急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南－孙士其.ppt 282KB.ppt
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参见附件(282kb)。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
南京医科大学附属南京第一医院
消化内科
孙士其
定义
* 急性非静脉曲张性上消化道出血(Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血；
* 年发病率为50～150/10万，病死率为6～10%。
ANVUGIB的诊断
* 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍自、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象者；
* 内镜下无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶者；
* 可误诊为ANVUGIB者：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验；
* 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
ANVUGIB的病因诊断
* 病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患；
* 常见的为消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道粘膜炎症；
* 少见者：Mallory-weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃粘膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等；
* 某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、血管性疾病、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起木病；
* 药物如阿司匹林、新型非甾体类抗炎药(NSAIDs)等因素所导致。
病因诊断-病史和体征
* 重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史，应激性溃疡患者多有明确的创伤史；
* 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
病因诊断-内镜
* 内镜检查能发现上消化道粘膜的病变，应尽旱在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械；
* 有内镜检查禁忌证者如心率>120次/min，收缩压<90mmHg或较基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g/L等；应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护；
* 仔细检查贲门、胃底部、胃体垂自部、胃角小弯、十二指肠球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。
病因诊断-内镜阴性患者
* 仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗；
* 在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描(如99m锝标记患者的红细胞)，但此检查特异性差；
* 对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜检查；
* 对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。
ANVUGIB的定性诊断
* 对内镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在自直视下进行活组织检查以明确病灶性质；
* 对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
必要的化验检查及出血严重程度判断
* 常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋自浓度、红细胞压积(Hct)等。
* 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间)、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查；
失血量的判断
* 病情严重度与失血量呈正相关，不能仅仅根据呕血或黑便量判断出血量；
* 根据临床综合指标对出血量判断通常分为：
* 大量出血(急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上)；
* 显性出血(呕血或黑便，不伴循环衰竭)；
* 隐性出血(粪隐血试验阳性)。
* 根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、脉搏和血压、化验检查)来判断失血量。
表1 上消化道出血病情严重程度分级
活动性出血的判断
* 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；
* 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；
* 红细胞计数、血红蛋自测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增加；
* 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；
* 胃管抽出物有较多新鲜血。
内镜检查下出血灶病变的Forrest分级
预后评估
* 病情严重程度分级：根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、体克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高；
* Rockall评分系统：Rockall评分系统将患者分为高危、中危或低危人群。积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。
Rockall再出血和死亡危险性评分系统
ANVUGIB的治疗
* 约80%的消化性溃疡患者出血会自行停止，再出血或持续出血的患者病死率较高，应根据病情行个体化分级救治。
* 高危ANVUGIB的救治应由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护士等多学科协作实施。
* 监护室应具备上消化道内镜治疗设备；血库应备有O型及Rh阴性血液 ......
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
南京医科大学附属南京第一医院
消化内科
孙士其
定义
* 急性非静脉曲张性上消化道出血(Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血；
* 年发病率为50～150/10万，病死率为6～10%。
ANVUGIB的诊断
* 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍自、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象者；
* 内镜下无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶者；
* 可误诊为ANVUGIB者：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验；
* 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
ANVUGIB的病因诊断
* 病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患；
* 常见的为消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道粘膜炎症；
* 少见者：Mallory-weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃粘膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等；
* 某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、血管性疾病、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起木病；
* 药物如阿司匹林、新型非甾体类抗炎药(NSAIDs)等因素所导致。
病因诊断-病史和体征
* 重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史，应激性溃疡患者多有明确的创伤史；
* 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
病因诊断-内镜
* 内镜检查能发现上消化道粘膜的病变，应尽旱在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械；
* 有内镜检查禁忌证者如心率>120次/min，收缩压<90mmHg或较基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g/L等；应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护；
* 仔细检查贲门、胃底部、胃体垂自部、胃角小弯、十二指肠球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。
病因诊断-内镜阴性患者
* 仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗；
* 在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描(如99m锝标记患者的红细胞)，但此检查特异性差；
* 对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜检查；
* 对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。
ANVUGIB的定性诊断
* 对内镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在自直视下进行活组织检查以明确病灶性质；
* 对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
必要的化验检查及出血严重程度判断
* 常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋自浓度、红细胞压积(Hct)等。
* 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间)、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查；
失血量的判断
* 病情严重度与失血量呈正相关，不能仅仅根据呕血或黑便量判断出血量；
* 根据临床综合指标对出血量判断通常分为：
* 大量出血(急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上)；
* 显性出血(呕血或黑便，不伴循环衰竭)；
* 隐性出血(粪隐血试验阳性)。
* 根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、脉搏和血压、化验检查)来判断失血量。
表1 上消化道出血病情严重程度分级
活动性出血的判断
* 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；
* 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；
* 红细胞计数、血红蛋自测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增加；
* 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；
* 胃管抽出物有较多新鲜血。
内镜检查下出血灶病变的Forrest分级
预后评估
* 病情严重程度分级：根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、体克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高；
* Rockall评分系统：Rockall评分系统将患者分为高危、中危或低危人群。积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。
Rockall再出血和死亡危险性评分系统
ANVUGIB的治疗
* 约80%的消化性溃疡患者出血会自行停止，再出血或持续出血的患者病死率较高，应根据病情行个体化分级救治。
* 高危ANVUGIB的救治应由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护士等多学科协作实施。
* 监护室应具备上消化道内镜治疗设备；血库应备有O型及Rh阴性血液 ......
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