缺血性眼底病变.ppt
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缺血性眼底病变
仲威振
2008年2月20日
概述
缺血性眼底视乳头病变是由各种原因引起一支或数支睫状后短动脉阻塞或灌注不足，使视神经乳头及巩膜筛板前后视神经全部或部分失去血供所致
病因
可由于血管异常、血液成份的改变、血液动力学的异常而引起
血 管 异 常
* 高血压动脉粥样硬化
* 糖尿病
* 颈动脉狭窄等引起动脉硬化及血栓闭塞性脉管炎
* 无脉病、结节性动脉炎、颞动脉炎等血管炎症，引起血管内膜增厚，管腔狭窄、甚至阻塞引起缺血性视乳头病变
缺血性视网膜病变
* 视网膜组织代谢极为旺盛，其内层的血液供应又源自终末分支的视网膜血管，因此极易发生缺血性病变
* 视网膜组织是视觉神经元所在处，此处一旦发生缺血，对视觉的危害极为严重
缺血性视网膜病变
病因：血液含有机体所需要的各种营养物质，如氧气、葡萄糖、蛋白质等。虽然缺血可引起多种代谢物质缺乏，但最为紧急、损害最重的病变是由缺氧所致
(1)血液质的异常：
①血红蛋白在组织中释放氧的数量下降。它包含两种情况：
a、有携氧能力的血红蛋白数量降低，如贫血
b、氧的释放能力下降，如糖尿病患者血糖升高时，血液中糖化血红蛋白增加，红细胞与氧的亲和力增加，使得氧的释放能力下降
缺血性视网膜病变
②血液的黏稠度增加，血流缓慢，导致组织缺氧。多种血液成分改变性疾病，如镰状细胞血红蛋白异常、红细胞增多症、白血病等都会影响血液的黏稠度，进而影响组织的血氧供应。另外在这些疾病中，缺氧的原因还在于同时存在的贫血性改变
缺血性视网膜病变
(2)血液量的异常：导致血液量的异常的原因较为复杂，主要分为三种情况：
①血管动脉侧异常，眼组织血液灌注量不足，包括：
循环血液压力与组织灌注压的不平衡，严重的心功能不全所致的心输出量下降
动脉管壁的狭窄和痉挛，血管壁病变可导致眼组织血液灌注量的下降
缺血性视网膜病变
常见的血管壁病变有两类：
a、变性，主要是动脉管壁的粥样硬化，好发于大动脉，如颈动脉或颈内动脉，可引起动脉壁的狭窄或阻塞，导致全部眼球组织的缺血性改变，常称为眼缺血综合征；
b、血管炎，与眼部缺血相关的血管炎主要是累及主动脉弓或头臂干的大动脉炎以及可以侵犯睫状后动脉和视网膜中央动脉的巨细胞动脉炎，前者可出现无脉，后者可出现视网膜中央动脉阻塞、脉络膜缺血和缺血性视神经病变。视网膜中央动脉以下的小血管的炎症自然可以引起视网膜组织的缺血，但其眼底改变另有特点，一般将其归类于炎症性的改变或理解为继发性缺血
在上述的多种病变中，动脉管腔主要发生了狭窄性改变，极少的情况下发生了闭塞；而在另一些情况下，动脉管腔也可发生一过性的痉挛改变，影响下游的血液供应，出现缺血性改变
缺血性视网膜病变
3)动脉管腔内的栓塞：眼动脉以上的大血管不易发生栓塞性改变，一旦发生则属于内科的急症，不在眼缺血的讨论范围内
引起多发的视网膜毛细血管闭塞的全身病变，一种为外伤，如急性胸或头部的压迫性损伤，可导致补体的激活，引起粒细胞侵入、白细胞血栓形成，称为Purtscher视网膜病变；其他还有多种原因也可以激活补体，产生相似的眼底改变。最初描述的Purtscher病变与创伤相关，因此，与此相似的眼底改变则被称为Purtscher样改变，如胶原血管性疾病(如系统性红斑狼疮)、与急性胰腺炎相关的视网膜病变等
缺血性视网膜病变
* ②血管静脉侧异常，血液回流受阻： 静脉压升高或静脉阻塞可致血液回流受阻，进而影响血液对组织的灌注致组织缺血。此类疾病中视网膜分支和中央静脉阻塞容易被认识，而实际上视网膜中央静脉以后的静脉系统压力升高也可以出现相同的病理改变，如外伤、肿瘤、眼外肌病等可引起眶压升高。此类疾病中还有一种容易被忽略，即颈动脉-海绵窦瘘。
③毛细血管的异常：毛细血管壁的异常可致血液中氧弥散障碍，引起组织缺氧，如糖尿病视网膜病变中毛细血管基底膜增厚是该病致组织缺氧的因素之一。
缺血性视网膜病变
* 临床表现
急性缺血性视网膜病变：
急性缺血性视网膜病变主要由血管动脉侧的原因引起，最主要的病因是血液灌注压的急性不足和血管栓塞性疾病，眼组织损伤严重，恢复困难，但晚期并发症相对较少。主要疾病有眼动脉阻塞、视网膜中央动脉阻塞(CRAO)(伴或不伴睫状视网膜动脉赦免)、视网膜分支动脉阻塞(BRAO)、睫状视网膜动脉阻塞、远达性视网膜病变(Purtscher视网膜病变)、类Purtscher视网膜病变等
缺血性视网膜病变
症状：主要为急剧、无痛性视力下降和/或视野缺损。视力下降的情况取决于黄斑是否受累及损害的程度；视野缺损的范围则取决于病变血管的级别
缺血性视网膜病变
体征：主要是视网膜组织的急性水肿、坏死，在眼底表现为片状的棉毛斑或缺血区视网膜的雾状水肿、白色混浊。由于视网膜血管系统主要供应视网膜内层，所以缺血主要引起神经节细胞结构破坏。神经纤维层在后极部密集，因此这种神经纤维的缺血性坏死改变在后极表现最为醒目，故CRAO时视网膜的水肿混浊主要在后极部，黄斑区在由脉络膜供血的中间红色衬托下呈现?°樱桃红?±的外观
缺血性视网膜病变
应注意在某些一过性的血管痉挛或灌注不足时可以出现一过性黑朦，有典型的缺血性症状而查不到典型的体征
缺血性视网膜病变
慢性缺血性视网膜病变：
慢性缺血性视网膜病变一般由血液性疾病以及血管的静脉或毛细血管异常性病变引起，也可由眼组织的慢性灌注不良引起。视网膜病变慢性发生，最初可能对视功能的损害较轻，但却可因严重并发症而致盲
缺血性视网膜病变
1、症状常常无特异性
2、全身的系统症状更为有意义，如眼缺血综合征患者存在脑缺血的症状；大动脉炎患者出现上肢无力等上肢缺血症状
缺血性视网膜病变
慢性缺血性视网膜病变的体征较为复杂，主要有两类：
1、原发疾病表现：最常见的是血视网膜屏障的破坏，如贫血时的视网膜和视神经的颜色变淡和视网膜出血，CRVO时的静脉迂曲、扩张和出血、渗出
2、继发的缺血代偿性改变及其并发症：如微血管瘤、血管吻合支、视网膜和视盘的新生血管、增殖性玻璃体视网膜病变、玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离等。代偿反应改变出现的多少受原发性缺血程度的影响
缺血性视网膜病变
诊断可分为两个步骤：
(1)首先确定缺血性视网膜病变的存在：急性无痛性视力下降和/或视野缺损是诊断急性缺血性视网膜病变的主要线索，结合眼底所见的不同范围的水肿坏死区，对大多数病例可明确做出诊断。急性缺血症状的发生极为迅速，在所有病理改变中发生最快，故而在极短时间内发生视力严重下降和/或视野缺损的最有可能的原因是血管性因素，而炎症性反应则需要更长的时间。
a、发现微血管瘤几乎是慢性视网膜缺血的铁证
b吻合支的形成表示存在着视网膜缺血，并且吻合支还是缺血区的分界线
c、视网膜和视盘新生血管的出现，在大多数情况下代表了严重的视网膜缺血
d、虹膜新生血管(NVI)形成确定可以缺血性视网膜病变的存在
缺血性视网膜病变
(2)分析缺血性视网膜病变的原发病种：
急性缺血性视网膜病变的诊断相对简单，不易误诊。需要注意的是对眼底?°樱桃红?±的分析。大多数情况下，?°樱桃红?±是视网膜中央动脉阻塞(CRAO)的特征性改变，但无此体征仍可能是CRAO，原因在于缺血发生的时间过短或过长，可以使组织坏死的改变未能表现出来或已经消退
缺血性视网膜病变
慢性缺血性视网膜病变的种类繁多，分析起来相对困难。以下一些规律有助于诊断：
①血液病引起的缺血性视网膜病变中视网膜静脉多有扩张，并且依据血液病的不同，视网膜血管可呈现不同的颜色改变；视网膜出血与血-视网膜屏障破坏的程度不相一致。
②低灌注的两种视网膜病变(眼缺血综合征和无脉征)均表现为视网膜静脉迂曲但不扩张，相对于其他常见的视网膜改变，微血管瘤和新生血管出现较早。眼底荧光血管造影显示充盈迟缓支持该诊断。
③糖尿病视网膜病变(DR)的微血管瘤主要位于后极部，而视网膜中央静脉阻塞(CRVO)的微血管瘤则较多位于周边部视网膜
缺血性视网膜病变
治疗原则： (1)急性期的抢救性治疗：在急性期，应争取在最短的时间内增加组织的供氧量
①眼球按摩最适于眼底栓塞性疾病。通过机械按摩，可促使栓子向下游移动，减少供血障碍的范围
②强效扩血管药物可以缓解血管痉挛并增加组织的血流量。可以根据发病距就诊时间的长短，选用作用时间不同的药物
③用前房穿刺或口服药物的方法降低眼压，理论上有助于增加血液的组织灌注量
缺血性视网膜病变
④吸氧及高压氧治疗可以在不改变血液灌注量的情况下提高组织的血氧分压。由于视网膜的血供均依赖于自身调节，当血液中氧分压增加时可继发出现血管的调节性收缩，因此，必须在给氧的同时使用足量的扩血管药
⑤对于一些炎性因素所引起的血管阻塞，如巨细胞动脉炎引起的血管阻塞，应该及时应用大剂量激素治疗
缺血性视网膜病变
④吸氧及高压氧治疗可以在不改变血液灌注量的情况下提高组织的血氧分压。由于视网膜的血供均依赖于自身调节，当血液中氧分压增加时可继发出现血管的调节性收缩，因此，必须在给氧的同时使用足量的扩血管药
⑤对于一些炎性因素所引起的血管阻塞，如巨细胞动脉炎引起的血管阻塞，应该及时应用大剂量激素治疗
缺血性视网膜病变
(2)慢性期的治疗：慢性期的治疗原则是尽可能保存视功能，减少并发症
①控制原发病或一些致病危险因素，如高血压、高血糖、高血脂
②改善缺血组织的微循环状态，进行营养支持治疗，如使用胰激肽释放酶类药物
③减少黄斑病变和新生血管性病变等并发症发生的机会。密切随诊，适时采用激光治疗
缺血性脉络膜病变
* 脉络膜血管丰富且有吻合支，极少发生缺血性病变
* 一些慢性脉络膜退行性缺血改变并不表现出视网膜的缺血性病变，而表现为外层视网膜的变性样改变
* 脉络膜深在视网膜色素上皮下，其缺血性改变常只能通过其表面的视网膜神经上皮和色素上皮的改变来判断
* 视网膜色素上皮的继发性改变常成为既往脉络膜缺血的重要诊断线索
缺血性视神经病变
视神经各部分的血管供应情况不尽相同，但归根溯源都起自眼动脉的分支。能够导致视网膜缺血的各种病因，如血液成分的改变、血管壁的炎症和变性、系统灌注压的降低等同样是视神经缺血的致病因素
视神经主要由约120万个视网膜节细胞的轴突所构成，承担视信息的传导功能，不具有再生功能。视神经病变对视功能的损害极为严重，特别是视神经急性缺血性损害常导致不可逆损伤
缺血性视神经病变
缺血性视神经病变被定义为一种与炎症、脱髓鞘和压迫无关的急性、血管性视神经病变
按致病的原因可分为非动脉炎性和动脉炎性两类
按病变的部位可分为前部和后部缺血性视神经病变两类......（后略) ......
缺血性眼底病变
仲威振
2008年2月20日
概述
缺血性眼底视乳头病变是由各种原因引起一支或数支睫状后短动脉阻塞或灌注不足，使视神经乳头及巩膜筛板前后视神经全部或部分失去血供所致
病因
可由于血管异常、血液成份的改变、血液动力学的异常而引起
血 管 异 常
* 高血压动脉粥样硬化
* 糖尿病
* 颈动脉狭窄等引起动脉硬化及血栓闭塞性脉管炎
* 无脉病、结节性动脉炎、颞动脉炎等血管炎症，引起血管内膜增厚，管腔狭窄、甚至阻塞引起缺血性视乳头病变
缺血性视网膜病变
* 视网膜组织代谢极为旺盛，其内层的血液供应又源自终末分支的视网膜血管，因此极易发生缺血性病变
* 视网膜组织是视觉神经元所在处，此处一旦发生缺血，对视觉的危害极为严重
缺血性视网膜病变
病因：血液含有机体所需要的各种营养物质，如氧气、葡萄糖、蛋白质等。虽然缺血可引起多种代谢物质缺乏，但最为紧急、损害最重的病变是由缺氧所致
(1)血液质的异常：
①血红蛋白在组织中释放氧的数量下降。它包含两种情况：
a、有携氧能力的血红蛋白数量降低，如贫血
b、氧的释放能力下降，如糖尿病患者血糖升高时，血液中糖化血红蛋白增加，红细胞与氧的亲和力增加，使得氧的释放能力下降
缺血性视网膜病变
②血液的黏稠度增加，血流缓慢，导致组织缺氧。多种血液成分改变性疾病，如镰状细胞血红蛋白异常、红细胞增多症、白血病等都会影响血液的黏稠度，进而影响组织的血氧供应。另外在这些疾病中，缺氧的原因还在于同时存在的贫血性改变
缺血性视网膜病变
(2)血液量的异常：导致血液量的异常的原因较为复杂，主要分为三种情况：
①血管动脉侧异常，眼组织血液灌注量不足，包括：
循环血液压力与组织灌注压的不平衡，严重的心功能不全所致的心输出量下降
动脉管壁的狭窄和痉挛，血管壁病变可导致眼组织血液灌注量的下降
缺血性视网膜病变
常见的血管壁病变有两类：
a、变性，主要是动脉管壁的粥样硬化，好发于大动脉，如颈动脉或颈内动脉，可引起动脉壁的狭窄或阻塞，导致全部眼球组织的缺血性改变，常称为眼缺血综合征；
b、血管炎，与眼部缺血相关的血管炎主要是累及主动脉弓或头臂干的大动脉炎以及可以侵犯睫状后动脉和视网膜中央动脉的巨细胞动脉炎，前者可出现无脉，后者可出现视网膜中央动脉阻塞、脉络膜缺血和缺血性视神经病变。视网膜中央动脉以下的小血管的炎症自然可以引起视网膜组织的缺血，但其眼底改变另有特点，一般将其归类于炎症性的改变或理解为继发性缺血
在上述的多种病变中，动脉管腔主要发生了狭窄性改变，极少的情况下发生了闭塞；而在另一些情况下，动脉管腔也可发生一过性的痉挛改变，影响下游的血液供应，出现缺血性改变
缺血性视网膜病变
3)动脉管腔内的栓塞：眼动脉以上的大血管不易发生栓塞性改变，一旦发生则属于内科的急症，不在眼缺血的讨论范围内
引起多发的视网膜毛细血管闭塞的全身病变，一种为外伤，如急性胸或头部的压迫性损伤，可导致补体的激活，引起粒细胞侵入、白细胞血栓形成，称为Purtscher视网膜病变；其他还有多种原因也可以激活补体，产生相似的眼底改变。最初描述的Purtscher病变与创伤相关，因此，与此相似的眼底改变则被称为Purtscher样改变，如胶原血管性疾病(如系统性红斑狼疮)、与急性胰腺炎相关的视网膜病变等
缺血性视网膜病变
* ②血管静脉侧异常，血液回流受阻： 静脉压升高或静脉阻塞可致血液回流受阻，进而影响血液对组织的灌注致组织缺血。此类疾病中视网膜分支和中央静脉阻塞容易被认识，而实际上视网膜中央静脉以后的静脉系统压力升高也可以出现相同的病理改变，如外伤、肿瘤、眼外肌病等可引起眶压升高。此类疾病中还有一种容易被忽略，即颈动脉-海绵窦瘘。
③毛细血管的异常：毛细血管壁的异常可致血液中氧弥散障碍，引起组织缺氧，如糖尿病视网膜病变中毛细血管基底膜增厚是该病致组织缺氧的因素之一。
缺血性视网膜病变
* 临床表现
急性缺血性视网膜病变：
急性缺血性视网膜病变主要由血管动脉侧的原因引起，最主要的病因是血液灌注压的急性不足和血管栓塞性疾病，眼组织损伤严重，恢复困难，但晚期并发症相对较少。主要疾病有眼动脉阻塞、视网膜中央动脉阻塞(CRAO)(伴或不伴睫状视网膜动脉赦免)、视网膜分支动脉阻塞(BRAO)、睫状视网膜动脉阻塞、远达性视网膜病变(Purtscher视网膜病变)、类Purtscher视网膜病变等
缺血性视网膜病变
症状：主要为急剧、无痛性视力下降和/或视野缺损。视力下降的情况取决于黄斑是否受累及损害的程度；视野缺损的范围则取决于病变血管的级别
缺血性视网膜病变
体征：主要是视网膜组织的急性水肿、坏死，在眼底表现为片状的棉毛斑或缺血区视网膜的雾状水肿、白色混浊。由于视网膜血管系统主要供应视网膜内层，所以缺血主要引起神经节细胞结构破坏。神经纤维层在后极部密集，因此这种神经纤维的缺血性坏死改变在后极表现最为醒目，故CRAO时视网膜的水肿混浊主要在后极部，黄斑区在由脉络膜供血的中间红色衬托下呈现?°樱桃红?±的外观
缺血性视网膜病变
应注意在某些一过性的血管痉挛或灌注不足时可以出现一过性黑朦，有典型的缺血性症状而查不到典型的体征
缺血性视网膜病变
慢性缺血性视网膜病变：
慢性缺血性视网膜病变一般由血液性疾病以及血管的静脉或毛细血管异常性病变引起，也可由眼组织的慢性灌注不良引起。视网膜病变慢性发生，最初可能对视功能的损害较轻，但却可因严重并发症而致盲
缺血性视网膜病变
1、症状常常无特异性
2、全身的系统症状更为有意义，如眼缺血综合征患者存在脑缺血的症状；大动脉炎患者出现上肢无力等上肢缺血症状
缺血性视网膜病变
慢性缺血性视网膜病变的体征较为复杂，主要有两类：
1、原发疾病表现：最常见的是血视网膜屏障的破坏，如贫血时的视网膜和视神经的颜色变淡和视网膜出血，CRVO时的静脉迂曲、扩张和出血、渗出
2、继发的缺血代偿性改变及其并发症：如微血管瘤、血管吻合支、视网膜和视盘的新生血管、增殖性玻璃体视网膜病变、玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离等。代偿反应改变出现的多少受原发性缺血程度的影响
缺血性视网膜病变
诊断可分为两个步骤：
(1)首先确定缺血性视网膜病变的存在：急性无痛性视力下降和/或视野缺损是诊断急性缺血性视网膜病变的主要线索，结合眼底所见的不同范围的水肿坏死区，对大多数病例可明确做出诊断。急性缺血症状的发生极为迅速，在所有病理改变中发生最快，故而在极短时间内发生视力严重下降和/或视野缺损的最有可能的原因是血管性因素，而炎症性反应则需要更长的时间。
a、发现微血管瘤几乎是慢性视网膜缺血的铁证
b吻合支的形成表示存在着视网膜缺血，并且吻合支还是缺血区的分界线
c、视网膜和视盘新生血管的出现，在大多数情况下代表了严重的视网膜缺血
d、虹膜新生血管(NVI)形成确定可以缺血性视网膜病变的存在
缺血性视网膜病变
(2)分析缺血性视网膜病变的原发病种：
急性缺血性视网膜病变的诊断相对简单，不易误诊。需要注意的是对眼底?°樱桃红?±的分析。大多数情况下，?°樱桃红?±是视网膜中央动脉阻塞(CRAO)的特征性改变，但无此体征仍可能是CRAO，原因在于缺血发生的时间过短或过长，可以使组织坏死的改变未能表现出来或已经消退
缺血性视网膜病变
慢性缺血性视网膜病变的种类繁多，分析起来相对困难。以下一些规律有助于诊断：
①血液病引起的缺血性视网膜病变中视网膜静脉多有扩张，并且依据血液病的不同，视网膜血管可呈现不同的颜色改变；视网膜出血与血-视网膜屏障破坏的程度不相一致。
②低灌注的两种视网膜病变(眼缺血综合征和无脉征)均表现为视网膜静脉迂曲但不扩张，相对于其他常见的视网膜改变，微血管瘤和新生血管出现较早。眼底荧光血管造影显示充盈迟缓支持该诊断。
③糖尿病视网膜病变(DR)的微血管瘤主要位于后极部，而视网膜中央静脉阻塞(CRVO)的微血管瘤则较多位于周边部视网膜
缺血性视网膜病变
治疗原则： (1)急性期的抢救性治疗：在急性期，应争取在最短的时间内增加组织的供氧量
①眼球按摩最适于眼底栓塞性疾病。通过机械按摩，可促使栓子向下游移动，减少供血障碍的范围
②强效扩血管药物可以缓解血管痉挛并增加组织的血流量。可以根据发病距就诊时间的长短，选用作用时间不同的药物
③用前房穿刺或口服药物的方法降低眼压，理论上有助于增加血液的组织灌注量
缺血性视网膜病变
④吸氧及高压氧治疗可以在不改变血液灌注量的情况下提高组织的血氧分压。由于视网膜的血供均依赖于自身调节，当血液中氧分压增加时可继发出现血管的调节性收缩，因此，必须在给氧的同时使用足量的扩血管药
⑤对于一些炎性因素所引起的血管阻塞，如巨细胞动脉炎引起的血管阻塞，应该及时应用大剂量激素治疗
缺血性视网膜病变
④吸氧及高压氧治疗可以在不改变血液灌注量的情况下提高组织的血氧分压。由于视网膜的血供均依赖于自身调节，当血液中氧分压增加时可继发出现血管的调节性收缩，因此，必须在给氧的同时使用足量的扩血管药
⑤对于一些炎性因素所引起的血管阻塞，如巨细胞动脉炎引起的血管阻塞，应该及时应用大剂量激素治疗
缺血性视网膜病变
(2)慢性期的治疗：慢性期的治疗原则是尽可能保存视功能，减少并发症
①控制原发病或一些致病危险因素，如高血压、高血糖、高血脂
②改善缺血组织的微循环状态，进行营养支持治疗，如使用胰激肽释放酶类药物
③减少黄斑病变和新生血管性病变等并发症发生的机会。密切随诊，适时采用激光治疗
缺血性脉络膜病变
* 脉络膜血管丰富且有吻合支，极少发生缺血性病变
* 一些慢性脉络膜退行性缺血改变并不表现出视网膜的缺血性病变，而表现为外层视网膜的变性样改变
* 脉络膜深在视网膜色素上皮下，其缺血性改变常只能通过其表面的视网膜神经上皮和色素上皮的改变来判断
* 视网膜色素上皮的继发性改变常成为既往脉络膜缺血的重要诊断线索
缺血性视神经病变
视神经各部分的血管供应情况不尽相同，但归根溯源都起自眼动脉的分支。能够导致视网膜缺血的各种病因，如血液成分的改变、血管壁的炎症和变性、系统灌注压的降低等同样是视神经缺血的致病因素
视神经主要由约120万个视网膜节细胞的轴突所构成，承担视信息的传导功能，不具有再生功能。视神经病变对视功能的损害极为严重，特别是视神经急性缺血性损害常导致不可逆损伤
缺血性视神经病变
缺血性视神经病变被定义为一种与炎症、脱髓鞘和压迫无关的急性、血管性视神经病变
按致病的原因可分为非动脉炎性和动脉炎性两类
按病变的部位可分为前部和后部缺血性视神经病变两类......（后略) ......
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