嗜酸性粒细胞肺炎 .doc
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参见附件(53kb)。
病历摘要
患者,男,19岁,因"发现左颈部肿块2个月余,胸部CT见两肺多发阴影"入院。
患者于2个多月前无意中发现其左颈部有一鸽蛋大小肿块,质韧,不能活动,无明显压痛。发病初不伴咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道症状,亦无发热。当地医院给予抗感染治疗,数日后患者自觉肿块有所缩小,但以后肿块再次增大,最大时有鸡蛋大小。患者遂于当地医院进一步检查,X线胸片见左上肺及两下肺有片状模糊影,胸部CT(图1a、b)示两肺散在片状密度增高影,以右下、左上肺为主,病灶外周密度较中间高。
左颈部淋巴结穿刺涂片检查,抽出脓性物质,涂片未找到癌细胞及抗酸杆菌。给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星诊断性抗结核治疗。 抗结核2周后复查胸部CT(图2a、b)与前CT(图1a、b)比较,左下病灶有进展,右肺病灶有吸收,而左颈部肿块无明显缩小。继续抗结核1周再次复查胸部CT(图3a、b)示与前片比较病灶又所有进展,显示肺部病灶呈游走性。
查结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验(-)。血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、免疫球蛋白、补体基本正常。查抗双链DNA(dsDNA)、抗核抗体(ANA)、可提取性核抗原(ENA)、抗结核抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均为阴性。血沉98 mm/h,C反应蛋白(CRP)79.9 mg/L。
颈部彩超:左侧颈部淋巴结肿大。腹部彩超(-),腹主动脉周围未及肿大淋巴结。经皮肺穿刺活检病理报告:支气管黏膜组织慢性炎症,肺泡间隔略增宽伴散在淋巴细胞,嗜酸性粒细胞浸润,灶性区纤维化,肺泡腔内见蛋白样渗出物,未见明确肉芽肿性病变,涂片未找到恶性细胞及抗酸杆菌,革兰染色未见细菌。为进一步明确诊断收住我院。病程中,患者无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,无发热、盗汗等。体重无明显减轻。
患者从事动画设计工作,无抽烟、喝酒等不良嗜好,无特殊粉尘、气体等吸入史,无特殊药物使用史,家里养一狗,无其他动物接触史。
体格检查 全身皮肤无黄染。左颈部可及一约4 cm ×3 cm大小淋巴结,质韧,表面光滑,无压痛,边界清楚,不活动。颈软,甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,左上肺偶可闻及细湿罗音。心前区无隆起,心界不大,心率85次/分,各瓣膜区未及病理性杂音 。 腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。
实验室检查 血常规: RBC 3.78×1012/L,Hb 114 g/L,PLT 299×109/L,WBC 5.8×109 /L,N 62.6%,嗜酸性粒细胞百分比5.0%。尿常规、便常规正常。
肝肾功能、血糖、血脂正常、电解质正常,肿瘤标志物正常,HIV Ab阴性。肺功能基本正常。hsCRP 20.0 mg/L IgE 15.0 IU/ml;血沉28 mm/h;抗链O(-) 、类风湿因子(-)、ANCA(-), ANA(-);dsDNA(-),ENA(-),寄生虫血清学抗体(-),隐球菌抗原乳胶凝集试验(-),半乳甘露聚糖(GM)试验(-),多次痰涂片找真菌及真菌培养均(-)。
左颈部淋巴结穿刺,抽取淡黄色液体2 ml,涂片见大量淋巴细胞,部分组织细胞,少量中性粒细胞,个别嗜酸性粒细胞及少量坏死细胞。
支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞总数7.2×106/ml ,吞噬细胞 71%,淋巴细胞 20%,嗜中性粒细胞 4%,嗜酸性粒细胞5%,抗酸杆菌(-),真菌涂片及真菌培养均(-)。
肺活检病理 (图5,见E7版),(左肺上叶舌段)镜下为肺泡组织及少许支气管黏膜,肺泡隔稍增宽,间质内淋巴细胞、浆细胞浸润,支气管黏膜下见嗜酸粒细胞浸润,为炎症性病变。
诊断分析
本病例特点为:(1)青年男性,病程较长,有2个月余。(2)呼吸道症状不显著。(3)胸部CT表现为两肺多发的游走性片状阴影。(4)伴有肺外表现(左颈部淋巴结肿大)。(5)外周血嗜酸性粒细胞升高、颈部淋巴结穿刺涂片、支气管肺泡灌洗液涂片均可见嗜酸性粒细胞,肺活检病理可见支气管黏膜下嗜酸性粒细胞浸润。
临床诊断首先考虑嗜酸性粒细胞性肺炎,但需除外药物、寄生虫、真菌、过敏、血管炎等疾病。(1)根据该患者没有特别药物使用史、也没有相关过敏原接触史,从病史上基本能除外药物及过敏因素所致;(2)患者无生食史,无疫水接触及疫地居留史,粪便中未查到寄生虫卵,寄生虫血清抗体检查(-),肺活检病理及支气管肺泡灌洗液也未查到寄生虫,故可以排除寄生虫感染;(3)患者多次痰及肺泡灌洗液涂片、培养均未找到真菌,隐球菌抗原乳胶凝集试验及半乳甘露聚糖(GM)试验(-),肺活检病理也未见真菌证据,因此真菌感染也没有依据;(4)患者为青年男性,无关节痛、皮疹、脱发等结缔组织病累及其他系统的表现,多次查ANCA、ANA、ENA谱、dsDNA均为阴性,肺部表现也不支持血管炎及其他结缔组织病;(5)闭塞性细支气管炎伴机化性肺(BOOP)影像学上也可表现为双肺多发性斑片状浸润影,呈游走性,支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞、嗜酸性粒细胞增高、嗜碱性粒细胞也可以升高 ......
病历摘要
患者,男,19岁,因"发现左颈部肿块2个月余,胸部CT见两肺多发阴影"入院。
患者于2个多月前无意中发现其左颈部有一鸽蛋大小肿块,质韧,不能活动,无明显压痛。发病初不伴咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道症状,亦无发热。当地医院给予抗感染治疗,数日后患者自觉肿块有所缩小,但以后肿块再次增大,最大时有鸡蛋大小。患者遂于当地医院进一步检查,X线胸片见左上肺及两下肺有片状模糊影,胸部CT(图1a、b)示两肺散在片状密度增高影,以右下、左上肺为主,病灶外周密度较中间高。
左颈部淋巴结穿刺涂片检查,抽出脓性物质,涂片未找到癌细胞及抗酸杆菌。给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星诊断性抗结核治疗。 抗结核2周后复查胸部CT(图2a、b)与前CT(图1a、b)比较,左下病灶有进展,右肺病灶有吸收,而左颈部肿块无明显缩小。继续抗结核1周再次复查胸部CT(图3a、b)示与前片比较病灶又所有进展,显示肺部病灶呈游走性。
查结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验(-)。血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、免疫球蛋白、补体基本正常。查抗双链DNA(dsDNA)、抗核抗体(ANA)、可提取性核抗原(ENA)、抗结核抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均为阴性。血沉98 mm/h,C反应蛋白(CRP)79.9 mg/L。
颈部彩超:左侧颈部淋巴结肿大。腹部彩超(-),腹主动脉周围未及肿大淋巴结。经皮肺穿刺活检病理报告:支气管黏膜组织慢性炎症,肺泡间隔略增宽伴散在淋巴细胞,嗜酸性粒细胞浸润,灶性区纤维化,肺泡腔内见蛋白样渗出物,未见明确肉芽肿性病变,涂片未找到恶性细胞及抗酸杆菌,革兰染色未见细菌。为进一步明确诊断收住我院。病程中,患者无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,无发热、盗汗等。体重无明显减轻。
患者从事动画设计工作,无抽烟、喝酒等不良嗜好,无特殊粉尘、气体等吸入史,无特殊药物使用史,家里养一狗,无其他动物接触史。
体格检查 全身皮肤无黄染。左颈部可及一约4 cm ×3 cm大小淋巴结,质韧,表面光滑,无压痛,边界清楚,不活动。颈软,甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,左上肺偶可闻及细湿罗音。心前区无隆起,心界不大,心率85次/分,各瓣膜区未及病理性杂音 。 腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。
实验室检查 血常规: RBC 3.78×1012/L,Hb 114 g/L,PLT 299×109/L,WBC 5.8×109 /L,N 62.6%,嗜酸性粒细胞百分比5.0%。尿常规、便常规正常。
肝肾功能、血糖、血脂正常、电解质正常,肿瘤标志物正常,HIV Ab阴性。肺功能基本正常。hsCRP 20.0 mg/L IgE 15.0 IU/ml;血沉28 mm/h;抗链O(-) 、类风湿因子(-)、ANCA(-), ANA(-);dsDNA(-),ENA(-),寄生虫血清学抗体(-),隐球菌抗原乳胶凝集试验(-),半乳甘露聚糖(GM)试验(-),多次痰涂片找真菌及真菌培养均(-)。
左颈部淋巴结穿刺,抽取淡黄色液体2 ml,涂片见大量淋巴细胞,部分组织细胞,少量中性粒细胞,个别嗜酸性粒细胞及少量坏死细胞。
支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞总数7.2×106/ml ,吞噬细胞 71%,淋巴细胞 20%,嗜中性粒细胞 4%,嗜酸性粒细胞5%,抗酸杆菌(-),真菌涂片及真菌培养均(-)。
肺活检病理 (图5,见E7版),(左肺上叶舌段)镜下为肺泡组织及少许支气管黏膜,肺泡隔稍增宽,间质内淋巴细胞、浆细胞浸润,支气管黏膜下见嗜酸粒细胞浸润,为炎症性病变。
诊断分析
本病例特点为:(1)青年男性,病程较长,有2个月余。(2)呼吸道症状不显著。(3)胸部CT表现为两肺多发的游走性片状阴影。(4)伴有肺外表现(左颈部淋巴结肿大)。(5)外周血嗜酸性粒细胞升高、颈部淋巴结穿刺涂片、支气管肺泡灌洗液涂片均可见嗜酸性粒细胞,肺活检病理可见支气管黏膜下嗜酸性粒细胞浸润。
临床诊断首先考虑嗜酸性粒细胞性肺炎,但需除外药物、寄生虫、真菌、过敏、血管炎等疾病。(1)根据该患者没有特别药物使用史、也没有相关过敏原接触史,从病史上基本能除外药物及过敏因素所致;(2)患者无生食史,无疫水接触及疫地居留史,粪便中未查到寄生虫卵,寄生虫血清抗体检查(-),肺活检病理及支气管肺泡灌洗液也未查到寄生虫,故可以排除寄生虫感染;(3)患者多次痰及肺泡灌洗液涂片、培养均未找到真菌,隐球菌抗原乳胶凝集试验及半乳甘露聚糖(GM)试验(-),肺活检病理也未见真菌证据,因此真菌感染也没有依据;(4)患者为青年男性,无关节痛、皮疹、脱发等结缔组织病累及其他系统的表现,多次查ANCA、ANA、ENA谱、dsDNA均为阴性,肺部表现也不支持血管炎及其他结缔组织病;(5)闭塞性细支气管炎伴机化性肺(BOOP)影像学上也可表现为双肺多发性斑片状浸润影,呈游走性,支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞、嗜酸性粒细胞增高、嗜碱性粒细胞也可以升高 ......
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