糖尿病实验室检查的理解和应用.ppt
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糖尿病实验室检查
的理解和应用
北京同仁医院内分泌科
袁申元
病 例 1
* 男性、74岁，患糖尿病7年。1年来接受胰岛素治疗，为征求治疗方案是否正确而就诊。
* 患者坚持合理饮食和每天运动
* 目前治疗：每天注射诺和灵30R14单位，于中餐前30分皮下注射一次。没有服用其他任何药物。
* 血压正常，心肺腹无异常发现
* 医生认为这种治疗方法不可理解？
* 首诊医生应该怎么做?
从实验室检查结果分析
* 应做哪些实验室检查?
* 应该怎样分析检查结果?
* 怎样回答病人？
* 这种特殊的治疗方法可以吗？
首诊需要检查项目
* 空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG)
* 糖化血红蛋白(HbA1c)
* 尿常规
* 尿微量白蛋白
* 肝肾功能、血脂或生化常规
* 胰岛功能检查(胰岛素或C肽释放试验)
* 其他包括：血压
心电图
眼底
查血糖的目的
* 了解血糖升高的程度
* 老年人特别容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高
* 便于选择用药种类
HbA1c 形成的动力学
尿常规
* 尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性？
有无泌尿系感染？是否有慢性肾炎？
尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？
尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？
尿白蛋白可分为：正常
微量白蛋白尿
大量(临床)白蛋白尿
尿微量白蛋白测定
尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？
正常微量白蛋白尿大量(临床)白蛋白尿
微量白蛋0-<2020-199>200
白排泄率
微克/分
尿白蛋白0-<3030-299>300
肌苷/微克/mg
肝肾功能、血脂或生化常规
* 了解肝肾功能，为便于选用药物
肝功异常的意义？脂肪肝？肝炎？
磺脲类慎用
肾功异常？有无糖尿病肾病？能否用双胍类药？
* 了解血脂谱，以确定是否要用降脂药？舒降之？力平脂？血脂康？
* 生化常规可以了解尿酸的高低？痛风？心肌酶及钾钠氯的水平，低钾要注意继发性高血压!
胰岛功能检查
胰岛素或C肽释放试验
* 方法：空腹静脉取血后，进食2两面粉作成的馒头，5分钟吃完，可喝300ml水，吃第一口记时间，其后30分、60分、120分各静脉取血检查胰岛素及C肽。
* 注射胰岛素的患者只查C肽不查胰岛素
胰岛素与C肽
* 两者都由胰腺β细胞以等分子方式分泌
* 正常人每天分泌胰岛素约48个单位
* 进餐后胰岛素早相分泌在30-60分钟
* 2型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延
* 2型糖尿病早期可呈现高胰岛素血症，反映存在胰岛素抵抗
* 2型糖尿病6年后可出现胰岛素分泌低下，反映胰岛功能低下
正常人的胰岛素分泌特点
快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应
2型糖尿病者静注葡萄糖
后的血浆胰岛素应答减低
正常值(同仁内分泌实验室)
*胰岛素(uIU/ml)C肽(ng/ml)
空腹 餐后2h 空腹 餐后2h
5.5-9.526.8-37.6 2-2.56.6-8.3
血 压
* 糖尿病患者大约50%有高血压
* 如果原来血压不高，后来发生高血压，要注意是否有糖尿病肾病
* 原来就有高血压者，要鉴别是原发还是继发性高血压
心电图及眼底
* 每个病人都应做心电图，以了解有无冠心病及心律失常
* 1型糖尿病诊断后5年应查眼底；2型糖尿病诊断后应及时做眼底检查，以了解是否合并糖尿病视网膜病变
血糖检查的时间
* 方法
患者的病情观察及护理指导
除血糖监测外，为全面了解血糖控制水平及防治并发症发展：
糖化血红蛋白每3～6个月一次
尿微量白蛋白每6～12个月一次
血脂 每6～12个月一次
肝肾功能 每年一次
心电图 每6～12月一次
眼底每年检查一次(散瞳)
实验室检查
* FBG5.6mmol/l，PBG(早)6.1mmol/l
(中)7.2mmol/l
(晚)5.8mmol/l
* 糖化血红蛋白5.5%，血压正常
* 尿微量白蛋白5.6微克/分
* FC肽1.1 ng/ml，2hC肽1.6 ng/ml
* 眼底检查正常
对病人的分析
* 此病人是治疗方法是否可取?
病 例 2
* 张×× ，女29岁，已婚。因半年多来体重下降20多斤，来门诊就诊，无明显多饮、多尿及多食，无心慌 气短 多汗，怕热 烦躁。
* 请问在病史上还应问什么？
病 史
* 有无手抖？大便次数多少次/日?
* 父亲母亲 有无糖尿病？
* 如已有孩子，出生体重大于 8 斤吗 ?
* 得病前有什么特殊诱因？
* 夜间小便几次？下肢凉，麻，疼吗 ?
检 查
* 身高 1.65 米，体重50公斤 BMI18.3, BP110/70 mmHg ，眼征(-)，甲状腺不大，心率 76 次/分、 心肺腹正常，下肢不肿
实验室检查
* FBG13.8mmol/ L ， PBG2h 24.64 mmol/ L
* 尿酮体三次 均(+++)
* HbA1c 11.5%
* FINS 2.8μ单位/ml，2hINS 3.9μ单位/ml
* GAD抗体(-)
* 请讨论诊断？
成人晚发1型糖尿病(LADA)
治 疗
* 诺和灵30R16 -11μBid
* 拜糖平50mg中午qd
*每周测血糖5次FBG 5.1 mmol/L PBG早5.6、中7.1、晚5.9mmol/L。一月后改诺和灵30R 为13-11μ Bid
*FBG4.9，PBG5.2、6.4、5.8mmol/L
*两月后,糖化血红蛋白6.9%
讨 论
* 此病人为何胰岛素可以减量？
* 糖化血红蛋白是否达标？
* 糖化血红蛋白反映什么，它和血糖间的关系是怎样的？
病 例
* 冯×× 女 65岁，糖尿病已六年，治疗不规范，也未及时检测血糖。一月来外阴剧烈搔痒。FBG15.4mmol/L，去某医院内分泌科就诊，检查HbA1c为8.6%.病人不发烧，夜尿4-5次，下肢麻木及发凉已半年，但未破溃过
问 题
*病史还应问些什么？
补充病史
* 是否生过8斤以上的巨大胎儿
* 家中还有谁患糖尿病？
* 眼前是否有黑影？
* 有无高血压？有无心前区疼痛？
* 有无头晕、视物旋转感、恶心、吐？
应做什么检查
* 查肝肾功能、血脂
* 查尿常规
* 尿微量白蛋白
* 心电图
检查结果
* BP180/110mmHg，身高151cm、体重64Kg ，双颈动脉杂音呈吹风样Ⅲ级，心率80次/分，律整，双肺(-) 腹部无异常，双足背动脉弱
* 尿常规示尿蛋白(++)，尿镜检正常,尿微量白蛋白280(微克/分)
* 肝肾功能正常
* 心电图示完全性左束支传导阻滞
问 题
*请说出完整的诊断？
诊断
* 1. 高血压病三级，很高危
* 2. 2型糖尿病
末梢神经炎
糖尿病肾病四期可能性大(UAER280μg/分)
糖尿病视网膜病变？
* 3. 冠心病
* 4. 动脉硬化，血脂异常
* 5. 老年性阴道炎？
治疗
* 诺和灵30R早10μ-晚8μ皮下AC30分
* 格华止0.25-0.5-0.25g tid
* 蒙诺10mgqd
* 鲁南欣康 20mg tid
* 倍他乐克25mg bid
* 怡开 120μ tid ，弥可保500μg tid
* 请妇科治疗阴道炎
病 例 3
* 余某、男, 32岁，发现糖尿病3年，未正规治疗，近来因无力而就诊，无手足麻木，夜尿1次，否认糖尿病家族史。
* 查体：身高1.82米，体重115公斤，血压110/70mmHg，心肺腹未见异常。
* 应做哪些实验室检查？
实验室检查
* FBG12.3、PBG18.2mmol/l
* HbA1c 10.2% ，尿常规检查无异常
* 尿微量白蛋白86(微克/分)
* 胰岛素(uIU/ml) C肽(ng/ml)
空腹餐后2h 空腹餐后2h
24126 10.1 24.6
* 甘油三脂3.4mmol/l
* 眼底检查正常
此病人的诊断
* 2型糖尿病
* 是否合并代谢综合征请讨论？
* 尿微量白蛋白高怎样解释？
初步诊断
* 2型糖尿病
糖尿病肾病III期
高甘油三脂血症
* 高胰岛素血症(合并代谢综合征)
治 疗
*饮食治疗, 适当运动 - 减重5%
*二甲双胍(格华止)2克/日
*拜糖平100mg/tid
*罗格列酮(文迪亚4-8mg/天)
*蒙诺10mg/天
小 结
* 社区全科医生应学会运用实验室检查结果，辅助我们的诊断
* 也要用正确的实验室检查结果，指导我们的治疗方案
* 更要发现实验室检查是否正确
* 正确的实验室检查有助于我们对特殊病人的特殊治疗
糖尿病实验室检查
的理解和应用
北京同仁医院内分泌科
袁申元
病 例 1
* 男性、74岁，患糖尿病7年。1年来接受胰岛素治疗，为征求治疗方案是否正确而就诊。
* 患者坚持合理饮食和每天运动
* 目前治疗：每天注射诺和灵30R14单位，于中餐前30分皮下注射一次。没有服用其他任何药物。
* 血压正常，心肺腹无异常发现
* 医生认为这种治疗方法不可理解？
* 首诊医生应该怎么做?
从实验室检查结果分析
* 应做哪些实验室检查?
* 应该怎样分析检查结果?
* 怎样回答病人？
* 这种特殊的治疗方法可以吗？
首诊需要检查项目
* 空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG)
* 糖化血红蛋白(HbA1c)
* 尿常规
* 尿微量白蛋白
* 肝肾功能、血脂或生化常规
* 胰岛功能检查(胰岛素或C肽释放试验)
* 其他包括：血压
心电图
眼底
查血糖的目的
* 了解血糖升高的程度
* 老年人特别容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高
* 便于选择用药种类
HbA1c 形成的动力学
尿常规
* 尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性？
有无泌尿系感染？是否有慢性肾炎？
尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？
尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？
尿白蛋白可分为：正常
微量白蛋白尿
大量(临床)白蛋白尿
尿微量白蛋白测定
尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？
正常微量白蛋白尿大量(临床)白蛋白尿
微量白蛋0-<2020-199>200
白排泄率
微克/分
尿白蛋白0-<3030-299>300
肌苷/微克/mg
肝肾功能、血脂或生化常规
* 了解肝肾功能，为便于选用药物
肝功异常的意义？脂肪肝？肝炎？
磺脲类慎用
肾功异常？有无糖尿病肾病？能否用双胍类药？
* 了解血脂谱，以确定是否要用降脂药？舒降之？力平脂？血脂康？
* 生化常规可以了解尿酸的高低？痛风？心肌酶及钾钠氯的水平，低钾要注意继发性高血压!
胰岛功能检查
胰岛素或C肽释放试验
* 方法：空腹静脉取血后，进食2两面粉作成的馒头，5分钟吃完，可喝300ml水，吃第一口记时间，其后30分、60分、120分各静脉取血检查胰岛素及C肽。
* 注射胰岛素的患者只查C肽不查胰岛素
胰岛素与C肽
* 两者都由胰腺β细胞以等分子方式分泌
* 正常人每天分泌胰岛素约48个单位
* 进餐后胰岛素早相分泌在30-60分钟
* 2型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延
* 2型糖尿病早期可呈现高胰岛素血症，反映存在胰岛素抵抗
* 2型糖尿病6年后可出现胰岛素分泌低下，反映胰岛功能低下
正常人的胰岛素分泌特点
快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应
2型糖尿病者静注葡萄糖
后的血浆胰岛素应答减低
正常值(同仁内分泌实验室)
*胰岛素(uIU/ml)C肽(ng/ml)
空腹 餐后2h 空腹 餐后2h
5.5-9.526.8-37.6 2-2.56.6-8.3
血 压
* 糖尿病患者大约50%有高血压
* 如果原来血压不高，后来发生高血压，要注意是否有糖尿病肾病
* 原来就有高血压者，要鉴别是原发还是继发性高血压
心电图及眼底
* 每个病人都应做心电图，以了解有无冠心病及心律失常
* 1型糖尿病诊断后5年应查眼底；2型糖尿病诊断后应及时做眼底检查，以了解是否合并糖尿病视网膜病变
血糖检查的时间
* 方法
患者的病情观察及护理指导
除血糖监测外，为全面了解血糖控制水平及防治并发症发展：
糖化血红蛋白每3～6个月一次
尿微量白蛋白每6～12个月一次
血脂 每6～12个月一次
肝肾功能 每年一次
心电图 每6～12月一次
眼底每年检查一次(散瞳)
实验室检查
* FBG5.6mmol/l，PBG(早)6.1mmol/l
(中)7.2mmol/l
(晚)5.8mmol/l
* 糖化血红蛋白5.5%，血压正常
* 尿微量白蛋白5.6微克/分
* FC肽1.1 ng/ml，2hC肽1.6 ng/ml
* 眼底检查正常
对病人的分析
* 此病人是治疗方法是否可取?
病 例 2
* 张×× ，女29岁，已婚。因半年多来体重下降20多斤，来门诊就诊，无明显多饮、多尿及多食，无心慌 气短 多汗，怕热 烦躁。
* 请问在病史上还应问什么？
病 史
* 有无手抖？大便次数多少次/日?
* 父亲母亲 有无糖尿病？
* 如已有孩子，出生体重大于 8 斤吗 ?
* 得病前有什么特殊诱因？
* 夜间小便几次？下肢凉，麻，疼吗 ?
检 查
* 身高 1.65 米，体重50公斤 BMI18.3, BP110/70 mmHg ，眼征(-)，甲状腺不大，心率 76 次/分、 心肺腹正常，下肢不肿
实验室检查
* FBG13.8mmol/ L ， PBG2h 24.64 mmol/ L
* 尿酮体三次 均(+++)
* HbA1c 11.5%
* FINS 2.8μ单位/ml，2hINS 3.9μ单位/ml
* GAD抗体(-)
* 请讨论诊断？
成人晚发1型糖尿病(LADA)
治 疗
* 诺和灵30R16 -11μBid
* 拜糖平50mg中午qd
*每周测血糖5次FBG 5.1 mmol/L PBG早5.6、中7.1、晚5.9mmol/L。一月后改诺和灵30R 为13-11μ Bid
*FBG4.9，PBG5.2、6.4、5.8mmol/L
*两月后,糖化血红蛋白6.9%
讨 论
* 此病人为何胰岛素可以减量？
* 糖化血红蛋白是否达标？
* 糖化血红蛋白反映什么，它和血糖间的关系是怎样的？
病 例
* 冯×× 女 65岁，糖尿病已六年，治疗不规范，也未及时检测血糖。一月来外阴剧烈搔痒。FBG15.4mmol/L，去某医院内分泌科就诊，检查HbA1c为8.6%.病人不发烧，夜尿4-5次，下肢麻木及发凉已半年，但未破溃过
问 题
*病史还应问些什么？
补充病史
* 是否生过8斤以上的巨大胎儿
* 家中还有谁患糖尿病？
* 眼前是否有黑影？
* 有无高血压？有无心前区疼痛？
* 有无头晕、视物旋转感、恶心、吐？
应做什么检查
* 查肝肾功能、血脂
* 查尿常规
* 尿微量白蛋白
* 心电图
检查结果
* BP180/110mmHg，身高151cm、体重64Kg ，双颈动脉杂音呈吹风样Ⅲ级，心率80次/分，律整，双肺(-) 腹部无异常，双足背动脉弱
* 尿常规示尿蛋白(++)，尿镜检正常,尿微量白蛋白280(微克/分)
* 肝肾功能正常
* 心电图示完全性左束支传导阻滞
问 题
*请说出完整的诊断？
诊断
* 1. 高血压病三级，很高危
* 2. 2型糖尿病
末梢神经炎
糖尿病肾病四期可能性大(UAER280μg/分)
糖尿病视网膜病变？
* 3. 冠心病
* 4. 动脉硬化，血脂异常
* 5. 老年性阴道炎？
治疗
* 诺和灵30R早10μ-晚8μ皮下AC30分
* 格华止0.25-0.5-0.25g tid
* 蒙诺10mgqd
* 鲁南欣康 20mg tid
* 倍他乐克25mg bid
* 怡开 120μ tid ，弥可保500μg tid
* 请妇科治疗阴道炎
病 例 3
* 余某、男, 32岁，发现糖尿病3年，未正规治疗，近来因无力而就诊，无手足麻木，夜尿1次，否认糖尿病家族史。
* 查体：身高1.82米，体重115公斤，血压110/70mmHg，心肺腹未见异常。
* 应做哪些实验室检查？
实验室检查
* FBG12.3、PBG18.2mmol/l
* HbA1c 10.2% ，尿常规检查无异常
* 尿微量白蛋白86(微克/分)
* 胰岛素(uIU/ml) C肽(ng/ml)
空腹餐后2h 空腹餐后2h
24126 10.1 24.6
* 甘油三脂3.4mmol/l
* 眼底检查正常
此病人的诊断
* 2型糖尿病
* 是否合并代谢综合征请讨论？
* 尿微量白蛋白高怎样解释？
初步诊断
* 2型糖尿病
糖尿病肾病III期
高甘油三脂血症
* 高胰岛素血症(合并代谢综合征)
治 疗
*饮食治疗, 适当运动 - 减重5%
*二甲双胍(格华止)2克/日
*拜糖平100mg/tid
*罗格列酮(文迪亚4-8mg/天)
*蒙诺10mg/天
小 结
* 社区全科医生应学会运用实验室检查结果，辅助我们的诊断
* 也要用正确的实验室检查结果，指导我们的治疗方案
* 更要发现实验室检查是否正确
* 正确的实验室检查有助于我们对特殊病人的特殊治疗
相关资料1：