白蛋白在危重病人中的使用.ppt
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参见附件(800KB)。
白蛋白在危重病人中的应用
白蛋白的生理作用
? 维持血浆胶体渗透压(COP)。COP的80%由白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间动态交换，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的平衡。
? 物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。
? 是体内重要的自由基清除剂。但是，这一功能在危重病的意义尚不清楚 。
? 其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡等。
白蛋白的生理作用及特点
? COP的80%。
? 5%白蛋白静脉输注后15分钟内可将3.5倍体积的水分吸入血循环。
? 是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具有亲水性，可以自由通过毛细血管壁。
? 正常更新稳定，每天大约8%。
? 半衰期10～21天，平均17天。
几乎所有的危重病人均发生低白蛋白血症 !
是否需要补充白蛋白？
? 缺什么补什么，天经地义!
? 令人失望的结果。
? 缺什么补什么，天经地义？
争论
有关危重病人白蛋白的应用的争论由来已久
争论的焦点
? 病情危重与低白蛋白血症孰因孰果？
? 危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？
? 低白蛋白血症是否需要纠正？
病情危重与低白蛋白血症孰因孰果？
? 说不清楚!
? 二者有着明显的正相关。
研究提示：白蛋白≤25g/L，并发症发生率提高4倍，死亡率提高6倍。，血清白蛋白浓度每下降2.5g/L，可增加24%-26%的死亡危险率。
危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？
? 仍然不清。
? 分布异常。
? 分解增加。
? 合成障碍。
应激早期
? 应激早期白蛋白快速从血管内向血管外的重新分布是主要原因。
? 也包括白蛋白的分解增加(最活跃的组织是通透性增加或不连续的毛细血管)。
? 合成减少？近年的研究显示：应激早期肝脏总的蛋白合成并未减少，反而有所加强，只是各种急性相蛋白的合成显著增加，而白蛋白的合成比例相应降低。
血管内外重新分布的原因
一方面，严重应激、炎症反应时，由于神经内分泌系统的改变，组织间液增加，血管外水的增多使其白蛋白浓度和胶体渗透压相应降低，而白蛋白又具有自由通过毛细血管壁的特性，于是血管内的白蛋白一部分移出至组织间液，以保持血管内外的平衡。
血管内外重新分布的原因
另一方面，在重度感染时，由于毛细血管内皮细胞的损伤，部分血液成分漏出至血管外，血清中的白蛋白也随之漏出，而在液体复苏恢复有效血管内容量后，血清白蛋白水平即表现相应降低。
后期，指内稳态相对稳定阶段
? 合成减少。
? 分解增加，有人观察到，接受TPN者，其半衰期仅为5～11天(正常对照10～21天)。
是否需要补充白蛋白？
? 缺什么补什么，天经地义!
? 缺什么补什么，天经地义？
循证医学的证据
? Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白≥25g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、住院日、住ICU时间、机械通气时间均无差异。
? Golub和Rubin的研究结果与之相似。
循证医学的证据
? 1998年英国医学杂志(BMJ)发表了Cochrane Injuries Group关于补充白蛋白可能增加危重病人死亡率的文章。
? Wilkws M M和Navickis R J的荟萃分析却认为补充白蛋白没有增加危重病人死亡率。
循证医学的证据
迄今设计最严谨的研究当推新英格兰医学杂志(NEJM)2004年所发表的澳大利亚与新西兰危重症医学会所组织的"生理盐水与白蛋白输注评价研究[Saline vs Albumin Fluid Evaluation(SAFE)Study]"，。
循证医学的证据
SAFE：该研究对6997例病人采用随机对照前瞻的方法进行观察，结果显示：输生理盐水与输白蛋白二组病人死亡率、新出现器官衰竭、住ICU时间、住院时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间均无显著差异，进一步根据不同的基础病症分组观察，提示在创伤病人似乎生理盐水组病死率稍低，而在严重感染组则倾向于白蛋白组有较低的病死率；但由于各组的病例数较少，尚不能作出结论。
循证医学的证据
? 欧洲危重病协会的多国多中心急症患者脓毒症研究(SOAP)：危重病患者使用白蛋白确实会降低生存率。
? 初步结果显示：在使用白蛋白的患者中，创伤患者风险增加，而脓毒症患者风险减少。
循证医学的证据
比利时学者Vincent JL等在美国危重症医学杂志(CCM)发表了对于71项研究的荟萃分析(Meta Analysis)，以并发症替代以往常用的病死率指标，从新的角度观察了输注白蛋白与危重病人并发症发生的关系，发现低白蛋白血症与住院并发症，特别是肝肾和胃肠道系统疾病患者的并发症发生率密切相关。而这些病人都由于原发疾病因素，白蛋白的产生过少或丢失过多，难以在短期内自行代偿恢复机体白蛋白水平。
循证医学的证据
? 众说纷纭，相互矛盾。
? 益处有限，甚或有害。
? 创伤无益，脓毒症有益。
然而？
北美共识会一致意见：对脓毒症休克的治疗不应使用白蛋白。
结论:
悬而未决
输注白蛋白不能改善患者预后的可能原因
? 适应性反应。
? 蛋白质结合的重要性受到了质疑。
? 血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间隙中，血管外的白蛋白还可以进入到不能发生交换的部位，如肠壁以及手术或创伤的伤口。
? 白蛋白结构的改变。
? 白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。
? 白蛋白及其替代品对血液的影响 。
应如何抉择？
? 对危重病人应严格掌握输注白蛋白的指征。
? 明确目的。
? 根据病人、病情个体化对待，不同的选择。
? 输注方法应如何？
? 白蛋白不是营养品!
? 需要更多循证医学的积累。
对危重病人应严格掌握输注白蛋白的指征。
? 益处有限。
? 白蛋白水平降低在一定范围内不会影响疾病的预后，其对血浆胶渗压的影响可以其它代血浆制品弥补。
? 但是如果白蛋白水平过低，血浆胶渗压不能够维持基本的生理功用，尤其是代血浆制品的应用受到限制；机体的物质转运、凝血及自由基清除等正常生理功能将受到严重影响，此时即应补充白蛋白。
? 目前，有些国家和地区把补充的标准定为血清白蛋白< 25g/L，也有将标准定为< 15g/L 的。
明确目的
? 提高胶体渗透压，人工胶体可以替代或者部分替代。
? 增强机体的物质转运、凝血及自由基清除等正常生理功能，尚缺乏循证医学资料的支持。
? 我国医疗环境的需要，我们有责任改变。
根据病人、病情个体化对待，不同的选择。
? 脓毒症得益优于创伤。然而？
? 在慢性蛋白丢失的疾病(如肠病、肝病、肾病) ，应酌情予以补充，以减少并发症的发生。然而，需要注意的是肾病性蛋白尿所致的低白蛋白血症患者，补充白蛋白却可以增加肾脏负担，易导致或加重肾功能不全。
? 脑水肿病人的脱水治疗。
根据病人、病情个体化对待，不同的选择。
? 脓毒症得益优于创伤？
? 对于如肝肾疾患病人等白蛋白合成障碍或丢失过多者，应酌情予以补充，以减少并发症的发生。
输注方法
? 浓度，可以查到的人血白蛋白有四种浓度规格，分别是5%、10%、20%、25%。不同浓度白蛋白增加循环血容量和提供的胶体渗透压不同 ，对组织间水分 的影响也不同。
? 速度，对于高于正常胶渗压浓度的白蛋白输注速度应否限制？如何限制？
? 量？
白蛋白不是营养品!
? 白蛋白共有584个氨基酸残基，其组成中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸、精氨酸较多，而缺乏色氨酸与异亮氨酸，所含氨基酸极不平衡。
? 输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。
? 白蛋白分解后再利用率相当低，? 分解后，促进自身蛋白质的分解。
? 半衰期长，短期内不能再利用。
? 检验结果上的"成就感"的误导。
? 2000年WHO宣布将其从营养不良治疗基本目录中剔除。
循证医学的积累
? 期待更多!
? 参与!
? 没有偏颇的资料及没有偏颇的分析!
白蛋白，想说爱你不容易!
白蛋白在危重病人中的应用
白蛋白的生理作用
? 维持血浆胶体渗透压(COP)。COP的80%由白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间动态交换，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的平衡。
? 物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。
? 是体内重要的自由基清除剂。但是，这一功能在危重病的意义尚不清楚 。
? 其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡等。
白蛋白的生理作用及特点
? COP的80%。
? 5%白蛋白静脉输注后15分钟内可将3.5倍体积的水分吸入血循环。
? 是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具有亲水性，可以自由通过毛细血管壁。
? 正常更新稳定，每天大约8%。
? 半衰期10～21天，平均17天。
几乎所有的危重病人均发生低白蛋白血症 !
是否需要补充白蛋白？
? 缺什么补什么，天经地义!
? 令人失望的结果。
? 缺什么补什么，天经地义？
争论
有关危重病人白蛋白的应用的争论由来已久
争论的焦点
? 病情危重与低白蛋白血症孰因孰果？
? 危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？
? 低白蛋白血症是否需要纠正？
病情危重与低白蛋白血症孰因孰果？
? 说不清楚!
? 二者有着明显的正相关。
研究提示：白蛋白≤25g/L，并发症发生率提高4倍，死亡率提高6倍。，血清白蛋白浓度每下降2.5g/L，可增加24%-26%的死亡危险率。
危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？
? 仍然不清。
? 分布异常。
? 分解增加。
? 合成障碍。
应激早期
? 应激早期白蛋白快速从血管内向血管外的重新分布是主要原因。
? 也包括白蛋白的分解增加(最活跃的组织是通透性增加或不连续的毛细血管)。
? 合成减少？近年的研究显示：应激早期肝脏总的蛋白合成并未减少，反而有所加强，只是各种急性相蛋白的合成显著增加，而白蛋白的合成比例相应降低。
血管内外重新分布的原因
一方面，严重应激、炎症反应时，由于神经内分泌系统的改变，组织间液增加，血管外水的增多使其白蛋白浓度和胶体渗透压相应降低，而白蛋白又具有自由通过毛细血管壁的特性，于是血管内的白蛋白一部分移出至组织间液，以保持血管内外的平衡。
血管内外重新分布的原因
另一方面，在重度感染时，由于毛细血管内皮细胞的损伤，部分血液成分漏出至血管外，血清中的白蛋白也随之漏出，而在液体复苏恢复有效血管内容量后，血清白蛋白水平即表现相应降低。
后期，指内稳态相对稳定阶段
? 合成减少。
? 分解增加，有人观察到，接受TPN者，其半衰期仅为5～11天(正常对照10～21天)。
是否需要补充白蛋白？
? 缺什么补什么，天经地义!
? 缺什么补什么，天经地义？
循证医学的证据
? Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白≥25g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、住院日、住ICU时间、机械通气时间均无差异。
? Golub和Rubin的研究结果与之相似。
循证医学的证据
? 1998年英国医学杂志(BMJ)发表了Cochrane Injuries Group关于补充白蛋白可能增加危重病人死亡率的文章。
? Wilkws M M和Navickis R J的荟萃分析却认为补充白蛋白没有增加危重病人死亡率。
循证医学的证据
迄今设计最严谨的研究当推新英格兰医学杂志(NEJM)2004年所发表的澳大利亚与新西兰危重症医学会所组织的"生理盐水与白蛋白输注评价研究[Saline vs Albumin Fluid Evaluation(SAFE)Study]"，。
循证医学的证据
SAFE：该研究对6997例病人采用随机对照前瞻的方法进行观察，结果显示：输生理盐水与输白蛋白二组病人死亡率、新出现器官衰竭、住ICU时间、住院时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间均无显著差异，进一步根据不同的基础病症分组观察，提示在创伤病人似乎生理盐水组病死率稍低，而在严重感染组则倾向于白蛋白组有较低的病死率；但由于各组的病例数较少，尚不能作出结论。
循证医学的证据
? 欧洲危重病协会的多国多中心急症患者脓毒症研究(SOAP)：危重病患者使用白蛋白确实会降低生存率。
? 初步结果显示：在使用白蛋白的患者中，创伤患者风险增加，而脓毒症患者风险减少。
循证医学的证据
比利时学者Vincent JL等在美国危重症医学杂志(CCM)发表了对于71项研究的荟萃分析(Meta Analysis)，以并发症替代以往常用的病死率指标，从新的角度观察了输注白蛋白与危重病人并发症发生的关系，发现低白蛋白血症与住院并发症，特别是肝肾和胃肠道系统疾病患者的并发症发生率密切相关。而这些病人都由于原发疾病因素，白蛋白的产生过少或丢失过多，难以在短期内自行代偿恢复机体白蛋白水平。
循证医学的证据
? 众说纷纭，相互矛盾。
? 益处有限，甚或有害。
? 创伤无益，脓毒症有益。
然而？
北美共识会一致意见：对脓毒症休克的治疗不应使用白蛋白。
结论:
悬而未决
输注白蛋白不能改善患者预后的可能原因
? 适应性反应。
? 蛋白质结合的重要性受到了质疑。
? 血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间隙中，血管外的白蛋白还可以进入到不能发生交换的部位，如肠壁以及手术或创伤的伤口。
? 白蛋白结构的改变。
? 白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。
? 白蛋白及其替代品对血液的影响 。
应如何抉择？
? 对危重病人应严格掌握输注白蛋白的指征。
? 明确目的。
? 根据病人、病情个体化对待，不同的选择。
? 输注方法应如何？
? 白蛋白不是营养品!
? 需要更多循证医学的积累。
对危重病人应严格掌握输注白蛋白的指征。
? 益处有限。
? 白蛋白水平降低在一定范围内不会影响疾病的预后，其对血浆胶渗压的影响可以其它代血浆制品弥补。
? 但是如果白蛋白水平过低，血浆胶渗压不能够维持基本的生理功用，尤其是代血浆制品的应用受到限制；机体的物质转运、凝血及自由基清除等正常生理功能将受到严重影响，此时即应补充白蛋白。
? 目前，有些国家和地区把补充的标准定为血清白蛋白< 25g/L，也有将标准定为< 15g/L 的。
明确目的
? 提高胶体渗透压，人工胶体可以替代或者部分替代。
? 增强机体的物质转运、凝血及自由基清除等正常生理功能，尚缺乏循证医学资料的支持。
? 我国医疗环境的需要，我们有责任改变。
根据病人、病情个体化对待，不同的选择。
? 脓毒症得益优于创伤。然而？
? 在慢性蛋白丢失的疾病(如肠病、肝病、肾病) ，应酌情予以补充，以减少并发症的发生。然而，需要注意的是肾病性蛋白尿所致的低白蛋白血症患者，补充白蛋白却可以增加肾脏负担，易导致或加重肾功能不全。
? 脑水肿病人的脱水治疗。
根据病人、病情个体化对待，不同的选择。
? 脓毒症得益优于创伤？
? 对于如肝肾疾患病人等白蛋白合成障碍或丢失过多者，应酌情予以补充，以减少并发症的发生。
输注方法
? 浓度，可以查到的人血白蛋白有四种浓度规格，分别是5%、10%、20%、25%。不同浓度白蛋白增加循环血容量和提供的胶体渗透压不同 ，对组织间水分 的影响也不同。
? 速度，对于高于正常胶渗压浓度的白蛋白输注速度应否限制？如何限制？
? 量？
白蛋白不是营养品!
? 白蛋白共有584个氨基酸残基，其组成中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸、精氨酸较多，而缺乏色氨酸与异亮氨酸，所含氨基酸极不平衡。
? 输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。
? 白蛋白分解后再利用率相当低，? 分解后，促进自身蛋白质的分解。
? 半衰期长，短期内不能再利用。
? 检验结果上的"成就感"的误导。
? 2000年WHO宣布将其从营养不良治疗基本目录中剔除。
循证医学的积累
? 期待更多!
? 参与!
? 没有偏颇的资料及没有偏颇的分析!
白蛋白，想说爱你不容易!
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