胸闷胸痛都是冠心病吗？.ppt
http://www.100md.com
参见附件(3256KB)。
胸闷胸痛都是冠心病吗？
曾昭耆
卫生部北京医院
胸闷胸痛是一组常见症状
胸闷、胸痛诊治中的临床思维
一个症状 = 一种疾病？
皮肤带状疱疹
皮下软组织炎症
肌肉劳损
颈椎病、肩周炎
肋骨骨炎、骨软骨关节病变
胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸
心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死
主动脉瘤、主动脉夹层
胃/食管病变
胆道系统疾病
神经官能症......
1、皮肤带状疱疹
* 带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛
* 通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下
* 有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊
案 例 1：
* 男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为"自深部向外拱动"。因自己怀疑心肌梗死，3日前曾来院急诊
* 当时心电图示1度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药(鲁南欣康)，申请心脏核素扫描及Holter
* 患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调"抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹"，故来复诊
6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸
* 疼痛为持续性
* 伴相关的病史及症状
* 无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重
* 气胸为突发性，以憋气为主
7、其他各种心血管病
* 包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层等
* 相应的心脏病史
* 症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系(平卧时加重)
案 例 2：
* 64岁女性主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作
8、肥厚型心肌病
用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重
* 一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血
* 另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多，进一步减少了冠脉血流
案 例 3：
* 男性74岁，主诉走路气短，已十余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重
* 超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米(表明为非对称性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征)
* 其后给予氨酰心安12.5毫克 2/日，阿斯匹林 0.1/日，自觉良好
9，胃/食管病变
* 前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛
案 例 4：
* 52岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近3个月，自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房
* 经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院
* 其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎
10、胆道系统疾病
* 疼痛多与进油腻食有关
* 有的也与体力活动有关
案 例 5：
* 女性，71岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约20分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图正常，TnT、TNI阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经B超证实有多数小胆石
* 最后诊断为：胆石症，胆心综合征
胆心综合征发病机制
* 由于支配心脏的胸2~5脊神经与支配胆囊的胸4~ 9脊神经在胸4~5处发生交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常
内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系
内脏器官疾病时的牵涉性痛区
11，神经官能症
* 疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因叹息或嗳气而暂时缓解
* 多见于青中年女性
案 例 6：
* 50岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦性心动过速、ST-T改变，未见心肌梗死图形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察，点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶，均无重大异常发现。
12、其他原因
* 近些年，由于冠心病患病率增高，医生和公众印象深，警惕性高，很少漏诊
* 只要有胸闷痛都认为是冠心病
* 误诊率高
案 例 7：
* 男性73岁，身高172厘米，体重40公斤。血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。
* 患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血压130/80，心率94/分，有典型喀喇音(类似道林纸翻动的声音)
* 超声心动图证实为二尖瓣脱垂(身体瘦弱、结缔组织力量弱者易产生)。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。
总 结：
对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清：
* 症状是发作性或持续性(长期持续性者多非心绞痛)
* 发作诱因是什么(劳力、激动、饱餐、油腻......)
心绞痛特点(发作性)
* 诱因:劳累/激动/饱餐/顶风疾走(当时)
* 部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/颈/下颔/剑突下
* 性质:挤压/紧缩/烧灼/窒息感
不是针刺/刀割/触电/抓搔感
* 历时:3-5分钟,一般不到半小时
* 规律:各次发作情况基本相同
* 治疗反应：抗心绞痛药有效
* 持续性：不是心绞痛
* 硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛--它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效
* 有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过40~50分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解
- 因为硝酸甘油应在3-5分钟内起作用
* 硝酸盐类的快速耐药问题
- 不适合于长期使用!
查 体
* 疼痛(不适)部位(胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下)
* 有无皮疹(带状疱疹)
* 有无压痛点，如有，表明病在胸廓
皮下：蜂窝组织炎，肌肉：肌劳损、筋膜炎，神经：肋间神经痛，骨：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤
* 举双臂、向后摸肩背、旋转颈部：
是否加重疼痛(不适)(+) ? 病在胸廓/神经
* 颈胸椎/椎旁压痛(+) ? 病在肌肉/神经/骨骼
* 两臂端平，手掌相对用力(+) ? 病在胸大肌
* 两臂端平，向后扩胸(+) ? 病在背阔肌
* 咳嗽是否加重 (+) ? 病在肋骨或胸膜
* 吞咽痛 (+) ? 病在食管
* 墨菲征(触右肋缘下深吸气)(+) ? 病在胆囊
* 剑突下压痛(+) ? 病在胃、十二指肠......
心电图有ST-T改变就是冠心病吗？
* 心肌缺血--冠脉病变
* 心肌肥厚、劳损--高血压
* 病理性Q波--心肌病
* 药物影响--洋地黄
* 束支传导阻滞--老年性改变、心肌炎
* 电解质失常--钾、钙、镁
* 精神、心理因素......
要看形态、程度、规律......
时刻记住：
* 胸闷憋气≠心绞痛
* 胸闷憋气+心电图ST-T改变≠冠心病
* 冠心病也不一定有心电图ST-T改变
* 没有冠脉病变也可有心绞痛症状
* 应通过临床思维仔细鉴别
* 治疗冠心病的药有多种
* 要寻找导致心绞痛的基本疾病
做个体针对性处理
* 古代名医孙思邈在谈到医疗工作的难度时曾经指出：
"病有内同而外异，也有内异而外同"
意思是：一方面，同一种疾病可能出现不同的症状；另一方面，不同的疾病也可出现相同的症状-- 这些见解是颇有根据的
胸闷胸痛都是冠心病吗？
曾昭耆
卫生部北京医院
胸闷胸痛是一组常见症状
胸闷、胸痛诊治中的临床思维
一个症状 = 一种疾病？
皮肤带状疱疹
皮下软组织炎症
肌肉劳损
颈椎病、肩周炎
肋骨骨炎、骨软骨关节病变
胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸
心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死
主动脉瘤、主动脉夹层
胃/食管病变
胆道系统疾病
神经官能症......
1、皮肤带状疱疹
* 带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛
* 通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下
* 有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊
案 例 1：
* 男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为"自深部向外拱动"。因自己怀疑心肌梗死，3日前曾来院急诊
* 当时心电图示1度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药(鲁南欣康)，申请心脏核素扫描及Holter
* 患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调"抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹"，故来复诊
6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸
* 疼痛为持续性
* 伴相关的病史及症状
* 无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重
* 气胸为突发性，以憋气为主
7、其他各种心血管病
* 包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层等
* 相应的心脏病史
* 症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系(平卧时加重)
案 例 2：
* 64岁女性主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作
8、肥厚型心肌病
用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重
* 一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血
* 另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多，进一步减少了冠脉血流
案 例 3：
* 男性74岁，主诉走路气短，已十余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重
* 超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米(表明为非对称性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征)
* 其后给予氨酰心安12.5毫克 2/日，阿斯匹林 0.1/日，自觉良好
9，胃/食管病变
* 前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛
案 例 4：
* 52岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近3个月，自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房
* 经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院
* 其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎
10、胆道系统疾病
* 疼痛多与进油腻食有关
* 有的也与体力活动有关
案 例 5：
* 女性，71岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约20分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图正常，TnT、TNI阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经B超证实有多数小胆石
* 最后诊断为：胆石症，胆心综合征
胆心综合征发病机制
* 由于支配心脏的胸2~5脊神经与支配胆囊的胸4~ 9脊神经在胸4~5处发生交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常
内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系
内脏器官疾病时的牵涉性痛区
11，神经官能症
* 疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因叹息或嗳气而暂时缓解
* 多见于青中年女性
案 例 6：
* 50岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦性心动过速、ST-T改变，未见心肌梗死图形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察，点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶，均无重大异常发现。
12、其他原因
* 近些年，由于冠心病患病率增高，医生和公众印象深，警惕性高，很少漏诊
* 只要有胸闷痛都认为是冠心病
* 误诊率高
案 例 7：
* 男性73岁，身高172厘米，体重40公斤。血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。
* 患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血压130/80，心率94/分，有典型喀喇音(类似道林纸翻动的声音)
* 超声心动图证实为二尖瓣脱垂(身体瘦弱、结缔组织力量弱者易产生)。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。
总 结：
对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清：
* 症状是发作性或持续性(长期持续性者多非心绞痛)
* 发作诱因是什么(劳力、激动、饱餐、油腻......)
心绞痛特点(发作性)
* 诱因:劳累/激动/饱餐/顶风疾走(当时)
* 部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/颈/下颔/剑突下
* 性质:挤压/紧缩/烧灼/窒息感
不是针刺/刀割/触电/抓搔感
* 历时:3-5分钟,一般不到半小时
* 规律:各次发作情况基本相同
* 治疗反应：抗心绞痛药有效
* 持续性：不是心绞痛
* 硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛--它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效
* 有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过40~50分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解
- 因为硝酸甘油应在3-5分钟内起作用
* 硝酸盐类的快速耐药问题
- 不适合于长期使用!
查 体
* 疼痛(不适)部位(胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下)
* 有无皮疹(带状疱疹)
* 有无压痛点，如有，表明病在胸廓
皮下：蜂窝组织炎，肌肉：肌劳损、筋膜炎，神经：肋间神经痛，骨：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤
* 举双臂、向后摸肩背、旋转颈部：
是否加重疼痛(不适)(+) ? 病在胸廓/神经
* 颈胸椎/椎旁压痛(+) ? 病在肌肉/神经/骨骼
* 两臂端平，手掌相对用力(+) ? 病在胸大肌
* 两臂端平，向后扩胸(+) ? 病在背阔肌
* 咳嗽是否加重 (+) ? 病在肋骨或胸膜
* 吞咽痛 (+) ? 病在食管
* 墨菲征(触右肋缘下深吸气)(+) ? 病在胆囊
* 剑突下压痛(+) ? 病在胃、十二指肠......
心电图有ST-T改变就是冠心病吗？
* 心肌缺血--冠脉病变
* 心肌肥厚、劳损--高血压
* 病理性Q波--心肌病
* 药物影响--洋地黄
* 束支传导阻滞--老年性改变、心肌炎
* 电解质失常--钾、钙、镁
* 精神、心理因素......
要看形态、程度、规律......
时刻记住：
* 胸闷憋气≠心绞痛
* 胸闷憋气+心电图ST-T改变≠冠心病
* 冠心病也不一定有心电图ST-T改变
* 没有冠脉病变也可有心绞痛症状
* 应通过临床思维仔细鉴别
* 治疗冠心病的药有多种
* 要寻找导致心绞痛的基本疾病
做个体针对性处理
* 古代名医孙思邈在谈到医疗工作的难度时曾经指出：
"病有内同而外异，也有内异而外同"
意思是：一方面，同一种疾病可能出现不同的症状；另一方面，不同的疾病也可出现相同的症状-- 这些见解是颇有根据的
附件资料：
相关资料1：
- 穴位埋线治疗对冠心病稳定型心绞痛的疗效观察(1).pdf
- 《冠心病自我按摩图解》.逄紫千.刘明军.扫描版.pdf
- 穴位埋线治疗冠心病97例.pdf
- 滋心阴补心气口服液对冠心病患者血液流变性影响的临床研究.pdf
- 慢性冠心病的现代处理.pdf
- 《征服冠心病》.高峰.连智华.杨怡坤.扫描版.pdf
- 02.当代名医临证精华 - 冠心病专辑.pdf
- 积极降脂,有效防治冠心病--从治疗指南到临床实践.pdf
- 经桡动脉途径的老年冠心病诊断和治疗.pdf
- 冠心病室性心律失常患者的QT间期变异性与室性心律失常的相关分析.pdf
- 冠心病超声诊断学.pdf
- 71例冠心病治疗前后心电图对照观察.pdf
- 冠心病治疗指南更新.pdf
- 穴位埋线治疗颈性冠心病52例.pdf
- 厥阴俞透心俞穴埋线治疗冠心病的临床观察.pdf