心内科常用操作规程和诊疗规范 .doc
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参见附件(383KB)。
第一部分
心内科常用操作规程
一、冠脉造影和冠脉介入治疗
手术知情同意书
姓名性别年龄住院号 床号
术前诊断预定术式
麻醉方式手术日期
患者在行介入手术中或手术后可能出现下列并发症，特向家属交待：如出现下述情况我们将全力进行抢救。
1.局麻药及造影剂过敏，严重者可致死亡。
2.穿刺部位血管及其它血管损伤痉挛、撕裂、夹层、狭窄闭塞、血肿形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等，重者可发生梗死或猝死。
3.导管、导丝在血管内打结、折断需外科手术取出，严重可造成器官栓塞，危及生命。
4.大血管、心腔等损伤，引起内出血或心包填塞，有时需外科手术治疗，严重可致死亡。
5.术中病情加重，出现心衰、心律失常、休克等，经抢救无效死亡。
6.各种心律失常，有时需要除颤或转律治疗，或发生严重房室传导阻滞，需安装永久起搏器治疗，严重可危及生命。
7.气胸、血胸、肺损伤，冠脉损伤、痉挛，急性闭塞而出现心肌梗塞等，严重可危及生命。
8.发热，局部及全身感染。
9.术中或术后患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、多脏器衰竭等。
10.血管造影等检查无阳性结果，因血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效不佳，手术不成功。术后复发，冠脉介入治疗后再狭窄等。
11.在行冠脉介入治疗时偶尔可发生支架脱落、支架打不开、支架扩张后压迫其它血管造成血管闭塞。冠脉介入治疗中出现冠脉急性、亚急性闭塞，严重可发生心梗、危及生命。
12.其它意想不到的意外，猝死。
13.血管缝合器交待：自费项目，有缝合失败的可能。
14.如出现并发症等时，亦根据所消耗材料等收取一定费用。
15.特殊交待。
对特殊交待的签字
病人及/或家属意见 签字与病人关系
治疗组或科内意见住院医 主治医
年月日冠状动脉造影术
(一)适应证
分为两大类，第一大类以诊断目的为主,包括如下几项：
1. 不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，对此类患者行冠脉造影检查，明确诊断。
2. 不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞。
3. 不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病。
4. 先心病和瓣膜病等大手术前，年龄>40岁，有冠心病易患因素。
5. 无症状但可疑冠心病；高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需要。
第二大类是以治疗目的为主，主要包括以下几项内容：
1. 稳定性心绞痛，内科治疗效果不佳，影响工作和生活。
2 不稳定性心绞痛，首先采取内科积极治疗，一旦病情稳定，行冠脉造影；内科药物治疗无效或症状不缓解，一般需紧急冠脉造影。
3. 急性心肌梗死(AMI)，发病6～12小时之内首选直接冠脉造影，直接进行冠状动脉球囊扩张及支架术(PCI)。AMI后静脉溶栓未通，应争取补救性PCI，PCI前行冠脉造影。静脉溶栓再通者，一旦出现梗死后心绞痛，应行冠脉造影评价。无并发症的患者，梗死后一周左右，行择期冠脉造影。
4. 无症状性冠心病，运动实验阳性，伴有明显危险因素，应行冠脉造影。
5. 原发性心脏骤停复苏成功，属高危人群，需要冠脉造影评价。
6. 搭桥术后或PCI术后，心绞痛复发。
(二)禁忌症
冠状动脉造影一般无绝对禁忌症。临床上主要考虑的是相对禁忌症，包括以下几点：
1. 未控制的严重的室性心律失常；
2. 未控制的高血压；
3. 未控制的心功能不全；
4. 未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；
5. 发烧性疾病；
6. 出血性疾病；
7. 造影剂过敏；
8. 严重的肾功能不全；
9. 急性心肌炎。
(三)操作过程
术前准备
1. 冠状动脉造影术前，医生要向患者极其亲属将冠脉造影术的相关内容，尤其是可能发生的并发症交代清楚，并签署知情同意书。
2. 术前24小时备皮；抗菌素试敏；术前8小时禁食水(可口服常规用药)；离开病房前记录重要的生命体征。
设备和器材
高质量的X光机；
多导生理记录仪；
抢救复苏设备，包括心脏除颤仪、主动脉内气囊反搏等；
各种抢救药品；
冠脉造影导管、导丝及相应器材。
股动脉穿刺及用药
局部消毒，铺无菌巾，股动脉穿刺点选择腹股沟韧带下2～3cm股动脉搏动最强点。1%Lidocain局麻后，行皮肤切口，当穿刺针接触到股动脉前壁时，再稍用力既可进入到血管腔内。插入钢丝和动脉鞘要在无阻力的条件下进行。目前冠脉造影以选择股动脉入径为主，另外还有经挠动脉、肱动脉等途径。
股动脉穿刺后静脉给与肝素2000单位。
左冠状动脉造影
左冠脉造影多选JL4.0导管。取正位投照下推送进管，当导丝达升主动脉水平时，由助手固定导丝，术者推送导管达主动脉根部，撤除导丝，连接好压力监测系统，缓慢推送，当管尖明显向前跳动时，提示导管进入左冠脉口内。此时推造影剂证实导管在冠脉开口内，采用4～5个不同体位进行造影。
右冠状动脉造影
右冠脉造影的基本要求与左冠脉造影大致相同。导管多选JR4.0，X线体位选左前斜45°，在导管达主动脉根部时，需要顺时针旋转180°方能使导管进入右冠状动脉开口内。采用2～3个不同体位进行造影。
冠脉造影时术中必须注意心电、压力监测，特别是行右冠脉造影时。
左心室造影
左室造影常选用pigtail造影导管，常用的X线体位是右前斜30°。操纵导管进左心室时，首先要注意导管尖端的尾圈方向朝前，将导管送入左心室内，连接高压注射器进行造影。怀疑有室间隔处病变可加做左前斜45°。造影后连续记录左心室与主动脉的连续压力曲线。应用压力曲线和左心室造影的资料，计算左心室功能的一些参数，包括EF，LVEDP等等。
拔除动脉鞘管或血管缝合
①拔除动脉鞘管者，压迫10~15分钟，确认无出血后，在穿刺部位放纱布卷，弹力绷带加压包扎。术侧肢体限制活动。②血管缝合见后。
(四)手术记录
冠脉造影术后，由术者或助手完成术后记录。内容包括造影时间、造影术名称、穿刺血管、造影大致结果、术后注意事项等。术后记录可在病例续页中写。
附："冠状动脉造影术后记录"样式供参考。
X X年X X月X X日 时间
冠状动脉造影术记录
今日上午8时，平卧位，1%利多卡因局麻下穿刺XX动脉，XF动脉鞘，用6F JL4.0、6F JR4.0及Pigtail导管行左、右冠脉造影及左室造影。结果提示左主干正常，前降支、回旋支正常。右冠脉3#90%偏心狭窄，TIMI III级。左室造影提示下壁活动减弱。手术顺利，Bp120/80mmHg，HR78次/分。术后，拔除动脉鞘管，压迫15分，或血管缝合局部弹力绷带加压包扎。患者安返病房。送CCU监护血压、心电，注意穿刺局部有无出血及血肿。沙袋压迫12小时。术侧肢体限制活动24小时。用药同术前。
医师：X X X
(五)冠状动脉造影术后处理
1. 未缝合者局部沙袋压迫8～12小时，术侧肢体限制活动24小时。
2. 血管缝合者见后。
3. 观察心率、血压达24小时。
4. 患者回病房后立即行十二导联心电图检查一次，以后根据病情决定。
5. 观察穿刺局部有无出血、血肿，足背动脉搏动情况。
6. 术后适量饮水，即可进食。
7. 预防感染：冠脉造影之后，可静脉用抗生素预防感染3天。
冠状动脉的介入治疗(PCI)
(一)适应症
分为冠状动脉造影病变适应症和临床适应症。
1. 冠脉造影病变适应症包括 ① 冠脉造影显示单支、近端、局限、孤立、同心、非钙化、不累及重要分支的病变，是PCI最理想的适应症。② 多支病变或单支多发病变，病变孤立。需要术者有较丰富的操作经验。③ 近期内完全闭塞的血管可试行PCI。④ 对于无保护左主干病变目前认为对于心功能良好，位于左主干中段或开口处的局限性病变，也是支架置入较好的适应证。
2. 临床适应症 ①稳定性心绞痛，影响工作和生活；②不稳定性心绞痛，首先积极进行内科治疗，48小时内症状控制，ECG改善，此时应进行冠脉造影及PCI。药物治疗失败的患者，应紧急行冠脉造影及PCI。③急性心肌梗死，目前提出4种应用PCI的策略：直接PCI；补救性PCI；延期PCI；选择PCI，参考AMI的冠脉造影指征。④冠脉搭桥(CABG) 和PCI术后再发。
(二)禁忌症
相对禁忌症包括：
1. 无保护左冠状动脉主干病变(LMT)或等同病变，一般来讲LMT狭窄>50%，首选CABG效果更好。
2. 弥漫性病变。
3. 完全闭塞病变>6月。
4. 病变< 60%的狭窄。
5. 急性心梗非梗死相关血管。
6. 冠脉内支架术须慎重：有出血性疾病或有出血倾向不适合抗凝治疗的患者；血管严重成角或严重扭曲估计支架置入困难者；小血管长病变；存在大量血栓；严重钙化病变球囊扩张不满意；心肌桥。
(三)操作过程
术前准备、导管器材的准备、基本操作步骤与冠脉造影类似。
术前准备及用药
术前向家属及患者本人交代病情，包括手术的必要性及手术可能存在的危险性，并签署知情同意书。术前用药：①阿斯匹林：术前2天开始服用阿斯匹林300mg/d；②术前2天口服氯吡格雷75mg/d。急诊PCI，术前2小时口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300～600mg。
导管和器材的准备
根据病变情况选择好相应的导管和器材，包括指引导管、导引导丝、球囊等。
基本操作步骤
PCI的操作是在冠脉造影的基础上进行，其基本操作步骤与冠脉造影类似。①穿刺动脉，常选择股动脉穿刺。②插入导引导管，保证导引导管与相应的冠状动脉同轴，并且保证足够的支撑力。③插入导引导丝，在X线透视及压力监测下，仔细小心操纵导引导丝，使之通过病变处，尽量到达病变血管的远端。④送入球囊导管、并扩张球囊，沿导引导丝将球囊导管送至病变处，加压扩张4～12atm。⑤置入支架，沿导引导丝送入支架系统，支架进入冠脉前，应确认指引导管与冠脉的同轴性和后座支撑力，缓慢将支架推送入冠脉至病变部位，采用不同角度确认支架近端、远端及所覆盖范围，与分支的关系等，迅速加压充盈球囊打开支架。一般支架置入应采取≥12atm的高压。⑥支架后扩张，当扩张结果不满意时可换用较大直径或短球囊再行扩张。⑦血管内超声对支架置入的效果判断有重要的指导价值。⑧股动脉途径术后可留置动脉鞘管，或血管缝合后返回病房。⑨经桡动脉途径需立即拔出鞘管后，加压包扎返回病房。
术中用药及处理
①导引导管到位后应用肝素5000～10000单位(125单位/Kg)，达肝素化，然后每小时追加原剂量的30%，以保证凝血活酶时间(ACT)在300～400秒之间。②球囊扩张前、支架置入前和支架置入后可用150～200μg冠脉内注射。③必要时可应用临时起搏技术。
(四)手术记录
冠状动脉介入手术完成之后，由术者或助手完成术后记录。内容包括冠状动脉介入手术时间、手术名称、穿刺血管、造影大致结果、靶血管情况、术中导丝、球囊、支架使用情况、术后注意事项。术后记录可在病例续页中写。
附："冠状动脉介入手术术后记录"样式供参考参考。
X X年X X月X X日 时间
冠状动脉介入手术记录
今日上午8时患者在局麻下经XX动脉穿刺，用6F JL4.0、6F JR4.0及Pigtail导管行左、右冠脉及左室造影。结果提示XXXXXX狭窄，TIMI XX级。左室造影提示XX活动减弱。靶血管病变为LAD6#。更换6FJL4.0指引导管，XX导丝顺利送入LAD远端，沿导丝送入XX 2.5x20mm球囊，8-10-12atm压力扩张病变处共20秒，造影病变处仍有残余狭窄，于病变处置入XX支架3.0x1.8mm 1枚(压为14atm,时间为10秒)，造影病变处扩张良好，无残余狭窄，手术顺利，术中Bp130/80mmHg，HR80次/分。术后，带动脉鞘管回病房。送CCU监护血压、心电，注意穿刺局部有无出血及血肿。4小时后拔除动脉鞘管，局部加压包扎。
医师：X X X
(五)术后处理及注意事项
1. 拔除动脉鞘管、局部压迫止血
①普通的PCI治疗，可在术中最后一次应用肝素后4小时拔除动脉鞘管。如系急性心肌梗死，病情需要PCI后立即持续静脉应用肝素，拔除动脉鞘管前1小时停静脉应用肝素，一般在术后24小时内拔管，并用三管法查凝血时间(CT)或查部分凝血活酶时间(APTT)，如凝血时间在正常值高限的1.5～2倍以内，即可拔除动脉鞘管。
拔动脉鞘管由术者或助手完成。压迫动脉15~20分钟，确认无出血后，在穿刺部位放纱布卷，用弹力绷带加压包扎。沙袋压迫12小时。术侧肢体限制活动24小时。
②血管缝合见后
2. 术后应观察内容如下：
①心率、血压及心电图
患者回病房后立即行十二导联心电图检查一次，以后根据病情决定。1小时内每15分钟测血压一次，如血压稳定，可2～4小时测血压一次，达病情稳定。......（后略) ......
第一部分
心内科常用操作规程
一、冠脉造影和冠脉介入治疗
手术知情同意书
姓名性别年龄住院号 床号
术前诊断预定术式
麻醉方式手术日期
患者在行介入手术中或手术后可能出现下列并发症，特向家属交待：如出现下述情况我们将全力进行抢救。
1.局麻药及造影剂过敏，严重者可致死亡。
2.穿刺部位血管及其它血管损伤痉挛、撕裂、夹层、狭窄闭塞、血肿形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等，重者可发生梗死或猝死。
3.导管、导丝在血管内打结、折断需外科手术取出，严重可造成器官栓塞，危及生命。
4.大血管、心腔等损伤，引起内出血或心包填塞，有时需外科手术治疗，严重可致死亡。
5.术中病情加重，出现心衰、心律失常、休克等，经抢救无效死亡。
6.各种心律失常，有时需要除颤或转律治疗，或发生严重房室传导阻滞，需安装永久起搏器治疗，严重可危及生命。
7.气胸、血胸、肺损伤，冠脉损伤、痉挛，急性闭塞而出现心肌梗塞等，严重可危及生命。
8.发热，局部及全身感染。
9.术中或术后患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、多脏器衰竭等。
10.血管造影等检查无阳性结果，因血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效不佳，手术不成功。术后复发，冠脉介入治疗后再狭窄等。
11.在行冠脉介入治疗时偶尔可发生支架脱落、支架打不开、支架扩张后压迫其它血管造成血管闭塞。冠脉介入治疗中出现冠脉急性、亚急性闭塞，严重可发生心梗、危及生命。
12.其它意想不到的意外，猝死。
13.血管缝合器交待：自费项目，有缝合失败的可能。
14.如出现并发症等时，亦根据所消耗材料等收取一定费用。
15.特殊交待。
对特殊交待的签字
病人及/或家属意见 签字与病人关系
治疗组或科内意见住院医 主治医
年月日冠状动脉造影术
(一)适应证
分为两大类，第一大类以诊断目的为主,包括如下几项：
1. 不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，对此类患者行冠脉造影检查，明确诊断。
2. 不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞。
3. 不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病。
4. 先心病和瓣膜病等大手术前，年龄>40岁，有冠心病易患因素。
5. 无症状但可疑冠心病；高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需要。
第二大类是以治疗目的为主，主要包括以下几项内容：
1. 稳定性心绞痛，内科治疗效果不佳，影响工作和生活。
2 不稳定性心绞痛，首先采取内科积极治疗，一旦病情稳定，行冠脉造影；内科药物治疗无效或症状不缓解，一般需紧急冠脉造影。
3. 急性心肌梗死(AMI)，发病6～12小时之内首选直接冠脉造影，直接进行冠状动脉球囊扩张及支架术(PCI)。AMI后静脉溶栓未通，应争取补救性PCI，PCI前行冠脉造影。静脉溶栓再通者，一旦出现梗死后心绞痛，应行冠脉造影评价。无并发症的患者，梗死后一周左右，行择期冠脉造影。
4. 无症状性冠心病，运动实验阳性，伴有明显危险因素，应行冠脉造影。
5. 原发性心脏骤停复苏成功，属高危人群，需要冠脉造影评价。
6. 搭桥术后或PCI术后，心绞痛复发。
(二)禁忌症
冠状动脉造影一般无绝对禁忌症。临床上主要考虑的是相对禁忌症，包括以下几点：
1. 未控制的严重的室性心律失常；
2. 未控制的高血压；
3. 未控制的心功能不全；
4. 未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；
5. 发烧性疾病；
6. 出血性疾病；
7. 造影剂过敏；
8. 严重的肾功能不全；
9. 急性心肌炎。
(三)操作过程
术前准备
1. 冠状动脉造影术前，医生要向患者极其亲属将冠脉造影术的相关内容，尤其是可能发生的并发症交代清楚，并签署知情同意书。
2. 术前24小时备皮；抗菌素试敏；术前8小时禁食水(可口服常规用药)；离开病房前记录重要的生命体征。
设备和器材
高质量的X光机；
多导生理记录仪；
抢救复苏设备，包括心脏除颤仪、主动脉内气囊反搏等；
各种抢救药品；
冠脉造影导管、导丝及相应器材。
股动脉穿刺及用药
局部消毒，铺无菌巾，股动脉穿刺点选择腹股沟韧带下2～3cm股动脉搏动最强点。1%Lidocain局麻后，行皮肤切口，当穿刺针接触到股动脉前壁时，再稍用力既可进入到血管腔内。插入钢丝和动脉鞘要在无阻力的条件下进行。目前冠脉造影以选择股动脉入径为主，另外还有经挠动脉、肱动脉等途径。
股动脉穿刺后静脉给与肝素2000单位。
左冠状动脉造影
左冠脉造影多选JL4.0导管。取正位投照下推送进管，当导丝达升主动脉水平时，由助手固定导丝，术者推送导管达主动脉根部，撤除导丝，连接好压力监测系统，缓慢推送，当管尖明显向前跳动时，提示导管进入左冠脉口内。此时推造影剂证实导管在冠脉开口内，采用4～5个不同体位进行造影。
右冠状动脉造影
右冠脉造影的基本要求与左冠脉造影大致相同。导管多选JR4.0，X线体位选左前斜45°，在导管达主动脉根部时，需要顺时针旋转180°方能使导管进入右冠状动脉开口内。采用2～3个不同体位进行造影。
冠脉造影时术中必须注意心电、压力监测，特别是行右冠脉造影时。
左心室造影
左室造影常选用pigtail造影导管，常用的X线体位是右前斜30°。操纵导管进左心室时，首先要注意导管尖端的尾圈方向朝前，将导管送入左心室内，连接高压注射器进行造影。怀疑有室间隔处病变可加做左前斜45°。造影后连续记录左心室与主动脉的连续压力曲线。应用压力曲线和左心室造影的资料，计算左心室功能的一些参数，包括EF，LVEDP等等。
拔除动脉鞘管或血管缝合
①拔除动脉鞘管者，压迫10~15分钟，确认无出血后，在穿刺部位放纱布卷，弹力绷带加压包扎。术侧肢体限制活动。②血管缝合见后。
(四)手术记录
冠脉造影术后，由术者或助手完成术后记录。内容包括造影时间、造影术名称、穿刺血管、造影大致结果、术后注意事项等。术后记录可在病例续页中写。
附："冠状动脉造影术后记录"样式供参考。
X X年X X月X X日 时间
冠状动脉造影术记录
今日上午8时，平卧位，1%利多卡因局麻下穿刺XX动脉，XF动脉鞘，用6F JL4.0、6F JR4.0及Pigtail导管行左、右冠脉造影及左室造影。结果提示左主干正常，前降支、回旋支正常。右冠脉3#90%偏心狭窄，TIMI III级。左室造影提示下壁活动减弱。手术顺利，Bp120/80mmHg，HR78次/分。术后，拔除动脉鞘管，压迫15分，或血管缝合局部弹力绷带加压包扎。患者安返病房。送CCU监护血压、心电，注意穿刺局部有无出血及血肿。沙袋压迫12小时。术侧肢体限制活动24小时。用药同术前。
医师：X X X
(五)冠状动脉造影术后处理
1. 未缝合者局部沙袋压迫8～12小时，术侧肢体限制活动24小时。
2. 血管缝合者见后。
3. 观察心率、血压达24小时。
4. 患者回病房后立即行十二导联心电图检查一次，以后根据病情决定。
5. 观察穿刺局部有无出血、血肿，足背动脉搏动情况。
6. 术后适量饮水，即可进食。
7. 预防感染：冠脉造影之后，可静脉用抗生素预防感染3天。
冠状动脉的介入治疗(PCI)
(一)适应症
分为冠状动脉造影病变适应症和临床适应症。
1. 冠脉造影病变适应症包括 ① 冠脉造影显示单支、近端、局限、孤立、同心、非钙化、不累及重要分支的病变，是PCI最理想的适应症。② 多支病变或单支多发病变，病变孤立。需要术者有较丰富的操作经验。③ 近期内完全闭塞的血管可试行PCI。④ 对于无保护左主干病变目前认为对于心功能良好，位于左主干中段或开口处的局限性病变，也是支架置入较好的适应证。
2. 临床适应症 ①稳定性心绞痛，影响工作和生活；②不稳定性心绞痛，首先积极进行内科治疗，48小时内症状控制，ECG改善，此时应进行冠脉造影及PCI。药物治疗失败的患者，应紧急行冠脉造影及PCI。③急性心肌梗死，目前提出4种应用PCI的策略：直接PCI；补救性PCI；延期PCI；选择PCI，参考AMI的冠脉造影指征。④冠脉搭桥(CABG) 和PCI术后再发。
(二)禁忌症
相对禁忌症包括：
1. 无保护左冠状动脉主干病变(LMT)或等同病变，一般来讲LMT狭窄>50%，首选CABG效果更好。
2. 弥漫性病变。
3. 完全闭塞病变>6月。
4. 病变< 60%的狭窄。
5. 急性心梗非梗死相关血管。
6. 冠脉内支架术须慎重：有出血性疾病或有出血倾向不适合抗凝治疗的患者；血管严重成角或严重扭曲估计支架置入困难者；小血管长病变；存在大量血栓；严重钙化病变球囊扩张不满意；心肌桥。
(三)操作过程
术前准备、导管器材的准备、基本操作步骤与冠脉造影类似。
术前准备及用药
术前向家属及患者本人交代病情，包括手术的必要性及手术可能存在的危险性，并签署知情同意书。术前用药：①阿斯匹林：术前2天开始服用阿斯匹林300mg/d；②术前2天口服氯吡格雷75mg/d。急诊PCI，术前2小时口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300～600mg。
导管和器材的准备
根据病变情况选择好相应的导管和器材，包括指引导管、导引导丝、球囊等。
基本操作步骤
PCI的操作是在冠脉造影的基础上进行，其基本操作步骤与冠脉造影类似。①穿刺动脉，常选择股动脉穿刺。②插入导引导管，保证导引导管与相应的冠状动脉同轴，并且保证足够的支撑力。③插入导引导丝，在X线透视及压力监测下，仔细小心操纵导引导丝，使之通过病变处，尽量到达病变血管的远端。④送入球囊导管、并扩张球囊，沿导引导丝将球囊导管送至病变处，加压扩张4～12atm。⑤置入支架，沿导引导丝送入支架系统，支架进入冠脉前，应确认指引导管与冠脉的同轴性和后座支撑力，缓慢将支架推送入冠脉至病变部位，采用不同角度确认支架近端、远端及所覆盖范围，与分支的关系等，迅速加压充盈球囊打开支架。一般支架置入应采取≥12atm的高压。⑥支架后扩张，当扩张结果不满意时可换用较大直径或短球囊再行扩张。⑦血管内超声对支架置入的效果判断有重要的指导价值。⑧股动脉途径术后可留置动脉鞘管，或血管缝合后返回病房。⑨经桡动脉途径需立即拔出鞘管后，加压包扎返回病房。
术中用药及处理
①导引导管到位后应用肝素5000～10000单位(125单位/Kg)，达肝素化，然后每小时追加原剂量的30%，以保证凝血活酶时间(ACT)在300～400秒之间。②球囊扩张前、支架置入前和支架置入后可用150～200μg冠脉内注射。③必要时可应用临时起搏技术。
(四)手术记录
冠状动脉介入手术完成之后，由术者或助手完成术后记录。内容包括冠状动脉介入手术时间、手术名称、穿刺血管、造影大致结果、靶血管情况、术中导丝、球囊、支架使用情况、术后注意事项。术后记录可在病例续页中写。
附："冠状动脉介入手术术后记录"样式供参考参考。
X X年X X月X X日 时间
冠状动脉介入手术记录
今日上午8时患者在局麻下经XX动脉穿刺，用6F JL4.0、6F JR4.0及Pigtail导管行左、右冠脉及左室造影。结果提示XXXXXX狭窄，TIMI XX级。左室造影提示XX活动减弱。靶血管病变为LAD6#。更换6FJL4.0指引导管，XX导丝顺利送入LAD远端，沿导丝送入XX 2.5x20mm球囊，8-10-12atm压力扩张病变处共20秒，造影病变处仍有残余狭窄，于病变处置入XX支架3.0x1.8mm 1枚(压为14atm,时间为10秒)，造影病变处扩张良好，无残余狭窄，手术顺利，术中Bp130/80mmHg，HR80次/分。术后，带动脉鞘管回病房。送CCU监护血压、心电，注意穿刺局部有无出血及血肿。4小时后拔除动脉鞘管，局部加压包扎。
医师：X X X
(五)术后处理及注意事项
1. 拔除动脉鞘管、局部压迫止血
①普通的PCI治疗，可在术中最后一次应用肝素后4小时拔除动脉鞘管。如系急性心肌梗死，病情需要PCI后立即持续静脉应用肝素，拔除动脉鞘管前1小时停静脉应用肝素，一般在术后24小时内拔管，并用三管法查凝血时间(CT)或查部分凝血活酶时间(APTT)，如凝血时间在正常值高限的1.5～2倍以内，即可拔除动脉鞘管。
拔动脉鞘管由术者或助手完成。压迫动脉15~20分钟，确认无出血后，在穿刺部位放纱布卷，用弹力绷带加压包扎。沙袋压迫12小时。术侧肢体限制活动24小时。
②血管缝合见后
2. 术后应观察内容如下：
①心率、血压及心电图
患者回病房后立即行十二导联心电图检查一次，以后根据病情决定。1小时内每15分钟测血压一次，如血压稳定，可2～4小时测血压一次，达病情稳定。......（后略) ......
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