心内科常用操作规程和诊疗规范 .doc
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参见附件(383kb)。
第一部分
心内科常用操作规程
一、冠脉造影和冠脉介入治疗
手术知情同意书
姓名 性别 年龄 住院号 床号
术前诊断 预定术式
麻醉方式 手术日期
患者在行介入手术中或手术后可能出现下列并发症，特向家属交待：如出现下述情况我们将全力进行抢救。
1.局麻药及造影剂过敏，严重者可致死亡。
2.穿刺部位血管及其它血管损伤痉挛、撕裂、夹层、狭窄闭塞、血肿形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等，重者可发生梗死或猝死。
3.导管、导丝在血管内打结、折断需外科手术取出，严重可造成器官栓塞，危及生命。
4.大血管、心腔等损伤，引起内出血或心包填塞，有时需外科手术治疗，严重可致死亡。
5.术中病情加重，出现心衰、心律失常、休克等，经抢救无效死亡。
6.各种心律失常，有时需要除颤或转律治疗，或发生严重房室传导阻滞，需安装永久起搏器治疗，严重可危及生命。
7.气胸、血胸、肺损伤，冠脉损伤、痉挛，急性闭塞而出现心肌梗塞等，严重可危及生命。
8.发热，局部及全身感染。
9.术中或术后患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、多脏器衰竭等。
10.血管造影等检查无阳性结果，因血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效不佳，手术不成功。术后复发，冠脉介入治疗后再狭窄等。
11.在行冠脉介入治疗时偶尔可发生支架脱落、支架打不开、支架扩张后压迫其它血管造成血管闭塞。冠脉介入治疗中出现冠脉急性、亚急性闭塞，严重可发生心梗、危及生命。
12.其它意想不到的意外，猝死。
13.血管缝合器交待：自费项目，有缝合失败的可能。
14.如出现并发症等时，亦根据所消耗材料等收取一定费用。
15.特殊交待。
对特殊交待的签字
病人及/或家属意见 签字 与病人关系
治疗组或科内意见 住院医 主治医
年 月 日冠状动脉造影术
(一)适应证
分为两大类，第一大类以诊断目的为主,包括如下几项：
1. 不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，对此类患者行冠脉造影检查，明确诊断。
2. 不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞。
3. 不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病。
4. 先心病和瓣膜病等大手术前，年龄>40岁，有冠心病易患因素。
5. 无症状但可疑冠心病；高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需要。
第二大类是以治疗目的为主，主要包括以下几项内容：
1. 稳定性心绞痛，内科治疗效果不佳，影响工作和生活。
2 不稳定性心绞痛，首先采取内科积极治疗，一旦病情稳定，行冠脉造影；内科药物治疗无效或症状不缓解，一般需紧急冠脉造影。
3. 急性心肌梗死(AMI)，发病6～12小时之内首选直接冠脉造影，直接进行冠状动脉球囊扩张及支架术(PCI)。AMI后静脉溶栓未通，应争取补救性PCI，PCI前行冠脉造影。静脉溶栓再通者，一旦出现梗死后心绞痛，应行冠脉造影评价。无并发症的患者，梗死后一周左右，行择期冠脉造影。
4. 无症状性冠心病，运动实验阳性，伴有明显危险因素，应行冠脉造影。
5. 原发性心脏骤停复苏成功，属高危人群，需要冠脉造影评价。
6. 搭桥术后或PCI术后，心绞痛复发。
(二)禁忌症
冠状动脉造影一般无绝对禁忌症。临床上主要考虑的是相对禁忌症，包括以下几点：
1. 未控制的严重的室性心律失常；
2. 未控制的高血压；
3. 未控制的心功能不全；
4. 未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；
5. 发烧性疾病；
6. 出血性疾病；
7. 造影剂过敏；
8. 严重的肾功能不全；
9. 急性心肌炎。
(三)操作过程
术前准备
1. 冠状动脉造影术前，医生要向患者极其亲属将冠脉造影术的相关内容，尤其是可能发生的并发症交代清楚，并签署知情同意书。
2. 术前24小时备皮；抗菌素试敏；术前8小时禁食水(可口服常规用药)；离开病房前记录重要的生命体征。
设备和器材
高质量的X光机；
多导生理记录仪；
抢救复苏设备，包括心脏除颤仪、主动脉内气囊反搏等；
各种抢救药品；
冠脉造影导管、导丝及相应器材。
股动脉穿刺及用药
局部消毒，铺无菌巾，股动脉穿刺点选择腹股沟韧带下2～3cm股动脉搏动最强点。1%Lidocain局麻后，行皮肤切口，当穿刺针接触到股动脉前壁时，再稍用力既可进入到血管腔内。插入钢丝和动脉鞘要在无阻力的条件下进行。目前冠脉造影以选择股动脉入径为主，另外还有经挠动脉、肱动脉等途径。
股动脉穿刺后静脉给与肝素2000单位。
左冠状动脉造影
左冠脉造影多选JL4.0导管。取正位投照下推送进管，当导丝达升主动脉水平时，由助手固定导丝，术者推送导管达主动脉根部，撤除导丝，连接好压力监测系统，缓慢推送，当管尖明显向前跳动时，提示导管进入左冠脉口内。此时推造影剂证实导管在冠脉开口内，采用4～5个不同体位进行造影。
右冠状动脉造影
右冠脉造影的基本要求与左冠脉造影大致相同。导管多选JR4.0，X线体位选左前斜45°，在导管达主动脉根部时，需要顺时针旋转180°方能使导管进入右冠状动脉开口内。采用2～3个不同体位进行造影。
冠脉造影时术中必须注意心电、压力监测，特别是行右冠脉造影时。
左心室造影
左室造影常选用pigtail造影导管，常用的X线体位是右前斜30°。操纵导管进左心室时，首先要注意导管尖端的尾圈方向朝前，将导管送入左心室内，连接高压注射器进行造影。怀疑有室间隔处病变可加做左前斜45°。造影后连续记录左心室与主动脉的连续压力曲线。应用压力曲线和左心室造影的资料，计算左心室功能的一些参数，包括EF，LVEDP等等。
拔除动脉鞘管或血管缝合
①拔除动脉鞘管者，压迫10~15分钟，确认无出血后，在穿刺部位放纱布卷，弹力绷带加压包扎。术侧肢体限制活动。②血管缝合见后。
(四)手术记录
冠脉造影术后，由术者或助手完成术后记录。内容包括造影时间、造影术名称、穿刺血管、造影大致结果、术后注意事项等 ......
第一部分
心内科常用操作规程
一、冠脉造影和冠脉介入治疗
手术知情同意书
姓名 性别 年龄 住院号 床号
术前诊断 预定术式
麻醉方式 手术日期
患者在行介入手术中或手术后可能出现下列并发症，特向家属交待：如出现下述情况我们将全力进行抢救。
1.局麻药及造影剂过敏，严重者可致死亡。
2.穿刺部位血管及其它血管损伤痉挛、撕裂、夹层、狭窄闭塞、血肿形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等，重者可发生梗死或猝死。
3.导管、导丝在血管内打结、折断需外科手术取出，严重可造成器官栓塞，危及生命。
4.大血管、心腔等损伤，引起内出血或心包填塞，有时需外科手术治疗，严重可致死亡。
5.术中病情加重，出现心衰、心律失常、休克等，经抢救无效死亡。
6.各种心律失常，有时需要除颤或转律治疗，或发生严重房室传导阻滞，需安装永久起搏器治疗，严重可危及生命。
7.气胸、血胸、肺损伤，冠脉损伤、痉挛，急性闭塞而出现心肌梗塞等，严重可危及生命。
8.发热，局部及全身感染。
9.术中或术后患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、多脏器衰竭等。
10.血管造影等检查无阳性结果，因血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效不佳，手术不成功。术后复发，冠脉介入治疗后再狭窄等。
11.在行冠脉介入治疗时偶尔可发生支架脱落、支架打不开、支架扩张后压迫其它血管造成血管闭塞。冠脉介入治疗中出现冠脉急性、亚急性闭塞，严重可发生心梗、危及生命。
12.其它意想不到的意外，猝死。
13.血管缝合器交待：自费项目，有缝合失败的可能。
14.如出现并发症等时，亦根据所消耗材料等收取一定费用。
15.特殊交待。
对特殊交待的签字
病人及/或家属意见 签字 与病人关系
治疗组或科内意见 住院医 主治医
年 月 日冠状动脉造影术
(一)适应证
分为两大类，第一大类以诊断目的为主,包括如下几项：
1. 不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，对此类患者行冠脉造影检查，明确诊断。
2. 不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞。
3. 不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病。
4. 先心病和瓣膜病等大手术前，年龄>40岁，有冠心病易患因素。
5. 无症状但可疑冠心病；高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需要。
第二大类是以治疗目的为主，主要包括以下几项内容：
1. 稳定性心绞痛，内科治疗效果不佳，影响工作和生活。
2 不稳定性心绞痛，首先采取内科积极治疗，一旦病情稳定，行冠脉造影；内科药物治疗无效或症状不缓解，一般需紧急冠脉造影。
3. 急性心肌梗死(AMI)，发病6～12小时之内首选直接冠脉造影，直接进行冠状动脉球囊扩张及支架术(PCI)。AMI后静脉溶栓未通，应争取补救性PCI，PCI前行冠脉造影。静脉溶栓再通者，一旦出现梗死后心绞痛，应行冠脉造影评价。无并发症的患者，梗死后一周左右，行择期冠脉造影。
4. 无症状性冠心病，运动实验阳性，伴有明显危险因素，应行冠脉造影。
5. 原发性心脏骤停复苏成功，属高危人群，需要冠脉造影评价。
6. 搭桥术后或PCI术后，心绞痛复发。
(二)禁忌症
冠状动脉造影一般无绝对禁忌症。临床上主要考虑的是相对禁忌症，包括以下几点：
1. 未控制的严重的室性心律失常；
2. 未控制的高血压；
3. 未控制的心功能不全；
4. 未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；
5. 发烧性疾病；
6. 出血性疾病；
7. 造影剂过敏；
8. 严重的肾功能不全；
9. 急性心肌炎。
(三)操作过程
术前准备
1. 冠状动脉造影术前，医生要向患者极其亲属将冠脉造影术的相关内容，尤其是可能发生的并发症交代清楚，并签署知情同意书。
2. 术前24小时备皮；抗菌素试敏；术前8小时禁食水(可口服常规用药)；离开病房前记录重要的生命体征。
设备和器材
高质量的X光机；
多导生理记录仪；
抢救复苏设备，包括心脏除颤仪、主动脉内气囊反搏等；
各种抢救药品；
冠脉造影导管、导丝及相应器材。
股动脉穿刺及用药
局部消毒，铺无菌巾，股动脉穿刺点选择腹股沟韧带下2～3cm股动脉搏动最强点。1%Lidocain局麻后，行皮肤切口，当穿刺针接触到股动脉前壁时，再稍用力既可进入到血管腔内。插入钢丝和动脉鞘要在无阻力的条件下进行。目前冠脉造影以选择股动脉入径为主，另外还有经挠动脉、肱动脉等途径。
股动脉穿刺后静脉给与肝素2000单位。
左冠状动脉造影
左冠脉造影多选JL4.0导管。取正位投照下推送进管，当导丝达升主动脉水平时，由助手固定导丝，术者推送导管达主动脉根部，撤除导丝，连接好压力监测系统，缓慢推送，当管尖明显向前跳动时，提示导管进入左冠脉口内。此时推造影剂证实导管在冠脉开口内，采用4～5个不同体位进行造影。
右冠状动脉造影
右冠脉造影的基本要求与左冠脉造影大致相同。导管多选JR4.0，X线体位选左前斜45°，在导管达主动脉根部时，需要顺时针旋转180°方能使导管进入右冠状动脉开口内。采用2～3个不同体位进行造影。
冠脉造影时术中必须注意心电、压力监测，特别是行右冠脉造影时。
左心室造影
左室造影常选用pigtail造影导管，常用的X线体位是右前斜30°。操纵导管进左心室时，首先要注意导管尖端的尾圈方向朝前，将导管送入左心室内，连接高压注射器进行造影。怀疑有室间隔处病变可加做左前斜45°。造影后连续记录左心室与主动脉的连续压力曲线。应用压力曲线和左心室造影的资料，计算左心室功能的一些参数，包括EF，LVEDP等等。
拔除动脉鞘管或血管缝合
①拔除动脉鞘管者，压迫10~15分钟，确认无出血后，在穿刺部位放纱布卷，弹力绷带加压包扎。术侧肢体限制活动。②血管缝合见后。
(四)手术记录
冠脉造影术后，由术者或助手完成术后记录。内容包括造影时间、造影术名称、穿刺血管、造影大致结果、术后注意事项等 ......
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