第三篇 第二章 心力衰竭.ppt
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参见附件(1395kb)。
1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理
2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断
3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用
4、掌握急性心功能不全的抢救方法
定 义
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现
分类：
* 按发生过程分急性和慢性
* 按症状和体征分左、右、全心功能不全
* 按机理分收缩性和舒张性
收缩和舒张功能不全的比较
CHF的病因和发病机制
各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全--(Chronic Heart Failure,CHF)
1. 心肌病变
心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍
心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚
2. 负荷过重
压力负荷过重(后负荷)
容量负荷过重(前负荷)
心脏功能的生理基础
诱因
* 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE
* 心律失常：房颤最多见
* 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快
* 过度劳累
* 环境、气候急剧变化
* 治疗不当：洋地黄用量不足
* 高动力循环：严重贫血、甲亢
* 肺栓塞
* 原有心脏病加重
病理生理
一、代偿机制
1. Frank-Starling机制(主要针对前负荷增加)
2. 心肌肥厚(主要针对后负荷增加)
3. 神经体液的代偿机制(心脏排血量不足，心房压力增高时)
(1)交感神经兴奋性增强
(2)肾素-血管紧张素系统(RAS)激活
可引起心肌重塑
二、心力衰竭时各种体液因子的变化
1. 心钠肽和脑钠肽(atrial natriuretic peptide(ANP)and brain natriuretic peptide(BNP))
评定心衰进程和判断预后的指标
2. 精氨酸加压素(arginine vasopression, AVP)
3. 内皮素(endothelin)
三、舒张功能不全
四、心肌损害和心肌重构(remodeling)
临床表现
1. 症状
* 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难
?端坐呼吸?急性肺水肿
* 咳嗽、咳痰、咯血
* 心输出量?: 疲劳、乏力、神志异常
* 少尿、肾功能损害
2. 体征：
原心脏病体征
HR?
奔马律
P2?
两肺底湿啰音(下垂部位)、哮鸣音
右心功能不全
1. 症状
体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多
2. 体征
颈静脉充盈
肝脏肿大
肝颈静脉回流征阳性
水肿：下肢、全身、胸水、腹水
紫绀：周围性
实验室检查
* 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血
* UCG：心脏扩大、EF?(收缩性)；心房扩大而EF不?(舒张性)，E/A>1.2
* 血流动力学：PCWP?12mmHg
* 右心衰：周围静脉压升高>15cm H2O
诊断标准
* 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断
* 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全
* 心功能不全的程度：心功能不全分级
主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级(NYHA)
客观评定：A、B、C、D期
* 病因诊断
心功能分级及客观评价
鉴别诊断
* 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别
治 疗
治疗目的
缓解症状----纠正血流动力学
改善生活质量----提高运动耐量
延长寿命----防止心肌损害加重
1.利尿剂
* 机制：降低心脏前负荷
* 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础
(1)唯一能够最充分控制心衰的液体潴留
(2)能更快的缓解心衰症状
(3)适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗
* 原则：长期小剂量维持
* 不良反应：电解质紊乱(低钾、低钠等)、神经内分泌激活
低血压、氮质血症
利尿剂分类
①排钾利尿剂：
* 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞)
口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和
适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人
注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常
* 呋塞米(furosemide，速尿)
口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效
用于急性和重度心功能不全
注意低钾、低血压
②保钾利尿剂：
* 螺内酯(spironlactone，安体舒通)
口服，20mg，3次/d，更缓慢
注意高钾
ACEI
ARB
* 机制：
阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI
* 注意事项：
在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用
禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用
* 常见副作用：低血压、高钾、BUN?
3.醛固酮受体拮抗剂
* 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后
* 使用中注意：
选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险
必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐
不能与ACEIs、ARBs联合应用
基础血钾>5.0mmol/L禁用
* 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时
* 常用药：螺内酯
起始剂量一般为20mg，1～2次/日
4.?-阻滞剂
* 机制：抑制交感神经过度兴奋
* 注意事项：由禁忌证变为适应证
可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率
适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定
由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后
靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分
* 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化
* 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞 ......
1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理
2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断
3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用
4、掌握急性心功能不全的抢救方法
定 义
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现
分类：
* 按发生过程分急性和慢性
* 按症状和体征分左、右、全心功能不全
* 按机理分收缩性和舒张性
收缩和舒张功能不全的比较
CHF的病因和发病机制
各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全--(Chronic Heart Failure,CHF)
1. 心肌病变
心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍
心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚
2. 负荷过重
压力负荷过重(后负荷)
容量负荷过重(前负荷)
心脏功能的生理基础
诱因
* 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE
* 心律失常：房颤最多见
* 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快
* 过度劳累
* 环境、气候急剧变化
* 治疗不当：洋地黄用量不足
* 高动力循环：严重贫血、甲亢
* 肺栓塞
* 原有心脏病加重
病理生理
一、代偿机制
1. Frank-Starling机制(主要针对前负荷增加)
2. 心肌肥厚(主要针对后负荷增加)
3. 神经体液的代偿机制(心脏排血量不足，心房压力增高时)
(1)交感神经兴奋性增强
(2)肾素-血管紧张素系统(RAS)激活
可引起心肌重塑
二、心力衰竭时各种体液因子的变化
1. 心钠肽和脑钠肽(atrial natriuretic peptide(ANP)and brain natriuretic peptide(BNP))
评定心衰进程和判断预后的指标
2. 精氨酸加压素(arginine vasopression, AVP)
3. 内皮素(endothelin)
三、舒张功能不全
四、心肌损害和心肌重构(remodeling)
临床表现
1. 症状
* 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难
?端坐呼吸?急性肺水肿
* 咳嗽、咳痰、咯血
* 心输出量?: 疲劳、乏力、神志异常
* 少尿、肾功能损害
2. 体征：
原心脏病体征
HR?
奔马律
P2?
两肺底湿啰音(下垂部位)、哮鸣音
右心功能不全
1. 症状
体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多
2. 体征
颈静脉充盈
肝脏肿大
肝颈静脉回流征阳性
水肿：下肢、全身、胸水、腹水
紫绀：周围性
实验室检查
* 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血
* UCG：心脏扩大、EF?(收缩性)；心房扩大而EF不?(舒张性)，E/A>1.2
* 血流动力学：PCWP?12mmHg
* 右心衰：周围静脉压升高>15cm H2O
诊断标准
* 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断
* 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全
* 心功能不全的程度：心功能不全分级
主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级(NYHA)
客观评定：A、B、C、D期
* 病因诊断
心功能分级及客观评价
鉴别诊断
* 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别
治 疗
治疗目的
缓解症状----纠正血流动力学
改善生活质量----提高运动耐量
延长寿命----防止心肌损害加重
1.利尿剂
* 机制：降低心脏前负荷
* 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础
(1)唯一能够最充分控制心衰的液体潴留
(2)能更快的缓解心衰症状
(3)适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗
* 原则：长期小剂量维持
* 不良反应：电解质紊乱(低钾、低钠等)、神经内分泌激活
低血压、氮质血症
利尿剂分类
①排钾利尿剂：
* 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞)
口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和
适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人
注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常
* 呋塞米(furosemide，速尿)
口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效
用于急性和重度心功能不全
注意低钾、低血压
②保钾利尿剂：
* 螺内酯(spironlactone，安体舒通)
口服，20mg，3次/d，更缓慢
注意高钾
ACEI
ARB
* 机制：
阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI
* 注意事项：
在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用
禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用
* 常见副作用：低血压、高钾、BUN?
3.醛固酮受体拮抗剂
* 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后
* 使用中注意：
选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险
必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐
不能与ACEIs、ARBs联合应用
基础血钾>5.0mmol/L禁用
* 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时
* 常用药：螺内酯
起始剂量一般为20mg，1～2次/日
4.?-阻滞剂
* 机制：抑制交感神经过度兴奋
* 注意事项：由禁忌证变为适应证
可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率
适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定
由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后
靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分
* 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化
* 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞 ......
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