呼吸机支持病人的监测及管理 .doc
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呼吸机支持病人的监测及管理
一. 呼衰病人监测及管理的一般原则
重症病人的管理是呼吸治疗中最复杂,要求最高的一部分.它是一个包括三个步骤的连续过程:数据收集.数据分析及解释,作出决定.
数据收集可以通过重复或连续的观察获得,可以通过常规的体检合并诊断性的检查如实验室.放射检查来获得相关的信息.对重症病人的心肺状态进行生理性监测可以补充信息.
通过生理性监测来获得补充信息有二个目的.其一,监测可以帮助确定问题的性质,它的进程,解决方法.这些信息为临床医生选择.评估恰当的治疗提供了有力的帮助,因此增加成功的可能性.其二, 生理性监测也可以帮助发现并发症,特别在其威胁生命之前.因为重症病人病情不稳定以及管理的高风险,所以这些病人中的并发症是很普遍的。例如，表33-1列举了过去五年中350个呼吸机支持病人(持续)的主要并发症，其中的一半情况可以引起对病人的急性损伤。
除非数据收集影响了病人的管理，不然它只有很小的价值。确实，现在临床医生被包围在病人信息中，其中一部分无益于病人的治疗。按照经验只有用于作出临床决定的信息才应被收集。这个经验减少了收集无用信息的费用及潜在的风险。
一旦必要的数据被收集，它应该被分析及解释。数据的解释需要关于正常及异常值的广泛知识，包括它们在各种疾病中的应用价值。呼吸师应该能够收集.解释关于氧合.通气.呼吸机的相关生理数据，另外，呼吸师应该拥有呼衰病人治疗中的相关一般知识，如血液动力学监测。
只有在数据的收集及分析.解释后才能作出正确的临床决定，包括评估多种病人管理方法的潜在优缺点，选择一种最有帮助，危害最小的方法。
当然，并不是在选择并实施的起始的治疗后病人的管理步骤就结束了。就如32章描述的一样，病人的管理是一个连续循环的过程，治疗实施后需评估其作用.收集.解释新的数据，改进或已用的治疗方法。这个过程连续进行直到达到目标，不然，就象重症病人治疗中经常发生的一样，病人屈服于疾病的进程。
因为呼吸机支持比较复杂，以及它是维持生命的手段。因此连续仔细的监测病人及呼吸机是必需的。至少每两小时彻底评估病人及病人-呼吸机系统。有参数改变时随时评估。如病情不稳定，应该连续监测.评估病人。
为方便连续监测.评估病人的过程可以分三个部分：病人的一般评估；生理监测；病人-呼吸系统的评估。
二 病人的一般评估
可以通过观察或评估工具来获得一般信息。其中的有些操作由呼吸师执行。另外的可以在病例里或向主管医生.护士获得。可以在查房和写交班时交流病情。以下的评估对呼吸机支持病人特别需要。
1. 生命体征
生命体征反映了病人的一般情况，包括体温.脉搏.血压.呼吸频率。表33-2
体温通常由护士测量，可以在护理流程表中找得。体温升高通常代表感染，需要进一步检查，如痰.血.尿的培养和药敏。当气道温度设置过高或加温湿化器故障也可使体温升高。
脉搏应该由呼吸师测得并记录。脉搏>120或<70都是不好的征象，随着呼吸周期的改变，脉搏强度改变应该被注意。当吸气时脉搏强度减弱可能由于正压.心包填塞.重度支扩而引起的心输出量改变。脉搏还可以反映循环容量是否充足，以及提供血压的相关的信息(低血压是脉搏细而弱)。
心率通常由心率监护仪持续监测，这在吸痰时特别重要，因可以引起心率失常. 心率异常也可以反映缺氧，心肌缺血急性肺疾病如肺栓塞，充血性心衰，呼吸师应了解基本的EKG知识，并能辨别有别于病人基础心率，心律的变化。这些知识包括能立刻辨别威胁生命的心律异常。如完全性传导阻滞.室速.室颤。
虽然呼吸频率没有特殊的意义，但它也很有帮助。呼吸过快常是呼吸衰竭的征象。在成人，自主呼吸频率>30/min是不好的征象。一般来说，呼吸频率越快潜在疾病越严重。
2. 体检
体检包括望.触.叩.听四方面。虽然对重症病人进行彻底的体格检查比较困难。但也应该进行主要的检查。有时需改变一下方法。一般的望诊能在诊断性检查结果得到之前确定潜在性疾病所在的位置。有时，简单的体检合并生命体征的测量，能帮助确定呼衰的严重性及病人的愈后。
观察呼吸肌的活动是床边体检的主要部分之一，运用辅助呼吸肌表明呼吸功增加，吸气时运用斜角肌及胸锁乳突肌表明呼吸负荷过大。
除了观察呼吸肌的活动，呼吸师还应评估.对比膈肌及胸廓的活动度，为了增加准确性，病人应置于仰卧位或半福勒位。呼吸师在齐腹水平观察。
图33-1表示三种可以观察到的膈肌.胸廓扩张模式。正常病人仰卧位时膈肌的下降使腹部向外膨出，同时肋间肌也使胸廓向外运动，如图33-1所示。这两个过程是同步的，并且和吸气潮气量的增加同步，正常男性的腹部活动度比女性大。
如果胸廓及腹部的向外运动不同时发生，这呼吸模式称为异步性。例如，如果腹部的向外运动明显快于胸廓，这表明呼吸肌没有同步工作，这常是呼吸负荷过大时的早期症状。
异步性呼吸有时可发展为更严重的对抗性呼吸，这时，当吸气时腹部向外运动
而胸廓却向内运动，和异步性呼吸一样，对抗性呼吸也表明呼吸肌负荷过大，或是呼衰的早期症状。
另外还有一种表示呼吸肌负荷过大的模式称呼吸转换，就是呼吸时在主要是胸廓活动和腹部活动之间交替出现，这种模式是为了每组呼吸肌交替休息。
3.胸片
在重症病人治疗中，胸片常用来确定气管插管的位置，与主管医生或放射医生一起，呼吸师也可用胸片来确定肺是否适当的被通气，是否有病理性的改变如过度充气，肺不张，肺实变，气胸，胸腔积液，或肺炎，心衰引起的肺充血。气管插管后应立即摄胸片，重症病人每天摄一次，另外还有更先进的技术如数字摄片，CT、MRI等。
4.药物
为了更好的评估病情、进行治疗、撤机，呼吸师应熟悉病人所用的药物，用于镇痛、镇静、肌松、抗心律失常，控制血压的药物很可能影响病人的呼吸状态。
5.实验室检查
常用呼衰病人检测的实验室检查，血液学检查在评估血液的携氧能力，对感染的反应及潜在的出血方面很有帮助，生化检查帮助评估酸性失衡，特别是代谢或肾脏引起的。因此呼吸师应熟悉主要实验室检查的应用及其意义。
6、液体平衡
在重症病人治疗中，护士常通过根据病人体重出入量来检测出入平衡。CVP和PAP常用来评估指导液体平衡。
液体平衡与肾脏功能有很大关系，在充血性心衰，肺水肿，任何器官的衰竭时液体平衡特别重要。另外因为肾脏对供氧量特别敏感，所以肾功能常用来判断整个输氧过程的功能状态。
如供给身体温度的饱和湿度气体那通过肺的不显性失水可以排除。因为水的丢失或供给相等，在这需限制补液的病人特别重要，另外，任何大于正常湿化程度的供水量都应进如进量，如额外的加热雾化等。
7.营养
病人的营养状况可以影响撤机能力，糖、蛋白质、脂肪之间的摄入，代谢比例可以影响耗氧量及二氧化碳的产生量，重症病人由于其营养摄入减少，代谢增加可以引起营养不良，长期呼吸机支持病人应该由营养师仔细评估。
呼吸机支持病人的监测及管理
一. 呼衰病人监测及管理的一般原则
重症病人的管理是呼吸治疗中最复杂,要求最高的一部分.它是一个包括三个步骤的连续过程:数据收集.数据分析及解释,作出决定.
数据收集可以通过重复或连续的观察获得,可以通过常规的体检合并诊断性的检查如实验室.放射检查来获得相关的信息.对重症病人的心肺状态进行生理性监测可以补充信息.
通过生理性监测来获得补充信息有二个目的.其一,监测可以帮助确定问题的性质,它的进程,解决方法.这些信息为临床医生选择.评估恰当的治疗提供了有力的帮助,因此增加成功的可能性.其二, 生理性监测也可以帮助发现并发症,特别在其威胁生命之前.因为重症病人病情不稳定以及管理的高风险,所以这些病人中的并发症是很普遍的。例如，表33-1列举了过去五年中350个呼吸机支持病人(持续)的主要并发症，其中的一半情况可以引起对病人的急性损伤。
除非数据收集影响了病人的管理，不然它只有很小的价值。确实，现在临床医生被包围在病人信息中，其中一部分无益于病人的治疗。按照经验只有用于作出临床决定的信息才应被收集。这个经验减少了收集无用信息的费用及潜在的风险。
一旦必要的数据被收集，它应该被分析及解释。数据的解释需要关于正常及异常值的广泛知识，包括它们在各种疾病中的应用价值。呼吸师应该能够收集.解释关于氧合.通气.呼吸机的相关生理数据，另外，呼吸师应该拥有呼衰病人治疗中的相关一般知识，如血液动力学监测。
只有在数据的收集及分析.解释后才能作出正确的临床决定，包括评估多种病人管理方法的潜在优缺点，选择一种最有帮助，危害最小的方法。
当然，并不是在选择并实施的起始的治疗后病人的管理步骤就结束了。就如32章描述的一样，病人的管理是一个连续循环的过程，治疗实施后需评估其作用.收集.解释新的数据，改进或已用的治疗方法。这个过程连续进行直到达到目标，不然，就象重症病人治疗中经常发生的一样，病人屈服于疾病的进程。
因为呼吸机支持比较复杂，以及它是维持生命的手段。因此连续仔细的监测病人及呼吸机是必需的。至少每两小时彻底评估病人及病人-呼吸机系统。有参数改变时随时评估。如病情不稳定，应该连续监测.评估病人。
为方便连续监测.评估病人的过程可以分三个部分：病人的一般评估；生理监测；病人-呼吸系统的评估。
二 病人的一般评估
可以通过观察或评估工具来获得一般信息。其中的有些操作由呼吸师执行。另外的可以在病例里或向主管医生.护士获得。可以在查房和写交班时交流病情。以下的评估对呼吸机支持病人特别需要。
1. 生命体征
生命体征反映了病人的一般情况，包括体温.脉搏.血压.呼吸频率。表33-2
体温通常由护士测量，可以在护理流程表中找得。体温升高通常代表感染，需要进一步检查，如痰.血.尿的培养和药敏。当气道温度设置过高或加温湿化器故障也可使体温升高。
脉搏应该由呼吸师测得并记录。脉搏>120或<70都是不好的征象，随着呼吸周期的改变，脉搏强度改变应该被注意。当吸气时脉搏强度减弱可能由于正压.心包填塞.重度支扩而引起的心输出量改变。脉搏还可以反映循环容量是否充足，以及提供血压的相关的信息(低血压是脉搏细而弱)。
心率通常由心率监护仪持续监测，这在吸痰时特别重要，因可以引起心率失常. 心率异常也可以反映缺氧，心肌缺血急性肺疾病如肺栓塞，充血性心衰，呼吸师应了解基本的EKG知识，并能辨别有别于病人基础心率，心律的变化。这些知识包括能立刻辨别威胁生命的心律异常。如完全性传导阻滞.室速.室颤。
虽然呼吸频率没有特殊的意义，但它也很有帮助。呼吸过快常是呼吸衰竭的征象。在成人，自主呼吸频率>30/min是不好的征象。一般来说，呼吸频率越快潜在疾病越严重。
2. 体检
体检包括望.触.叩.听四方面。虽然对重症病人进行彻底的体格检查比较困难。但也应该进行主要的检查。有时需改变一下方法。一般的望诊能在诊断性检查结果得到之前确定潜在性疾病所在的位置。有时，简单的体检合并生命体征的测量，能帮助确定呼衰的严重性及病人的愈后。
观察呼吸肌的活动是床边体检的主要部分之一，运用辅助呼吸肌表明呼吸功增加，吸气时运用斜角肌及胸锁乳突肌表明呼吸负荷过大。
除了观察呼吸肌的活动，呼吸师还应评估.对比膈肌及胸廓的活动度，为了增加准确性，病人应置于仰卧位或半福勒位。呼吸师在齐腹水平观察。
图33-1表示三种可以观察到的膈肌.胸廓扩张模式。正常病人仰卧位时膈肌的下降使腹部向外膨出，同时肋间肌也使胸廓向外运动，如图33-1所示。这两个过程是同步的，并且和吸气潮气量的增加同步，正常男性的腹部活动度比女性大。
如果胸廓及腹部的向外运动不同时发生，这呼吸模式称为异步性。例如，如果腹部的向外运动明显快于胸廓，这表明呼吸肌没有同步工作，这常是呼吸负荷过大时的早期症状。
异步性呼吸有时可发展为更严重的对抗性呼吸，这时，当吸气时腹部向外运动
而胸廓却向内运动，和异步性呼吸一样，对抗性呼吸也表明呼吸肌负荷过大，或是呼衰的早期症状。
另外还有一种表示呼吸肌负荷过大的模式称呼吸转换，就是呼吸时在主要是胸廓活动和腹部活动之间交替出现，这种模式是为了每组呼吸肌交替休息。
3.胸片
在重症病人治疗中，胸片常用来确定气管插管的位置，与主管医生或放射医生一起，呼吸师也可用胸片来确定肺是否适当的被通气，是否有病理性的改变如过度充气，肺不张，肺实变，气胸，胸腔积液，或肺炎，心衰引起的肺充血。气管插管后应立即摄胸片，重症病人每天摄一次，另外还有更先进的技术如数字摄片，CT、MRI等。
4.药物
为了更好的评估病情、进行治疗、撤机，呼吸师应熟悉病人所用的药物，用于镇痛、镇静、肌松、抗心律失常，控制血压的药物很可能影响病人的呼吸状态。
5.实验室检查
常用呼衰病人检测的实验室检查，血液学检查在评估血液的携氧能力，对感染的反应及潜在的出血方面很有帮助，生化检查帮助评估酸性失衡，特别是代谢或肾脏引起的。因此呼吸师应熟悉主要实验室检查的应用及其意义。
6、液体平衡
在重症病人治疗中，护士常通过根据病人体重出入量来检测出入平衡。CVP和PAP常用来评估指导液体平衡。
液体平衡与肾脏功能有很大关系，在充血性心衰，肺水肿，任何器官的衰竭时液体平衡特别重要。另外因为肾脏对供氧量特别敏感，所以肾功能常用来判断整个输氧过程的功能状态。
如供给身体温度的饱和湿度气体那通过肺的不显性失水可以排除。因为水的丢失或供给相等，在这需限制补液的病人特别重要，另外，任何大于正常湿化程度的供水量都应进如进量，如额外的加热雾化等。
7.营养
病人的营养状况可以影响撤机能力，糖、蛋白质、脂肪之间的摄入，代谢比例可以影响耗氧量及二氧化碳的产生量，重症病人由于其营养摄入减少，代谢增加可以引起营养不良，长期呼吸机支持病人应该由营养师仔细评估。
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