中风偏瘫现代康复治疗.ppt
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参见附件(222KB)。
中风偏瘫现代康复治疗
概述
中风、急性脑血管病、脑卒中
(发病率、 患病率、 死亡率、 致残率、 复发率 )
(219/10万719/10万116/10万 80% 41%)
我国：死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600~700万，死
亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感
觉障碍等 。治疗费100亿/年，城市9000元±/人。
美国：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期
医疗照顾202万人。
英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生，10%患者1月内死亡。
个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担
中风偏瘫的治疗效果
中风的治疗方法在我国有200余种之多,但是疗效有限
光量子、自体血、体外反搏、针灸、蛇毒、中医药
中风偏瘫能恢复吗？
功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。
* CNS无法再生
* 严格的功能定位研究的热潮
临床和实验证实脑损伤后功能能够恢复
临床观察--病人自己可以恢复。
客观试验
* 1824年 Flourens P发现人CNS损伤后能恢复
* 1917年 Sherrington 证明摘除猴皮质运动区，运动功能能够恢复
* 1933年 Gardner发现大脑切除520g，人可走
路，生活自理
* 1955年 Glees P证实半球切除后的患者能恢
复工作
脑可塑性 →CNS损伤后功能恢复的主要理论
上世纪30年代BetheA首先提出(切除两栖动物1-2个肢体)
脑可塑性--是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。
功能重组--脑可塑性的基础
? 轴突侧支长芽--靠近损伤区的轴突向侧方
发芽伸出分支支配损伤区。
CNS的细胞不能再生，但是轴突、树突、突触连结可以再生
? 潜伏通路和突触启用--已存在但未发生作用的通路在主通路失效时发挥作用，突触的效率提高
? 病灶周围组织代偿--1950年，猴实验中证实
? 对侧半球代偿--儿童失语可转移至右侧；半球损害由对侧代偿
? 由功能不同的系统代偿--先天盲人(感觉取代研究)
恢复的方法、手段
理由： a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高
b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成
c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要
询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段
康复的东西方差异
康复在西方的含义
康复的东西方差异
康复的医学定义
康复的东西方差异
康复的医学定义
1981年:康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。
90年代:康复是指综合的应用各种措施，最大限度的恢复和发展病、伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境性适应方面的潜能。
康复的东西方差异
康复在我国的含义
? 康复就是疾病的痊愈
? 康复就是恢复和休养
? 康复就是疗养
? 康复就是锻炼身体
? 康复就是针灸、推拿、按摩、理疗
? 康复就是洗头洗脚、洗澡
康复的东西方差异
1、康复是有关残疾人的事业。很多人认为残疾跟自己无关，其实大有关系。残疾分为永久性残疾和暂时性残疾，国外统计资料显示一个人一生之中有过暂时性残疾的人占70%还多，如近视眼、脚踝扭伤、颈肩腰腿疼、关节炎等等都属于残疾范畴。
2、康复更主要反映的是人权的进步。歧视残疾人的现象古来有之，社会的进步产生了生而平等的理想，残疾人照样可以做到残而不废。
3、康复的核心是功能康复。就是使有功能残疾的人，尽最大可能的恢复功能，重新享受人生(权力、地位、金钱、事业、汽车、房子)，一切正常人所拥有的，残疾人都可以通过自己的努力去获得。
康复、医学康复与康复医学
康复是全面的残疾人的事业，分四个方面
医学康复：包括所有与残疾有关的医学方面的疾病
教育康复：特殊教育
职业康复：解决残疾人就业问题的各个方面的工作
社会康复：解决残疾人社会问题的各个方面的工作
康复医学和医学康复的区别：
(见笔记内容)
医学的四个分支：保健医学、预防医学
临床医学、康复医学
康复医学的重要地位和发展趋势
康复医学在国外发展迅猛，已经成为独立的专业
机构。
1、疾病结构发生了重大变化：慢性病、老年病
2、医疗技术提高：死得少了、活的多了、追求
生活质量和品质(好死不如赖活着？)。
3、生活提高与人的需求
4、人的文明程度提高，社会进步的表现：更加
尊重人权
5、致残因素增多：
对偏瘫评价标准的改变
上世纪前末叶，美欧儿麻流行针对受累肌肉进行训练
MMT和肌力训练占上风
↓
以中枢瘫为主的治疗方法
Bobath法、Brunstrom法、PNF法
易化技术或促通技术
↓
以恢复运动模式为主
中风偏瘫本质及恢复过程
过去认为：中枢性瘫痪-痉挛性瘫痪
周围性瘫痪-弛缓性瘫痪
两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗?
瑞典学者： Brunnstrom(1970s)
中枢性瘫痪-质的变化
周围性瘫痪-量的变化
易化技术
是cell水平调节神经元兴奋性的技术
例如：让患者在思想上用力使某一肌肉处于阈下兴奋状态(相当于A)，再由治疗师操纵此肌肉使另一些神经元(相当于B)亦处于阈下兴奋状态，若A、B同时发生，则可由于易化效应而引起肌肉收缩。
易化技术多用于促进神经损伤后难于兴奋的组织进入兴奋状态。另一方面，常与抑制配合，以抑制兴奋性过高的组织。
目前沿用的易化技术有
Bobath疗法
Brunnstrom疗法
PNF疗法
Rood疗法
以前三种应用较多
共同理论基础
1.脑控制运动而非肌肉，脑损伤康复强调运动模式的改善--核心
2.中枢神经系统是分等级的结构，上位中枢对下位中枢主要起抑制作用
层次学说：运动控制由上位(脑皮质)、中位(脑干)、下位(脊髓)三层次协同完成。运动发育也是从下位→上位水平的成熟过程。
3.应用特殊的感觉刺激可改变或易化患者的运动模式
反射学说：感觉传入信息控制运动传出信息，运动为反射综合，CNS处于被动地位。
4.脑损伤的恢复遵循一定顺序--模仿婴儿正常发育的顺序。
痉挛性模式
中风偏瘫患者的患侧肌群多有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而刻板的。
* 不活动时时常表现为典型的痉挛模式
上肢表现---典型的屈肌模式
下肢表现---典型的伸肌模式
* 活动时常表现为刻板的共同运动
典型的痉挛模式
头部：头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲，上肢：肩胛回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后(某些病例前臂旋前)腕关节屈曲并向尺侧偏斜
手指屈曲、内收
拇指屈曲内收
躯干：向患侧侧屈并后旋
下肢：患侧骨盆旋后、上提
髋关节伸展，内收、内旋
膝关节伸展
足趾屈曲、内收
共同运动
指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动，但由于肌张力增高甚至痉挛，它们是定型的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是不随意的。
上肢共同运动在举起手臂时最常见到，下肢共同运动在站立和行走时最易见到。共同运动是脊髓水平的运动，即是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元间的联系，是一种交互抑制关系失衡的表现。
联合反应
指用力使身体一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉
收缩。偏瘫时如健侧肌肉用力收缩时可引起患侧肌肉的收
缩。
特点1：它是与随意运动不同的一种姿势反射，是原始的运动模式或脊髓水平的反应。肌肉活 动失去自主控制，是伴随痉挛而出现的。
特点2：基本上按照一种固定的模式出现。
不良影响：
1、可加强偏瘫侧痉挛，使功能活动更困难，妨碍患肢的平衡反应。因此，在偏瘫治疗时瘫治疗时，不应让其身体任何部分过度用力而导致联合反应的出现。
2、影响平衡方应
3、加重挛缩
联合反应
1.对侧性联合反应
(1)上肢(对称性)健肢屈曲→患肢屈曲
健肢伸展→患肢伸展
(2)下肢(对侧性)健肢内收(内旋)→患肢内收(内旋)健肢外展(外旋)→患肢外展(外旋)
(3)下肢(相反性)健肢屈曲→患肢伸展
健肢伸展→患肢屈曲
2.同侧性联合反应
上肢屈曲→下肢屈曲
上肢伸展→下肢伸展
紧张性反射
是皮层下中枢控制的反射，在正常情况下一般不为我们察觉。中枢神经系统损伤后，这些反射失去大脑皮层的抑制、整合作用，同时对外周刺激敏感提高，容易释放及诱发出来，形成一系列的异常姿势。
它主要包括紧张性迷路反射、颈紧张性反射、紧张性腰反射，阳性支撑反射、对侧伸肌反射及抓握反射等。这些反射都是人体发育过程中建立并不断完善。因此，抑制这些病理性夸张反射，使其适度、适时相互协调、诱发主动运动十分重要。
重要的紧张性反射
Bobath疗法
是英藉德裔物理疗法师Berta Bobath提出的方法。
常用技术
1、控制运动的关键点(KP)，对痉挛的部分采用反射
抑制模式(RIP)进行抑制。
2、痉挛被控制后，让患者进行主动的、小范围的、不太用力的和不引起痉挛的关节运动
3、通过平衡、翻正或防护反应引出运动
4、肢体负重并在负重的肢体上取得平衡
5、控住和放置以训练对运动的控制，6、最后进行各种有意义的日常生活活动训练， 逐步
向正常运动过渡。
进行的程序
中风的恢复过程
急性期康复治疗
恢复期康复治疗
后遗症期康复治疗
a、维持性训练，利用残余功能防功能退化
b、适时使用辅助器具(杖、步行器、轮椅)
c、健侧代偿问题
d、重视职业、社会、心理康复......（后略) ......
中风偏瘫现代康复治疗
概述
中风、急性脑血管病、脑卒中
(发病率、 患病率、 死亡率、 致残率、 复发率 )
(219/10万719/10万116/10万 80% 41%)
我国：死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600~700万，死
亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感
觉障碍等 。治疗费100亿/年，城市9000元±/人。
美国：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期
医疗照顾202万人。
英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生，10%患者1月内死亡。
个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担
中风偏瘫的治疗效果
中风的治疗方法在我国有200余种之多,但是疗效有限
光量子、自体血、体外反搏、针灸、蛇毒、中医药
中风偏瘫能恢复吗？
功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。
* CNS无法再生
* 严格的功能定位研究的热潮
临床和实验证实脑损伤后功能能够恢复
临床观察--病人自己可以恢复。
客观试验
* 1824年 Flourens P发现人CNS损伤后能恢复
* 1917年 Sherrington 证明摘除猴皮质运动区，运动功能能够恢复
* 1933年 Gardner发现大脑切除520g，人可走
路，生活自理
* 1955年 Glees P证实半球切除后的患者能恢
复工作
脑可塑性 →CNS损伤后功能恢复的主要理论
上世纪30年代BetheA首先提出(切除两栖动物1-2个肢体)
脑可塑性--是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。
功能重组--脑可塑性的基础
? 轴突侧支长芽--靠近损伤区的轴突向侧方
发芽伸出分支支配损伤区。
CNS的细胞不能再生，但是轴突、树突、突触连结可以再生
? 潜伏通路和突触启用--已存在但未发生作用的通路在主通路失效时发挥作用，突触的效率提高
? 病灶周围组织代偿--1950年，猴实验中证实
? 对侧半球代偿--儿童失语可转移至右侧；半球损害由对侧代偿
? 由功能不同的系统代偿--先天盲人(感觉取代研究)
恢复的方法、手段
理由： a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高
b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成
c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要
询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段
康复的东西方差异
康复在西方的含义
康复的东西方差异
康复的医学定义
康复的东西方差异
康复的医学定义
1981年:康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。
90年代:康复是指综合的应用各种措施，最大限度的恢复和发展病、伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境性适应方面的潜能。
康复的东西方差异
康复在我国的含义
? 康复就是疾病的痊愈
? 康复就是恢复和休养
? 康复就是疗养
? 康复就是锻炼身体
? 康复就是针灸、推拿、按摩、理疗
? 康复就是洗头洗脚、洗澡
康复的东西方差异
1、康复是有关残疾人的事业。很多人认为残疾跟自己无关，其实大有关系。残疾分为永久性残疾和暂时性残疾，国外统计资料显示一个人一生之中有过暂时性残疾的人占70%还多，如近视眼、脚踝扭伤、颈肩腰腿疼、关节炎等等都属于残疾范畴。
2、康复更主要反映的是人权的进步。歧视残疾人的现象古来有之，社会的进步产生了生而平等的理想，残疾人照样可以做到残而不废。
3、康复的核心是功能康复。就是使有功能残疾的人，尽最大可能的恢复功能，重新享受人生(权力、地位、金钱、事业、汽车、房子)，一切正常人所拥有的，残疾人都可以通过自己的努力去获得。
康复、医学康复与康复医学
康复是全面的残疾人的事业，分四个方面
医学康复：包括所有与残疾有关的医学方面的疾病
教育康复：特殊教育
职业康复：解决残疾人就业问题的各个方面的工作
社会康复：解决残疾人社会问题的各个方面的工作
康复医学和医学康复的区别：
(见笔记内容)
医学的四个分支：保健医学、预防医学
临床医学、康复医学
康复医学的重要地位和发展趋势
康复医学在国外发展迅猛，已经成为独立的专业
机构。
1、疾病结构发生了重大变化：慢性病、老年病
2、医疗技术提高：死得少了、活的多了、追求
生活质量和品质(好死不如赖活着？)。
3、生活提高与人的需求
4、人的文明程度提高，社会进步的表现：更加
尊重人权
5、致残因素增多：
对偏瘫评价标准的改变
上世纪前末叶，美欧儿麻流行针对受累肌肉进行训练
MMT和肌力训练占上风
↓
以中枢瘫为主的治疗方法
Bobath法、Brunstrom法、PNF法
易化技术或促通技术
↓
以恢复运动模式为主
中风偏瘫本质及恢复过程
过去认为：中枢性瘫痪-痉挛性瘫痪
周围性瘫痪-弛缓性瘫痪
两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗?
瑞典学者： Brunnstrom(1970s)
中枢性瘫痪-质的变化
周围性瘫痪-量的变化
易化技术
是cell水平调节神经元兴奋性的技术
例如：让患者在思想上用力使某一肌肉处于阈下兴奋状态(相当于A)，再由治疗师操纵此肌肉使另一些神经元(相当于B)亦处于阈下兴奋状态，若A、B同时发生，则可由于易化效应而引起肌肉收缩。
易化技术多用于促进神经损伤后难于兴奋的组织进入兴奋状态。另一方面，常与抑制配合，以抑制兴奋性过高的组织。
目前沿用的易化技术有
Bobath疗法
Brunnstrom疗法
PNF疗法
Rood疗法
以前三种应用较多
共同理论基础
1.脑控制运动而非肌肉，脑损伤康复强调运动模式的改善--核心
2.中枢神经系统是分等级的结构，上位中枢对下位中枢主要起抑制作用
层次学说：运动控制由上位(脑皮质)、中位(脑干)、下位(脊髓)三层次协同完成。运动发育也是从下位→上位水平的成熟过程。
3.应用特殊的感觉刺激可改变或易化患者的运动模式
反射学说：感觉传入信息控制运动传出信息，运动为反射综合，CNS处于被动地位。
4.脑损伤的恢复遵循一定顺序--模仿婴儿正常发育的顺序。
痉挛性模式
中风偏瘫患者的患侧肌群多有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而刻板的。
* 不活动时时常表现为典型的痉挛模式
上肢表现---典型的屈肌模式
下肢表现---典型的伸肌模式
* 活动时常表现为刻板的共同运动
典型的痉挛模式
头部：头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲，上肢：肩胛回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后(某些病例前臂旋前)腕关节屈曲并向尺侧偏斜
手指屈曲、内收
拇指屈曲内收
躯干：向患侧侧屈并后旋
下肢：患侧骨盆旋后、上提
髋关节伸展，内收、内旋
膝关节伸展
足趾屈曲、内收
共同运动
指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动，但由于肌张力增高甚至痉挛，它们是定型的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是不随意的。
上肢共同运动在举起手臂时最常见到，下肢共同运动在站立和行走时最易见到。共同运动是脊髓水平的运动，即是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元间的联系，是一种交互抑制关系失衡的表现。
联合反应
指用力使身体一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉
收缩。偏瘫时如健侧肌肉用力收缩时可引起患侧肌肉的收
缩。
特点1：它是与随意运动不同的一种姿势反射，是原始的运动模式或脊髓水平的反应。肌肉活 动失去自主控制，是伴随痉挛而出现的。
特点2：基本上按照一种固定的模式出现。
不良影响：
1、可加强偏瘫侧痉挛，使功能活动更困难，妨碍患肢的平衡反应。因此，在偏瘫治疗时瘫治疗时，不应让其身体任何部分过度用力而导致联合反应的出现。
2、影响平衡方应
3、加重挛缩
联合反应
1.对侧性联合反应
(1)上肢(对称性)健肢屈曲→患肢屈曲
健肢伸展→患肢伸展
(2)下肢(对侧性)健肢内收(内旋)→患肢内收(内旋)健肢外展(外旋)→患肢外展(外旋)
(3)下肢(相反性)健肢屈曲→患肢伸展
健肢伸展→患肢屈曲
2.同侧性联合反应
上肢屈曲→下肢屈曲
上肢伸展→下肢伸展
紧张性反射
是皮层下中枢控制的反射，在正常情况下一般不为我们察觉。中枢神经系统损伤后，这些反射失去大脑皮层的抑制、整合作用，同时对外周刺激敏感提高，容易释放及诱发出来，形成一系列的异常姿势。
它主要包括紧张性迷路反射、颈紧张性反射、紧张性腰反射，阳性支撑反射、对侧伸肌反射及抓握反射等。这些反射都是人体发育过程中建立并不断完善。因此，抑制这些病理性夸张反射，使其适度、适时相互协调、诱发主动运动十分重要。
重要的紧张性反射
Bobath疗法
是英藉德裔物理疗法师Berta Bobath提出的方法。
常用技术
1、控制运动的关键点(KP)，对痉挛的部分采用反射
抑制模式(RIP)进行抑制。
2、痉挛被控制后，让患者进行主动的、小范围的、不太用力的和不引起痉挛的关节运动
3、通过平衡、翻正或防护反应引出运动
4、肢体负重并在负重的肢体上取得平衡
5、控住和放置以训练对运动的控制，6、最后进行各种有意义的日常生活活动训练， 逐步
向正常运动过渡。
进行的程序
中风的恢复过程
急性期康复治疗
恢复期康复治疗
后遗症期康复治疗
a、维持性训练，利用残余功能防功能退化
b、适时使用辅助器具(杖、步行器、轮椅)
c、健侧代偿问题
d、重视职业、社会、心理康复......（后略) ......
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