糖尿病酮症酸中毒.ppt
http://www.100md.com
参见附件(865KB)。
糖尿病酮症酸中毒
? DKA是指糖尿病患者由于胰岛素不足加重，及升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白、脂肪及水、电解质平衡失调而导致高血糖、血酮增高、脱水、电解质紊乱和代酸等症状群。DKA是糖尿病的急性并发症，各型糖尿病均可发病
发病诱因
? 感染
? 应激
? 治疗失当
? 不明原因(自发性)
特点：
? 高血糖
? 高血酮(酮体是乙酰乙酸、?-羟丁酸和丙酮的总称)
? 酸中毒
临床表现
? 多尿、烦渴、乏力
? 恶心、呕吐、食欲差、特征性腹痛
? 酸中毒呼吸，呼吸有酮味
? 脱水、休克
? 神经反射迟钝，嗜睡，严重者昏迷
实验室检查
? 酮体：血酮较正常情况明显升高，超过 5mmol/L；出现尿酮
? 糖：血糖明显升高，>16.7 mmol/L，可达100 mmol/L，尿糖阳性
? 电解质：总体钾缺乏，但血钾可正常甚至偏高；血钠、血氯、血镁降低
? 酸中毒：PH<7.3， HCO3 -和二氧化碳结合力下降，阴离子间隙增大
? 其余：血尿素氮、血肌酐偏高；白细胞非特异 性升高；血淀粉酶升高，可能为合并胰 腺炎
诊断和鉴别诊断
? 诊断：①血糖明显升高，>16.7 mmol/L， 尿糖阳性
②血酮升高，出现尿酮
③酸中毒
④多饮、多尿、乏力、昏迷、休克，呼吸有酮味
? 仅有①和②是糖尿病酮症
? 注意和饥饿性酮症鉴别，注意DKA可与糖尿病高渗综合征、糖尿病乳酸性酸中毒合并发生
一般治疗
? 科学、有效地控制糖尿病，减少各种应激行为，及时防治感染等并发症和各种诱因
? 早发现、早治疗、在正确指导下治疗糖尿病
DKA应积极抢救
? 昏迷病人留置胃管、尿管、锁骨静脉或颈静脉置管、接氧管、建立两条或以上静脉通路，必要时气管插管行机械通气，保持以上管路畅通
? 生命体征监护，心电图、中心静脉压、呼吸功能、脑科监护
? 重点监测血糖、尿酮，动态观察
? 血象、肝肾功能、水、电解质、酸碱平衡监测，必要时淀粉酶、心肌酶监测
输液
? DKA治疗中最重要措施
? 补液总量为原体重8%-10%，清醒者鼓励饮水为主，昏迷者也可从胃管入水，如无恶心、呕吐、返流等症状，胃肠道入液量可达总补液量50%或更多
? 总补液量24小时5L-8L，初2小时2-3L
? 静脉内补液常用生理盐水，根据中心静脉压、血压、心率、尿量等变化决定补液量和补液速度
? 失水严重应考虑补胶体液
胰岛素治疗
? 用短效或超短效胰岛素
? 一般不和碱性溶液和血制品混和使用
? 小剂量连续静脉输注法，血糖>33.3mmol/L先用启动量10-20U静注，然后以0.1U/Kg/h剂量加入生理盐水用恒速泵或输液泵维持输注。血糖不超过33.3mmol/L可直接小剂量输注。
? 一般血糖下降为5-8 mmol/L/h，积极治疗2h血糖下降过慢可把胰岛素入速调快1倍，仍不奏效应分析原因，予调换胰岛素剂型等相应处理。血糖下降过快应把入速减半或暂停胰岛素0.5-1h，期间注意血糖监测
胰岛素治疗
? 用胰岛素后每半小时测血糖一次共2次，如血糖下降平稳则每小时测一次至撤下小剂量
? 血糖降至12-16 mmol/L就停用小剂量胰岛素，改输5%葡萄糖液并加入短效胰岛素(葡萄糖：胰岛素＝3~4g:1U)，其后胰岛素按常规糖尿病使用
? 胰岛素治疗过程中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖
? 正常进餐在餐前加用皮下胰岛素，鼻饲饮食在每次鼻饲前15min加用短效或超短效胰岛素皮下注射，有条件用胰岛素泵更好
改善酸碱失衡
? 轻症经输液及胰岛素治疗后酸中毒可纠正，不必补碱
? 有下面其中一项，可考虑补碱
1PH<7.1
2HCO3 - <5 mmol/L
3 二氧化碳结合力4.5~6.7 mmol/L
? 一般用5%碳酸氢钠，100-125ml静滴，速度宜慢，过程中注意患者体征变化，监测上述指标
? 补碱不宜过快、过多
补钾
? 原则：早期、足量、维持、双渠道(口服、静脉)
? 治疗早期补钾总量可达10g/24h，后期根据血钾水平调整，肾功能不全时补钾应慎重
? 治疗前血钾低应即补钾
? 血钾正常，尿量>40ml /h，补液同时开始补钾。如尿量< 30ml /h，暂不补钾，治疗后2h看尿量和血钾再决定
? 血钾高，暂不补
? 早期静脉补钾为主，病情稳定后口服补钾维持1-2周
? DKA患者有一定程度缺镁，可予门冬氨酸钾镁或10%硫酸镁补充
? DKA患者若血钠偏高应避免输注过多氯化钠，可口服或胃管补充白开水
诱发病和并发症治疗
? 休克：DKA患者发生休克有多种原因，根据具体情况处理，复合性休克预后差
? 感染：常见诱因，也常继发于本病，因DKA血白细胞非特异性升高，并会因酸中毒出现低体温，易掩盖病情。故开始治疗常规予强力、广谱抗生素控制感染，明确感染情况后可作相应细菌培养选择敏感抗生素
诱发病和并发症治疗
? 昏迷：因脑缺氧、脑水肿、严重脱水和治疗失当引起。DKA真正昏迷约10%-20%，应早期发现，积极对因抢救，明确DKA诊断后也应进行头部CT或MR检查，排除脑血管意外
? 肾衰：无肾病史的肾衰多因低血容量引起，可逆性强，扩容后可缓解。有糖尿病肾病或其它肾病预后差。早期行血液透析有利肾衰纠正
诱发病和并发症治疗
? 应激溃疡和胃炎：初治即使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉输注，消化道出血须调整消化道补液方案，加开静脉通道以利扩容输液
? 胰腺炎：血淀粉酶持续升高时应尽快明确是否胰腺炎，合并DKA时胰腺CT有较好的诊断价值，20%DKA可合并胰腺炎，应及时处理并注意调整DKA的补液计划
糖尿病酮症的治疗
? 密切观察病情，防止病情恶化
? 密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标
? 补液，鼓励大量饮水
? 皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗
? 注意电解质平衡
? 有感染等诱因应对症治疗
? 尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗
预后
? DKA以前病死率较高，近年随治疗水平的提高治愈率明显上升，已达95%
糖尿病非酮性高渗综合征
(diabetic nonketotic hyperosmolar syndrome，DNHS)
? DNHS是糖尿病急性并发症之一，多见于老年人，不少患者发病前无糖尿病史，发病多有诱因，病情危重，严重者发生昏迷，即糖尿病高渗性昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma)。DNHS发病机制不明，近年对该病认识深入，抢救成功率有明显提高
诱因
? 应激、摄水不足、失水过多、高糖摄入、药物等
临床表现
? 中老年人多见，发病前糖尿病较轻或未知
? 发病慢，诊断前数天可有较明显的糖尿病症状
? 严重脱水征，休克
? 明显精神神经症状，易误诊
? 心、脑、肾并发症多见
实验室检查
? 血糖明显增高
? 多无尿酮，血酮正常或稍高
? 高血钠
? 血Bun、Cr升高，注意排除肾功能不全
? 可有轻度代谢性酸中毒
? 血浆渗透压明显升高>320mmol/L
? 肌酶升高，注意排除心梗
诊断
? 高血糖
? 高血浆渗透压
? 无明显酮症酸中毒
治疗方案
? 治疗方案基本同DKA
? 避免诱因
? ICU监护，积极抢救，加强护理
? 补液方案和DKA相似，因患者为高渗状态，等渗的生理盐水相对来说就变成低渗液，故临床上可使用，口服或胃管补充白开水效果更佳
? 胰岛素治疗
? 并发症和诱因治疗
注意点
? 补液应注意监测心功能和中心静脉压，可适当多用胶体液如血浆、白蛋白等，有利扩容和减少氯化钠的输入
? DNHS患者体内有钠潴留倾向，在积极治疗24-48h，脱水及休克纠正满意，可用袢利尿剂如速尿促进钠排出，禁用噻嗪类利尿剂，注意水、电解质平衡
糖尿病酮症酸中毒
? DKA是指糖尿病患者由于胰岛素不足加重，及升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白、脂肪及水、电解质平衡失调而导致高血糖、血酮增高、脱水、电解质紊乱和代酸等症状群。DKA是糖尿病的急性并发症，各型糖尿病均可发病
发病诱因
? 感染
? 应激
? 治疗失当
? 不明原因(自发性)
特点：
? 高血糖
? 高血酮(酮体是乙酰乙酸、?-羟丁酸和丙酮的总称)
? 酸中毒
临床表现
? 多尿、烦渴、乏力
? 恶心、呕吐、食欲差、特征性腹痛
? 酸中毒呼吸，呼吸有酮味
? 脱水、休克
? 神经反射迟钝，嗜睡，严重者昏迷
实验室检查
? 酮体：血酮较正常情况明显升高，超过 5mmol/L；出现尿酮
? 糖：血糖明显升高，>16.7 mmol/L，可达100 mmol/L，尿糖阳性
? 电解质：总体钾缺乏，但血钾可正常甚至偏高；血钠、血氯、血镁降低
? 酸中毒：PH<7.3， HCO3 -和二氧化碳结合力下降，阴离子间隙增大
? 其余：血尿素氮、血肌酐偏高；白细胞非特异 性升高；血淀粉酶升高，可能为合并胰 腺炎
诊断和鉴别诊断
? 诊断：①血糖明显升高，>16.7 mmol/L， 尿糖阳性
②血酮升高，出现尿酮
③酸中毒
④多饮、多尿、乏力、昏迷、休克，呼吸有酮味
? 仅有①和②是糖尿病酮症
? 注意和饥饿性酮症鉴别，注意DKA可与糖尿病高渗综合征、糖尿病乳酸性酸中毒合并发生
一般治疗
? 科学、有效地控制糖尿病，减少各种应激行为，及时防治感染等并发症和各种诱因
? 早发现、早治疗、在正确指导下治疗糖尿病
DKA应积极抢救
? 昏迷病人留置胃管、尿管、锁骨静脉或颈静脉置管、接氧管、建立两条或以上静脉通路，必要时气管插管行机械通气，保持以上管路畅通
? 生命体征监护，心电图、中心静脉压、呼吸功能、脑科监护
? 重点监测血糖、尿酮，动态观察
? 血象、肝肾功能、水、电解质、酸碱平衡监测，必要时淀粉酶、心肌酶监测
输液
? DKA治疗中最重要措施
? 补液总量为原体重8%-10%，清醒者鼓励饮水为主，昏迷者也可从胃管入水，如无恶心、呕吐、返流等症状，胃肠道入液量可达总补液量50%或更多
? 总补液量24小时5L-8L，初2小时2-3L
? 静脉内补液常用生理盐水，根据中心静脉压、血压、心率、尿量等变化决定补液量和补液速度
? 失水严重应考虑补胶体液
胰岛素治疗
? 用短效或超短效胰岛素
? 一般不和碱性溶液和血制品混和使用
? 小剂量连续静脉输注法，血糖>33.3mmol/L先用启动量10-20U静注，然后以0.1U/Kg/h剂量加入生理盐水用恒速泵或输液泵维持输注。血糖不超过33.3mmol/L可直接小剂量输注。
? 一般血糖下降为5-8 mmol/L/h，积极治疗2h血糖下降过慢可把胰岛素入速调快1倍，仍不奏效应分析原因，予调换胰岛素剂型等相应处理。血糖下降过快应把入速减半或暂停胰岛素0.5-1h，期间注意血糖监测
胰岛素治疗
? 用胰岛素后每半小时测血糖一次共2次，如血糖下降平稳则每小时测一次至撤下小剂量
? 血糖降至12-16 mmol/L就停用小剂量胰岛素，改输5%葡萄糖液并加入短效胰岛素(葡萄糖：胰岛素＝3~4g:1U)，其后胰岛素按常规糖尿病使用
? 胰岛素治疗过程中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖
? 正常进餐在餐前加用皮下胰岛素，鼻饲饮食在每次鼻饲前15min加用短效或超短效胰岛素皮下注射，有条件用胰岛素泵更好
改善酸碱失衡
? 轻症经输液及胰岛素治疗后酸中毒可纠正，不必补碱
? 有下面其中一项，可考虑补碱
1PH<7.1
2HCO3 - <5 mmol/L
3 二氧化碳结合力4.5~6.7 mmol/L
? 一般用5%碳酸氢钠，100-125ml静滴，速度宜慢，过程中注意患者体征变化，监测上述指标
? 补碱不宜过快、过多
补钾
? 原则：早期、足量、维持、双渠道(口服、静脉)
? 治疗早期补钾总量可达10g/24h，后期根据血钾水平调整，肾功能不全时补钾应慎重
? 治疗前血钾低应即补钾
? 血钾正常，尿量>40ml /h，补液同时开始补钾。如尿量< 30ml /h，暂不补钾，治疗后2h看尿量和血钾再决定
? 血钾高，暂不补
? 早期静脉补钾为主，病情稳定后口服补钾维持1-2周
? DKA患者有一定程度缺镁，可予门冬氨酸钾镁或10%硫酸镁补充
? DKA患者若血钠偏高应避免输注过多氯化钠，可口服或胃管补充白开水
诱发病和并发症治疗
? 休克：DKA患者发生休克有多种原因，根据具体情况处理，复合性休克预后差
? 感染：常见诱因，也常继发于本病，因DKA血白细胞非特异性升高，并会因酸中毒出现低体温，易掩盖病情。故开始治疗常规予强力、广谱抗生素控制感染，明确感染情况后可作相应细菌培养选择敏感抗生素
诱发病和并发症治疗
? 昏迷：因脑缺氧、脑水肿、严重脱水和治疗失当引起。DKA真正昏迷约10%-20%，应早期发现，积极对因抢救，明确DKA诊断后也应进行头部CT或MR检查，排除脑血管意外
? 肾衰：无肾病史的肾衰多因低血容量引起，可逆性强，扩容后可缓解。有糖尿病肾病或其它肾病预后差。早期行血液透析有利肾衰纠正
诱发病和并发症治疗
? 应激溃疡和胃炎：初治即使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉输注，消化道出血须调整消化道补液方案，加开静脉通道以利扩容输液
? 胰腺炎：血淀粉酶持续升高时应尽快明确是否胰腺炎，合并DKA时胰腺CT有较好的诊断价值，20%DKA可合并胰腺炎，应及时处理并注意调整DKA的补液计划
糖尿病酮症的治疗
? 密切观察病情，防止病情恶化
? 密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标
? 补液，鼓励大量饮水
? 皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗
? 注意电解质平衡
? 有感染等诱因应对症治疗
? 尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗
预后
? DKA以前病死率较高，近年随治疗水平的提高治愈率明显上升，已达95%
糖尿病非酮性高渗综合征
(diabetic nonketotic hyperosmolar syndrome，DNHS)
? DNHS是糖尿病急性并发症之一，多见于老年人，不少患者发病前无糖尿病史，发病多有诱因，病情危重，严重者发生昏迷，即糖尿病高渗性昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma)。DNHS发病机制不明，近年对该病认识深入，抢救成功率有明显提高
诱因
? 应激、摄水不足、失水过多、高糖摄入、药物等
临床表现
? 中老年人多见，发病前糖尿病较轻或未知
? 发病慢，诊断前数天可有较明显的糖尿病症状
? 严重脱水征，休克
? 明显精神神经症状，易误诊
? 心、脑、肾并发症多见
实验室检查
? 血糖明显增高
? 多无尿酮，血酮正常或稍高
? 高血钠
? 血Bun、Cr升高，注意排除肾功能不全
? 可有轻度代谢性酸中毒
? 血浆渗透压明显升高>320mmol/L
? 肌酶升高，注意排除心梗
诊断
? 高血糖
? 高血浆渗透压
? 无明显酮症酸中毒
治疗方案
? 治疗方案基本同DKA
? 避免诱因
? ICU监护，积极抢救，加强护理
? 补液方案和DKA相似，因患者为高渗状态，等渗的生理盐水相对来说就变成低渗液，故临床上可使用，口服或胃管补充白开水效果更佳
? 胰岛素治疗
? 并发症和诱因治疗
注意点
? 补液应注意监测心功能和中心静脉压，可适当多用胶体液如血浆、白蛋白等，有利扩容和减少氯化钠的输入
? DNHS患者体内有钠潴留倾向，在积极治疗24-48h，脱水及休克纠正满意，可用袢利尿剂如速尿促进钠排出，禁用噻嗪类利尿剂，注意水、电解质平衡
附件资料：
相关资料1：