肺血栓栓塞与深静脉血栓形成.ppt
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肺血栓栓塞与深静脉血栓形成
山东大学齐鲁医院 陈玉国
* 概念
* 流行病学
* 血栓形成的因素分析
* 诊断手段及进展
* 治疗方法
* 预防
几个概念
* 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组临床综合征
* 造成肺血栓栓塞(PTE) 的原因主要是深静脉血栓形成(DVT) ，DVT脱落→PTE
* DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)
* 预防PTE ，必须着眼、着手于DVT的防治
流行病学(1)
* 肺血栓栓塞是常见病
* PTE的特点是三高：
高发病率，AMI的1/3~1/2
高误、漏诊率，70%~90%
高死亡率，20%~30%
* 正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降
流行病学(2)
* PTE-DVT是临床常见病
美国：PTE年新发例数20万
英国：PTE年发病约6.5万
法国：PTE年发病超过10万
意大利：PTE年发病不少于6万
西方国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0‰和0.5‰
流行病学(3)
* 在我国
80年代 90年代至今
安贞医院：3 -5例/年 40-60例/年
协和医院：6-8例/年 60例/年
朝阳医院：3-8例/年 215例/年
DVT的因素(1)
* 血管壁的损伤
* 正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成
* 但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成
DVT的因素(2)
* 血液性质的改变----血液的高凝状态
* 先天性因素
抗凝物质的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺乏症等
* 获得性因素
恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病→凝血机制亢进
DVT的因素(3)
* 血流的改变---血流缓慢
长期卧床
局部静脉回流障碍---静脉炎、曲张、 肿瘤等压迫
危险因素分级
ICU中PTE-DVT的发生
* ICU患者人均危险因素4项
* DVT的发生率为26%-32%,其中10%-30%可发生在住院的第一周
* 只有50%病人生前获得正确诊断
* CVC(中心静脉置管)-相关血栓形成发生率为35%-67%,可发生在插管的第一天
ICU患者VTE(静脉血栓栓塞症)发生率高,VTE的诊断率低
影响CVC-相关血栓形成的危险因素
诊 断 问 题
PTE的诊断策略(1)
* 疑似诊断
* 确定诊断
* 寻找病因和危险因素
PTE的诊断策略(2)
* 疑似诊断：
* 常见的易患因素
* 临床特征性表现
* 常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片)
* 血浆D-dimer
* 床旁超声检查
PTE的诊断策略(3)
* 确定诊断：
* CT肺血管造影
* 核素肺扫描(V/Q显像)
* 磁共振肺血管造影(MRPA)
* 肺动脉造影
PTE的诊断策略(4)
* DVT的诊断：
* 床旁超声
* MRI 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%以上
* 静脉造影 诊断DVT的"金标准"
PTE的诊断策略(5)
* PTE的临床分型：
* 大面积PTE 休克和低血压为主要表现，BP低于90 mmHg，或较基础血压下降超过40 mmHg，持续15 min 以上
* 非大面积PTE
* 次大面积PTE 非大面积PTE的亚型，血流动力学较稳定，但出现右心功能不全的表现，超声右心运动减弱
可疑PTE首先须进行临床可能性评估
* PTE临床可能性评估：
临床表现为气短和/或呼吸急促(90%)，伴或不伴有胸膜样疼痛(88%)、咳嗽(53%)、咯血(30%)、晕厥(13%)时：
a. 是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？
b. 是否存在高度危险因素？
* PTE临床低度可能性：neither
* PTE临床中度可能性：a or b
* PTE临床高度可能性：a and b
DVT临床可能性预测
* 肿瘤进展期 3.0分
* 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分
* 大手术或卧床大于3天 1.0分
* 沿深静脉径路局部压痛 1.0分
* 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分
* 病侧小腿周径较对侧增大1cm 1.0分
* 凹陷性水肿(患侧下肢更明显) 1.0分
* 无浅表静脉曲张 -1.0分
* 有与DVT同样可能性的其它诊断 -2.0分
预测可能性分级：
低度可能性<0分
中度可能性1-2分
高度可能性>2分
PTE临床可能性预测
* 有DVT症状和体征(一侧下肢周径增大和深静脉压痛) 3.0分
* 心率>100次/分 1.5分
* 制动(卧床>3天)或4周前行手术 1.5分
* 咯血 1.5分
* 恶性肿瘤(化疗或姑息治疗正进行或已停止6个月) 1.0分
* PTE可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大 3.0分
预测可能性分级：
低度可能性<2.0分
中度可能性2.0-6.0分
高度可能性>6.0分
PTE临床可能性预测
* 在临床工作中只有同时充分应用 ......
肺血栓栓塞与深静脉血栓形成
山东大学齐鲁医院 陈玉国
* 概念
* 流行病学
* 血栓形成的因素分析
* 诊断手段及进展
* 治疗方法
* 预防
几个概念
* 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组临床综合征
* 造成肺血栓栓塞(PTE) 的原因主要是深静脉血栓形成(DVT) ，DVT脱落→PTE
* DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)
* 预防PTE ，必须着眼、着手于DVT的防治
流行病学(1)
* 肺血栓栓塞是常见病
* PTE的特点是三高：
高发病率，AMI的1/3~1/2
高误、漏诊率，70%~90%
高死亡率，20%~30%
* 正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降
流行病学(2)
* PTE-DVT是临床常见病
美国：PTE年新发例数20万
英国：PTE年发病约6.5万
法国：PTE年发病超过10万
意大利：PTE年发病不少于6万
西方国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0‰和0.5‰
流行病学(3)
* 在我国
80年代 90年代至今
安贞医院：3 -5例/年 40-60例/年
协和医院：6-8例/年 60例/年
朝阳医院：3-8例/年 215例/年
DVT的因素(1)
* 血管壁的损伤
* 正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成
* 但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成
DVT的因素(2)
* 血液性质的改变----血液的高凝状态
* 先天性因素
抗凝物质的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺乏症等
* 获得性因素
恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病→凝血机制亢进
DVT的因素(3)
* 血流的改变---血流缓慢
长期卧床
局部静脉回流障碍---静脉炎、曲张、 肿瘤等压迫
危险因素分级
ICU中PTE-DVT的发生
* ICU患者人均危险因素4项
* DVT的发生率为26%-32%,其中10%-30%可发生在住院的第一周
* 只有50%病人生前获得正确诊断
* CVC(中心静脉置管)-相关血栓形成发生率为35%-67%,可发生在插管的第一天
ICU患者VTE(静脉血栓栓塞症)发生率高,VTE的诊断率低
影响CVC-相关血栓形成的危险因素
诊 断 问 题
PTE的诊断策略(1)
* 疑似诊断
* 确定诊断
* 寻找病因和危险因素
PTE的诊断策略(2)
* 疑似诊断：
* 常见的易患因素
* 临床特征性表现
* 常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片)
* 血浆D-dimer
* 床旁超声检查
PTE的诊断策略(3)
* 确定诊断：
* CT肺血管造影
* 核素肺扫描(V/Q显像)
* 磁共振肺血管造影(MRPA)
* 肺动脉造影
PTE的诊断策略(4)
* DVT的诊断：
* 床旁超声
* MRI 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%以上
* 静脉造影 诊断DVT的"金标准"
PTE的诊断策略(5)
* PTE的临床分型：
* 大面积PTE 休克和低血压为主要表现，BP低于90 mmHg，或较基础血压下降超过40 mmHg，持续15 min 以上
* 非大面积PTE
* 次大面积PTE 非大面积PTE的亚型，血流动力学较稳定，但出现右心功能不全的表现，超声右心运动减弱
可疑PTE首先须进行临床可能性评估
* PTE临床可能性评估：
临床表现为气短和/或呼吸急促(90%)，伴或不伴有胸膜样疼痛(88%)、咳嗽(53%)、咯血(30%)、晕厥(13%)时：
a. 是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？
b. 是否存在高度危险因素？
* PTE临床低度可能性：neither
* PTE临床中度可能性：a or b
* PTE临床高度可能性：a and b
DVT临床可能性预测
* 肿瘤进展期 3.0分
* 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分
* 大手术或卧床大于3天 1.0分
* 沿深静脉径路局部压痛 1.0分
* 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分
* 病侧小腿周径较对侧增大1cm 1.0分
* 凹陷性水肿(患侧下肢更明显) 1.0分
* 无浅表静脉曲张 -1.0分
* 有与DVT同样可能性的其它诊断 -2.0分
预测可能性分级：
低度可能性<0分
中度可能性1-2分
高度可能性>2分
PTE临床可能性预测
* 有DVT症状和体征(一侧下肢周径增大和深静脉压痛) 3.0分
* 心率>100次/分 1.5分
* 制动(卧床>3天)或4周前行手术 1.5分
* 咯血 1.5分
* 恶性肿瘤(化疗或姑息治疗正进行或已停止6个月) 1.0分
* PTE可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大 3.0分
预测可能性分级：
低度可能性<2.0分
中度可能性2.0-6.0分
高度可能性>6.0分
PTE临床可能性预测
* 在临床工作中只有同时充分应用 ......
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