急性心肌梗死不典型心电图的解读.ppt
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参见附件(2610kb)。
临床诊断心肌梗死依靠症状、心电图改变和酶学变化三项指标，急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，遗留的往往只有心电图改变。心电图对急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陈旧性心肌梗死都有较大的诊断价值。
一、急性心肌梗死定义的变迁
一、急性心肌梗死定义的变迁
(二)Q波心肌梗死(QwMI)和非Q波心肌梗死(NQMI)：
正在使用的方法，实际上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心梗的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义。
一、急性心肌梗死定义的变迁
一、急性心肌梗死定义的变迁
(三)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)和ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)
ST段抬高者是血栓闭塞动脉的结果，而ST段不抬高往往是非闭塞性，以血小板为主的血栓形成的结果。
二、AMI不典型心电图表现
三、AMI心电图诊断的新概念
(一)Q波的形成及非Q波心肌梗死的机制
长期以来，人们认为病理性Q波(宽度>0.04s，深度>R波的1/4)是诊断透壁心肌梗死的重要依据。经过大量心电图与尸检资料对比，发现以病理性Q波作为透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死(心内膜下心肌梗死)的鉴别诊断依据，既不敏感，又不特异。
1、Q波形成的条件
(1) 梗死的范围：一般认为梗死的直径>25～30mm，才会出现病理性Q波。
(2) 梗死的深度：左室心内膜下区约占左室厚度的50%，既往有的学者认为心内膜下工为电静止区，故梗死的厚度>左室厚度的50%才会出现病理性Q波。
1、Q波形成的条件
(3) 梗死部位QRS起始40ms除极部位，才会出现病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括室间隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室侧壁。这些部位发生心肌梗死，如果梗死的直径和深度达到上述条件，则会出现病理性Q波。
2、心肌梗死不出现Q波的机制
2、心肌梗死不出现Q波的机制
(3)某些部位的心肌梗死：左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40～50ms之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波。
2、心肌梗死不出现Q波的机制
(4)其他因素：多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，产生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但可引起QRS电压降低和时间增宽；多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波，可能引起QRS电压降低；室内传导异常特别是LBBB，由于起始向量异常可影响病理性Q波的形成。
1.小Q波(q波)
梗死部位位于QRS起始40ms除极部位，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种：
(1)Q波深度不及R波的1/4，但宽度≥0.04s且Q波内出现粗钝与切迹。
(二)不典型心肌梗死的表现
1.小Q波(q波)
(2) V1、V2导联rS型波之前小Q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥厚在V3R、V4R导联出现qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更加明显，而于第五肋间相应部位描记，q波消失。
(二)不典型心肌梗死的表现
1.小Q波(q波)
(3)V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波，如QV3>QV4，QV4>QV5，QV5>QV6。
(二)不典型心肌梗死的表现
1.小Q波(q波)
(4)陈旧性下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。按照Schamroth的意见，Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度≥0.02s，Ⅱ导联能看到小Q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断。另外，aVR导联若出现起始的r波(反映QRS起始向量向上，背离下壁)对下壁心肌梗死也很有诊断价值。
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见情况有：
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
(1)R波振幅进行性降低：在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，但应注意胸前导联电极安放的位置必须固定，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
(2)胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V1～V5导联R波应该逐导递增，若出现逆向递增，如RV1>RV2、RV3>RV4或RV4>RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
(3)V1、V2导联R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜像改变，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1、或V2导联R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸 ......
临床诊断心肌梗死依靠症状、心电图改变和酶学变化三项指标，急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，遗留的往往只有心电图改变。心电图对急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陈旧性心肌梗死都有较大的诊断价值。
一、急性心肌梗死定义的变迁
一、急性心肌梗死定义的变迁
(二)Q波心肌梗死(QwMI)和非Q波心肌梗死(NQMI)：
正在使用的方法，实际上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心梗的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义。
一、急性心肌梗死定义的变迁
一、急性心肌梗死定义的变迁
(三)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)和ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)
ST段抬高者是血栓闭塞动脉的结果，而ST段不抬高往往是非闭塞性，以血小板为主的血栓形成的结果。
二、AMI不典型心电图表现
三、AMI心电图诊断的新概念
(一)Q波的形成及非Q波心肌梗死的机制
长期以来，人们认为病理性Q波(宽度>0.04s，深度>R波的1/4)是诊断透壁心肌梗死的重要依据。经过大量心电图与尸检资料对比，发现以病理性Q波作为透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死(心内膜下心肌梗死)的鉴别诊断依据，既不敏感，又不特异。
1、Q波形成的条件
(1) 梗死的范围：一般认为梗死的直径>25～30mm，才会出现病理性Q波。
(2) 梗死的深度：左室心内膜下区约占左室厚度的50%，既往有的学者认为心内膜下工为电静止区，故梗死的厚度>左室厚度的50%才会出现病理性Q波。
1、Q波形成的条件
(3) 梗死部位QRS起始40ms除极部位，才会出现病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括室间隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室侧壁。这些部位发生心肌梗死，如果梗死的直径和深度达到上述条件，则会出现病理性Q波。
2、心肌梗死不出现Q波的机制
2、心肌梗死不出现Q波的机制
(3)某些部位的心肌梗死：左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40～50ms之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波。
2、心肌梗死不出现Q波的机制
(4)其他因素：多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，产生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但可引起QRS电压降低和时间增宽；多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波，可能引起QRS电压降低；室内传导异常特别是LBBB，由于起始向量异常可影响病理性Q波的形成。
1.小Q波(q波)
梗死部位位于QRS起始40ms除极部位，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种：
(1)Q波深度不及R波的1/4，但宽度≥0.04s且Q波内出现粗钝与切迹。
(二)不典型心肌梗死的表现
1.小Q波(q波)
(2) V1、V2导联rS型波之前小Q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥厚在V3R、V4R导联出现qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更加明显，而于第五肋间相应部位描记，q波消失。
(二)不典型心肌梗死的表现
1.小Q波(q波)
(3)V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波，如QV3>QV4，QV4>QV5，QV5>QV6。
(二)不典型心肌梗死的表现
1.小Q波(q波)
(4)陈旧性下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。按照Schamroth的意见，Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度≥0.02s，Ⅱ导联能看到小Q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断。另外，aVR导联若出现起始的r波(反映QRS起始向量向上，背离下壁)对下壁心肌梗死也很有诊断价值。
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见情况有：
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
(1)R波振幅进行性降低：在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，但应注意胸前导联电极安放的位置必须固定，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
(2)胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V1～V5导联R波应该逐导递增，若出现逆向递增，如RV1>RV2、RV3>RV4或RV4>RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
(3)V1、V2导联R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜像改变，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1、或V2导联R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸 ......
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