肝移植术后ICU的处理.ppt
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参见附件(193KB)。
肝移植术后ICU的处理
天津第一中心医院移植外科ICU
ICU在肝移植围手术期的作用
* 肝移植是腹部外科中最大型手术之一：
*手术时间长
*对全身其他器官系统影响最多
*涉及协作领域最广泛
*影响肝移植临床预后的因素：
*移植肝功能
*外科并发症
*免疫抑制剂应用与抗感染间的矛盾
*原发病复发
*医疗消费
ICU在肝移植围手术期的作用
* 肝移植术后ICU应关注的问题：
* 移植肝功能是否恢复
* 组织氧供是否充分
* 潜在问题的防范与处理
术后常规检测治疗
术后第一24小时监护
* 意识判断
* 脱机时机
* 呼吸循环管理
* 肾功能保护
* 营养给予
* 肝功能监测
术后第一24小时监护
* 意识状态判断及脱机时机
*逐渐清醒：术后2-6小时脱机拔管。
*清醒思睡：①自主呼吸频率8-10次/分，MV>5L/min,呼吸道分泌物少，术前营养可，可脱机拔管；② MV<5L/min,呼吸道分泌物多，术前营养差，纳洛铜0.4mg q h
*清醒前明显肌颤或抽搐:咪唑安定0.04-0.2mg/kg/h +(芬太尼0.7-10ug/kg/h)
*谵妄、定向力障碍:咪唑安定0.04-0.2mg/kg/h;
异丙芬5-80ug/kg/h;
氟哌啶醇0.25-0.5mg;
术后第一24小时监护
* 术后呼吸管理原则：
*防止肺水增加：
①保持血浆胶体渗透压；
②限制液体入量，维持CVP>5 cmH2O and<8 cmH2O或PAWP>10mmHg and <15mmHg ；
③纠正心功能不全；
*防治肺感染：
①避免二次插管；
②气道湿化及雾化治疗；
③引流痰液(注意囊上物清除)；
④抗生素的经验治疗、目标治疗
术后第一24小时监护
* 限制全血输入：
* 气管切开指征：
①气道分泌物引流不畅；
②神经精神障碍；
③严重进展的肺感染；
④ARDS;
术后第一24小时监护
* 循环功能监测及处置原则：维持良好血流动力学指标的目的是保证充分的组织氧供。
* 术后高血压：
* 诱因： 1) 从麻醉、镇静中清醒;
2) 术后疼痛；
3)低体温、寒战；
4)呼吸困难、人机对抗；
5)吸痰；
6)激素；
术后第一24小时监护
* 用药：硝酸甘油：0.2-1.0ug/kg/min ；
PGE1：5-30ug/kg/min；
酚妥拉明：2-10ug/kg/min ；
ACEI(开搏通)6.25-25mg bid~tid；
倍他洛克12.5-50mg bid-tid
* 降压目标：收缩压控制在150-160mmHg为目标。
* 术后低血压：
* 诱因：1)低血容量；
2)酸中毒；
3)心功能不全；
4)肝脏流出道梗阻；
5)失血；
术后第一24小时监护
* 用药：
1)补液。维持CVP>5cmH2O and <8cm H2O；PAWP>12 mmHgand <15mmHg。
2 )去甲肾上腺素(0.05-0.5ug/kg/min)+多巴胺(2-20ug/kg/min)
3)多巴酚丁胺2-10ug/kg/min或洋地黄
4)纠正酸中毒。乳酸酸中度者应考虑移植肝功能不全，应用MARS/CVVHDF。
5)怀疑流出道梗阻时，应行US或CTA除外。必要时外科干预。
* 治疗目标：MAP>70mmHg and <110mmHg,SBP>90mmHg
术后第一24小时监护
术后第一24小时监护
* 心功能不全
* HCT的底线
* 肾功能保护：
* 原因：脱水、药物毒性、感染、低血压缺氧、移植肝功能不良(原发无功能)
* 治疗干预原则：
* 祛除病因
* 利尿剂应用
* 血液净化的指征
术后第一24小时监护
* 血清肌酐>300umol/L
* BUN>28.6mmol/L(80mg/dl),透析应维持BUN不超过36mmol/L(100mg/dl)
* 少尿<500ml/day
* CVP>16cmH2O或PAWP>20mmHg或肺水肿
* 严重代谢紊乱
* 水负荷过重
术后第一24小时监护
* 监测移植肝功能
*胆汁分泌情况
*超声检查(肝动脉、门静脉、肝静脉、.......)
*生化及凝血指标
*意识状态
*肾功能
*移植肝原发无功
术后第一24小时监护
* 营养：
* 20-25kcal/kg/day
*中长链脂肪乳剂
*多种维生素(特别是水溶性维生素)
*微量元素(锌、铁、磷.....)
*谷氨酰胺
*适量蛋白
*生长激素
术后潜在问题防范及处理
* 感染
* 急性排斥反应
* 抗凝与止血
* 药物毒性
* 外科相关并发症
* 心理障碍
* 乙肝防复发
术后潜在问题防范及处理
* 感染
*部位：肺感染、伤口感染、腹腔内感染、胆道感染、泌尿系感染
*病原：细菌、真菌、病毒
*阳性菌感染明显增加
*病毒感染发生时间早，表现多样化，诊断困难
*胆道曲菌感染治疗效果差
术后潜在问题防范及处理
* 治疗：
*尽一切可能早期开始目标性治疗
*不建议预防性使用抗生素
*不推荐局部使用抗生素
*充分考虑混合感染的可能
*尽早撤除各种留置导管
*避免免疫抑制过度
术后潜在问题防范及处理
* 免疫抑制剂应用与监测
*从标准三联治疗到FK506 单药治疗
*血药浓度监测
*急性排斥反应的诊断和治疗
*轻度排斥反应处理可增加FK506 剂量和浓度
*中度以上排斥反应应用激素冲击治疗
*注意肝功能损害的多重因素。
术后潜在问题防范及处理
* 抗凝与止血
* 肝动脉血栓形成的危险因素：
* 与手术相关因素：肝动脉直径、肝动脉重建方式、吻合口数目
* 应用新鲜冰冻血浆
* 未使用抗凝治疗?
* HCT>44%
* 门静脉血栓形成：
* 肠系膜上静脉血栓
* 门脉高压
* 干预手段(硬化剂治疗等 )
* 高凝状态
术后潜在问题防范及处理
* 治疗：
*术后慎用凝血物质及止血药物
*肝素
*降纤酶 5-10IU/d*3
*阿斯匹林100-300mg/d
*低分子右旋糖苷
* PGE1 10ug/h
术后潜在问题防范及处理
* 外科相关并发症：
*血管并发症
*出血
*栓塞(血栓形成、血管扭曲)
*胆道并发症
*胆瘘
*胆道梗阻
*胆道感染
术后潜在问题防范及处理
* 药物毒性：
*肝毒性药物：FK506/CsA；大扶康；抗生素
*肾毒性药物：FK506/CsA；糖肽类；磺胺类；更昔洛韦；
*骨髓毒性：更昔洛韦；MMF;
*神经毒性：免疫抑制剂；脂溶性维生素；
*心脏毒性：免疫抑制剂
术后潜在问题防范及处理
* 预防乙肝复发：
谢谢?
肝移植术后ICU的处理
天津第一中心医院移植外科ICU
ICU在肝移植围手术期的作用
* 肝移植是腹部外科中最大型手术之一：
*手术时间长
*对全身其他器官系统影响最多
*涉及协作领域最广泛
*影响肝移植临床预后的因素：
*移植肝功能
*外科并发症
*免疫抑制剂应用与抗感染间的矛盾
*原发病复发
*医疗消费
ICU在肝移植围手术期的作用
* 肝移植术后ICU应关注的问题：
* 移植肝功能是否恢复
* 组织氧供是否充分
* 潜在问题的防范与处理
术后常规检测治疗
术后第一24小时监护
* 意识判断
* 脱机时机
* 呼吸循环管理
* 肾功能保护
* 营养给予
* 肝功能监测
术后第一24小时监护
* 意识状态判断及脱机时机
*逐渐清醒：术后2-6小时脱机拔管。
*清醒思睡：①自主呼吸频率8-10次/分，MV>5L/min,呼吸道分泌物少，术前营养可，可脱机拔管；② MV<5L/min,呼吸道分泌物多，术前营养差，纳洛铜0.4mg q h
*清醒前明显肌颤或抽搐:咪唑安定0.04-0.2mg/kg/h +(芬太尼0.7-10ug/kg/h)
*谵妄、定向力障碍:咪唑安定0.04-0.2mg/kg/h;
异丙芬5-80ug/kg/h;
氟哌啶醇0.25-0.5mg;
术后第一24小时监护
* 术后呼吸管理原则：
*防止肺水增加：
①保持血浆胶体渗透压；
②限制液体入量，维持CVP>5 cmH2O and<8 cmH2O或PAWP>10mmHg and <15mmHg ；
③纠正心功能不全；
*防治肺感染：
①避免二次插管；
②气道湿化及雾化治疗；
③引流痰液(注意囊上物清除)；
④抗生素的经验治疗、目标治疗
术后第一24小时监护
* 限制全血输入：
* 气管切开指征：
①气道分泌物引流不畅；
②神经精神障碍；
③严重进展的肺感染；
④ARDS;
术后第一24小时监护
* 循环功能监测及处置原则：维持良好血流动力学指标的目的是保证充分的组织氧供。
* 术后高血压：
* 诱因： 1) 从麻醉、镇静中清醒;
2) 术后疼痛；
3)低体温、寒战；
4)呼吸困难、人机对抗；
5)吸痰；
6)激素；
术后第一24小时监护
* 用药：硝酸甘油：0.2-1.0ug/kg/min ；
PGE1：5-30ug/kg/min；
酚妥拉明：2-10ug/kg/min ；
ACEI(开搏通)6.25-25mg bid~tid；
倍他洛克12.5-50mg bid-tid
* 降压目标：收缩压控制在150-160mmHg为目标。
* 术后低血压：
* 诱因：1)低血容量；
2)酸中毒；
3)心功能不全；
4)肝脏流出道梗阻；
5)失血；
术后第一24小时监护
* 用药：
1)补液。维持CVP>5cmH2O and <8cm H2O；PAWP>12 mmHgand <15mmHg。
2 )去甲肾上腺素(0.05-0.5ug/kg/min)+多巴胺(2-20ug/kg/min)
3)多巴酚丁胺2-10ug/kg/min或洋地黄
4)纠正酸中毒。乳酸酸中度者应考虑移植肝功能不全，应用MARS/CVVHDF。
5)怀疑流出道梗阻时，应行US或CTA除外。必要时外科干预。
* 治疗目标：MAP>70mmHg and <110mmHg,SBP>90mmHg
术后第一24小时监护
术后第一24小时监护
* 心功能不全
* HCT的底线
* 肾功能保护：
* 原因：脱水、药物毒性、感染、低血压缺氧、移植肝功能不良(原发无功能)
* 治疗干预原则：
* 祛除病因
* 利尿剂应用
* 血液净化的指征
术后第一24小时监护
* 血清肌酐>300umol/L
* BUN>28.6mmol/L(80mg/dl),透析应维持BUN不超过36mmol/L(100mg/dl)
* 少尿<500ml/day
* CVP>16cmH2O或PAWP>20mmHg或肺水肿
* 严重代谢紊乱
* 水负荷过重
术后第一24小时监护
* 监测移植肝功能
*胆汁分泌情况
*超声检查(肝动脉、门静脉、肝静脉、.......)
*生化及凝血指标
*意识状态
*肾功能
*移植肝原发无功
术后第一24小时监护
* 营养：
* 20-25kcal/kg/day
*中长链脂肪乳剂
*多种维生素(特别是水溶性维生素)
*微量元素(锌、铁、磷.....)
*谷氨酰胺
*适量蛋白
*生长激素
术后潜在问题防范及处理
* 感染
* 急性排斥反应
* 抗凝与止血
* 药物毒性
* 外科相关并发症
* 心理障碍
* 乙肝防复发
术后潜在问题防范及处理
* 感染
*部位：肺感染、伤口感染、腹腔内感染、胆道感染、泌尿系感染
*病原：细菌、真菌、病毒
*阳性菌感染明显增加
*病毒感染发生时间早，表现多样化，诊断困难
*胆道曲菌感染治疗效果差
术后潜在问题防范及处理
* 治疗：
*尽一切可能早期开始目标性治疗
*不建议预防性使用抗生素
*不推荐局部使用抗生素
*充分考虑混合感染的可能
*尽早撤除各种留置导管
*避免免疫抑制过度
术后潜在问题防范及处理
* 免疫抑制剂应用与监测
*从标准三联治疗到FK506 单药治疗
*血药浓度监测
*急性排斥反应的诊断和治疗
*轻度排斥反应处理可增加FK506 剂量和浓度
*中度以上排斥反应应用激素冲击治疗
*注意肝功能损害的多重因素。
术后潜在问题防范及处理
* 抗凝与止血
* 肝动脉血栓形成的危险因素：
* 与手术相关因素：肝动脉直径、肝动脉重建方式、吻合口数目
* 应用新鲜冰冻血浆
* 未使用抗凝治疗?
* HCT>44%
* 门静脉血栓形成：
* 肠系膜上静脉血栓
* 门脉高压
* 干预手段(硬化剂治疗等 )
* 高凝状态
术后潜在问题防范及处理
* 治疗：
*术后慎用凝血物质及止血药物
*肝素
*降纤酶 5-10IU/d*3
*阿斯匹林100-300mg/d
*低分子右旋糖苷
* PGE1 10ug/h
术后潜在问题防范及处理
* 外科相关并发症：
*血管并发症
*出血
*栓塞(血栓形成、血管扭曲)
*胆道并发症
*胆瘘
*胆道梗阻
*胆道感染
术后潜在问题防范及处理
* 药物毒性：
*肝毒性药物：FK506/CsA；大扶康；抗生素
*肾毒性药物：FK506/CsA；糖肽类；磺胺类；更昔洛韦；
*骨髓毒性：更昔洛韦；MMF;
*神经毒性：免疫抑制剂；脂溶性维生素；
*心脏毒性：免疫抑制剂
术后潜在问题防范及处理
* 预防乙肝复发：
谢谢?
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