低
继发性高脂血症
* 甲状腺功能低下
* 肾病综合症
* 2型糖尿病
* 慢性肾衰竭
通常首先排除和适当治疗基础病变，部分病例可能需
降血脂治疗。
血脂异常的诊治
1988 美国胆固醇教育计划 ATP I
欧洲动脉粥样硬化学会指南
1993 美国胆固醇教育计划 ATP II
欧洲动脉粥样硬化学会指南
1997 中国血脂异常防治建议
2001 美国胆固醇教育计划 ATP III
2004 NCEP ATP III的最新报告
NCEP ATP指南的发展史
* ATP I
* 列出了标准：
高LDL-C ≥160mg/dL
边缘性高LDL-C 130～159mg/dL
* 2种以上危险因子者冠心病的一级预防方针
* ATP II
* 提出已患冠心病者的LDL-C目标：<100mg/dL
* ATP III
* 集中于多种危险因子病人的预防
危险因素的分类
* 主要的、独立的危险因素
* 生活习惯的危险因素
* 新兴的危险因素
生活习惯的危险因素
(临床干预的直接目标)
* 肥胖(BMI>30)
* 缺乏体力活动
* 致动脉粥样硬化饮食
LDL以外的主要危险因素
* 吸烟
* 高血压 (BP≥140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗)
* 低HDL-C(<40mg/dl)
* 早发冠心病家族史
* 男性直系亲属<55岁
* 女性直系亲属<65岁
* 年龄 (男性≥45岁,女性≥55岁)
* HDL-C>60mg/dL被认为"负性"危险因素,其存在可抵消一 项其他危险因素
新兴的危险因素
* 脂蛋白(a)
* 同型半胱氨酸
* 促凝和促炎症因子
* 空腹血糖和糖耐量异常
* 亚临床的AS
冠心病和冠心病等危症
* 冠心病等危症--发生主要冠脉事件的危险与冠心病者同等，10年内新发和复发的CHD事件危险>20%
* 冠心病等危症包括：
* 糖尿病
* 其他动脉粥样硬化疾病(症状性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围血管疾病)
* 导致10年冠心病危险性>20%的多重危险因素
美国胆固醇教育计划 ATP-III
血脂水平分类
美国胆固醇教育计划ATP-III
开始治疗与治疗目标LDL-C水平
NCEP ATP III
* 对于比冠心病或冠心病等危症患者更危险的患者，比如冠心病+等危症的病人如何治疗没有覆盖
NCEP报告
新近的临床试验对NCEP ATP III指南的影响
2004年7月12日Circulation
NCEP报告
* NCEP ATP III指南是基于循证医学证据的
* 自ATP III公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是：
* HPS
* PROSPER
* ALLHAT-LLT
* ASCOT-LLA
* PROVE IT
* 这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题
5个研究对NCEP ATP III的意义
* 促使进一步思考ATP III有关血脂异常分层治疗的建议
* 近期的研究显示LDL-C每下降1%，主要CHD事件的相对危险约减少1%
* 为那些极高危病人是否可从更进一步的降脂治疗获益开启了思路
* 对于LDL-C<100mg/dL、CVD事件极高危病人,使LDL-C<70mg/dL是合理的
* 也为降脂治疗有效降低LDL-C相对较低的高危人群的危险性提供了新的依据
* 为避免误解：应当强调LDL-C<70mg/dL作为可选择目标值不适用于非高危病人 ......
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