心肺复苏(CPR)要点及流程.ppt
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参见附件(1466KB)。
心肺复苏要点
及流程
心跳呼吸骤停后的病理生理变化
心跳停止
组织缺血缺氧
组织内腺苷、乳酸、CO2、H+
血管阻力
心输出量
心跳呼吸骤停后的病理生理变化
结果
? 生物膜上酶活性丧失
? 弥漫性脑损伤
? 舒张期心肌张力增加
? 核糖小体变性
- 蛋白质生物合成障碍
? ARDS
? 肾缺血损伤
- 肾衰
心跳呼吸骤停后的病理生理变化
心跳骤停的常见病因
2000年指南主要变化
? 气道建立
? 电除颤
? 复苏用药
? 心肌保护
? 脑复苏
人体资料
No.ROSC% Survival%
CC only24140.214.6
CC+V 27934.1 10.4
Hallstrom AP et al: N Engl J Med 2000;342:1546
胸外心脏按压
? 按压部位
? 按压频率
? 按压深度
? 辅助措施
? 并发症
胸外心脏按压注意事项
胸外心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生
按压部位不正确
抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5公分
冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。
球囊电极
-床旁心内膜临时起搏术
确定气管导管位置的基本方法
? 气囊-阀单元开始通气，必须立即确定导管的位置
? 当气囊压缩时，行上腹部听诊，观察胸廓的运动。如果听见胃内吹哨音或见胸廓无运动，说明导管已经进入食管，不要再进行通气，应拔除导管重新插管。
- 再次插管前应经气囊给予纯氧15～30秒后进行。
? 如果胸廓运动正常，胃部未及气过水音，应进行双肺听诊，先听双肺前部及中部，然后再听胃部。听到呼吸音后应进行医疗纪录，如果存有任何疑问，应立即停止导管通气。
? 如果对导管的位置有怀疑，可使用喉镜直接观察导管是否在声门里。
? 如果导管在声门里，应再次确定导管在前牙的刻度(这一点在导管进入到声门1~2 cm时应引起注意)。
? 一经确定插管成功，应使用口咽道或牙垫防止患者咬破或阻塞导管。
精确判定气管导管位置的方法
? 呼气末CO2检测
? 检测呼气末CO2浓度可提示气管导管的位置。
- 有时存在假阳性的情况
? 因为心跳骤停患者伴有回心血量减少或死腔增大时(如重度肺气肿)可致呼气末CO2减低
? 在心跳骤停前摄取碳酸盐的患者也有假阳性的报道
- 持续呼气末CO2监测在插管后数秒钟内即可判定插管是否成功
- 这种检测也可判定是否出现气管导管脱落
? 据报道在院外气管插管的患者，误插的占17%。一旦在院外实施气管插管，应严密监察导管的位置。
精确判定气管导管位置的方法
? 食管检测
- 食管检测仪是第2个确定气管导管位置的方法
? 此仪器在气管导管末端产生吸引力，如果气管插管在食管中，这种引力推压食管黏膜阻碍检测仪的末端，阻止检测仪活塞的运动或使吸引囊再次膨起。
? 胸部X线检测
- 确定及固定好导管后，应行胸部X线检测以确定导管是否在气管隆突的上方
鼻的解剖
鼻的解剖
鼻的解剖
经鼻气管插管术
? 盲探经鼻气管插管
- 适应证
? 基本与经口插管的禁忌证相同
- 在经口途径有困难时可首先考虑经鼻途径
? 禁忌证或相对禁忌证
- 呼吸停止
- 严重鼻或颌面骨折
- 凝血功能障碍
- 鼻或鼻咽部梗阻
" 鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、过敏性鼻炎、异物、血肿等
- 颅底骨折
经鼻气管插管术
? 操作要点
- 鼻咽腔表面麻醉(2%利多卡因喷雾剂)及润滑
- 导管进入鼻腔后
? 将导管与面部作垂直方向插入鼻孔，使导管沿下鼻道推进，经鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血
? 操作者可一面注意倾听通过导管的气流，一面用左手调整头颈方向角度，当感到气流最强烈时，然后迅速在吸气相时推入导管，通常导管通过声门时患者会出现强烈咳嗽反射
? 不要施加暴力
? 如果推进导管时呼吸气流声中断，提示导管前端已触状窝，或误入食管，或进入舌根会厌间隙。应稍稍退出，重试
? 成功率在70%左右，需要较多经验
? 插入后务必确认气管导管在气管内而不是在食管内
? 反复尝试插管易造成喉头水肿，喉痉挛及出血，导致急性缺氧，诱发心跳骤停
经鼻气管插管术
? 明视经鼻气管插管
- 气管导管通过鼻腔方法同盲插，声门暴露方法基本同明视经口插管法。当导管通过鼻腔后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管进入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。检查确认导管位置并固定。
逆行气管插管术
? 先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管
? 清醒、麻醉病人均可实施。
? 适应证
- 由于上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者
? 禁忌证
- 甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌
- 无法张口
- 穿刺点肿瘤或感染
- 凝血机能障碍
- 病人不合作又无法控制
环甲膜切开术
? 环甲膜切开造口术的优点
- 比气管切开造口术快；安全
- 很少由于外科技术失误，对于不常操作的人相对容易
- 对纵隔干扰小；对体位要求相对低
- 在急诊及ICU经常使用
? 适应证主要包括
- 无法经口或经鼻插管，或插管失败
- 严重面部创伤
- 口咽部梗阻
? 如水肿、感染、腐蚀、过敏、吸入性损伤、异物、肿块等
- 人工气道可能需要维持一周以上
? 禁忌证
- 小于10岁
- 喉挤压伤
- 喉肿瘤
- 声门下狭窄
- 进展性血肿
- 凝血机能障碍；
- 未经培训或经验技巧不足
纤维支气管镜引导气管插管
? 纤支镜在人工气道建立及管理上有很多不可替代的优越性
- 检查气道，明确引起气道急症的原因
- 放置双腔支气管导管，用于分侧肺通气
- 肺泡灌洗并作病原学检查
- 用于困难气道插管
- 成功率高，损伤小，安全性高
? 它的缺点也很突出
? 价格贵
? 需要专门维护、保养
? 携带不便
? 操作要专门培训
肾上腺素
最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体的兴奋作用。其α受体作用可使全身外周血管收缩(不包括冠状血管及脑血管)，进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。
肾上腺素能受体
受体组织 反应
α1 心脏、平滑肌(胃肠道) 收缩力
α2血管平滑肌收缩力
β1 心脏 收缩力
β2平滑肌(血管、支气管)舒张
肾上腺素
? α 受体作用
? 外周血管阻力
? 心、脑血流
? 复苏成功率
肾上腺素
β 受 体作用
心肌耗氧量 室性心律失常
心功能不全
复苏成功率
肾上腺素应用剂量
? 标准剂量
? 大剂量
肾上腺素应用剂量
7mg(N=317)1mg(N=333)
No.%No.%
ROSC5618 76 23
出院率 103 16 5
Stiell IG et al: N Engl J Med 1992;327:1045
肾上腺素应用剂量
15mg(N=286)1mg(N=270)
No.%No.%
ROSC3713 228
出院率 51.7 3 1.2
Callaham ML et al: JAMA 1992;268;2667
血管加压素
肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在 CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存与垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和 / 或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。
血管加压素
受体 组织 反应
V1a 心、血管平滑肌 加压作用
V1b 肾上腺-垂体加压作用
V2 肾、肾小管细胞 抗利尿作用
血管加压素
大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有β-肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。
胺碘酮
既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。
胺碘酮
胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又对α受体和β受体有阻滞作用，临床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的适应证包括：
* 快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。
* 用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。
* 对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。
* 用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。
胺碘酮
? 使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，初始剂量为300mg溶于20~30ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。 如首次用药300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2 g。
胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。
CPR标准用药
室颤：
肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次
或血管加压素40iu，单次用药
+
胺碘酮300mg,每3~5分钟重复150mg
或利多卡因50~100mg,每3~5分钟重复
一次。
CPR标准用药
心室停搏与电机械分离：
肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次
+
阿托品1mg,每3~5分钟重复一次
其他药物
? 多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋β-受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋α受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。
剂量：2-20μg/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。
其他药物
? 其他改善心功能药物 自主心跳恢复后，可根据情况给予强心药物，如多巴酚丁胺，硝普钠等，为加强心肌收缩力和提高心肌自律性，也可适当使用钙离子拮抗剂，但目前经验尚少。
酸中毒问题
? 心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。......（后略) ......
心肺复苏要点
及流程
心跳呼吸骤停后的病理生理变化
心跳停止
组织缺血缺氧
组织内腺苷、乳酸、CO2、H+
血管阻力
心输出量
心跳呼吸骤停后的病理生理变化
结果
? 生物膜上酶活性丧失
? 弥漫性脑损伤
? 舒张期心肌张力增加
? 核糖小体变性
- 蛋白质生物合成障碍
? ARDS
? 肾缺血损伤
- 肾衰
心跳呼吸骤停后的病理生理变化
心跳骤停的常见病因
2000年指南主要变化
? 气道建立
? 电除颤
? 复苏用药
? 心肌保护
? 脑复苏
人体资料
No.ROSC% Survival%
CC only24140.214.6
CC+V 27934.1 10.4
Hallstrom AP et al: N Engl J Med 2000;342:1546
胸外心脏按压
? 按压部位
? 按压频率
? 按压深度
? 辅助措施
? 并发症
胸外心脏按压注意事项
胸外心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生
按压部位不正确
抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5公分
冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。
球囊电极
-床旁心内膜临时起搏术
确定气管导管位置的基本方法
? 气囊-阀单元开始通气，必须立即确定导管的位置
? 当气囊压缩时，行上腹部听诊，观察胸廓的运动。如果听见胃内吹哨音或见胸廓无运动，说明导管已经进入食管，不要再进行通气，应拔除导管重新插管。
- 再次插管前应经气囊给予纯氧15～30秒后进行。
? 如果胸廓运动正常，胃部未及气过水音，应进行双肺听诊，先听双肺前部及中部，然后再听胃部。听到呼吸音后应进行医疗纪录，如果存有任何疑问，应立即停止导管通气。
? 如果对导管的位置有怀疑，可使用喉镜直接观察导管是否在声门里。
? 如果导管在声门里，应再次确定导管在前牙的刻度(这一点在导管进入到声门1~2 cm时应引起注意)。
? 一经确定插管成功，应使用口咽道或牙垫防止患者咬破或阻塞导管。
精确判定气管导管位置的方法
? 呼气末CO2检测
? 检测呼气末CO2浓度可提示气管导管的位置。
- 有时存在假阳性的情况
? 因为心跳骤停患者伴有回心血量减少或死腔增大时(如重度肺气肿)可致呼气末CO2减低
? 在心跳骤停前摄取碳酸盐的患者也有假阳性的报道
- 持续呼气末CO2监测在插管后数秒钟内即可判定插管是否成功
- 这种检测也可判定是否出现气管导管脱落
? 据报道在院外气管插管的患者，误插的占17%。一旦在院外实施气管插管，应严密监察导管的位置。
精确判定气管导管位置的方法
? 食管检测
- 食管检测仪是第2个确定气管导管位置的方法
? 此仪器在气管导管末端产生吸引力，如果气管插管在食管中，这种引力推压食管黏膜阻碍检测仪的末端，阻止检测仪活塞的运动或使吸引囊再次膨起。
? 胸部X线检测
- 确定及固定好导管后，应行胸部X线检测以确定导管是否在气管隆突的上方
鼻的解剖
鼻的解剖
鼻的解剖
经鼻气管插管术
? 盲探经鼻气管插管
- 适应证
? 基本与经口插管的禁忌证相同
- 在经口途径有困难时可首先考虑经鼻途径
? 禁忌证或相对禁忌证
- 呼吸停止
- 严重鼻或颌面骨折
- 凝血功能障碍
- 鼻或鼻咽部梗阻
" 鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、过敏性鼻炎、异物、血肿等
- 颅底骨折
经鼻气管插管术
? 操作要点
- 鼻咽腔表面麻醉(2%利多卡因喷雾剂)及润滑
- 导管进入鼻腔后
? 将导管与面部作垂直方向插入鼻孔，使导管沿下鼻道推进，经鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血
? 操作者可一面注意倾听通过导管的气流，一面用左手调整头颈方向角度，当感到气流最强烈时，然后迅速在吸气相时推入导管，通常导管通过声门时患者会出现强烈咳嗽反射
? 不要施加暴力
? 如果推进导管时呼吸气流声中断，提示导管前端已触状窝，或误入食管，或进入舌根会厌间隙。应稍稍退出，重试
? 成功率在70%左右，需要较多经验
? 插入后务必确认气管导管在气管内而不是在食管内
? 反复尝试插管易造成喉头水肿，喉痉挛及出血，导致急性缺氧，诱发心跳骤停
经鼻气管插管术
? 明视经鼻气管插管
- 气管导管通过鼻腔方法同盲插，声门暴露方法基本同明视经口插管法。当导管通过鼻腔后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管进入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。检查确认导管位置并固定。
逆行气管插管术
? 先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管
? 清醒、麻醉病人均可实施。
? 适应证
- 由于上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者
? 禁忌证
- 甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌
- 无法张口
- 穿刺点肿瘤或感染
- 凝血机能障碍
- 病人不合作又无法控制
环甲膜切开术
? 环甲膜切开造口术的优点
- 比气管切开造口术快；安全
- 很少由于外科技术失误，对于不常操作的人相对容易
- 对纵隔干扰小；对体位要求相对低
- 在急诊及ICU经常使用
? 适应证主要包括
- 无法经口或经鼻插管，或插管失败
- 严重面部创伤
- 口咽部梗阻
? 如水肿、感染、腐蚀、过敏、吸入性损伤、异物、肿块等
- 人工气道可能需要维持一周以上
? 禁忌证
- 小于10岁
- 喉挤压伤
- 喉肿瘤
- 声门下狭窄
- 进展性血肿
- 凝血机能障碍；
- 未经培训或经验技巧不足
纤维支气管镜引导气管插管
? 纤支镜在人工气道建立及管理上有很多不可替代的优越性
- 检查气道，明确引起气道急症的原因
- 放置双腔支气管导管，用于分侧肺通气
- 肺泡灌洗并作病原学检查
- 用于困难气道插管
- 成功率高，损伤小，安全性高
? 它的缺点也很突出
? 价格贵
? 需要专门维护、保养
? 携带不便
? 操作要专门培训
肾上腺素
最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体的兴奋作用。其α受体作用可使全身外周血管收缩(不包括冠状血管及脑血管)，进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。
肾上腺素能受体
受体组织 反应
α1 心脏、平滑肌(胃肠道) 收缩力
α2血管平滑肌收缩力
β1 心脏 收缩力
β2平滑肌(血管、支气管)舒张
肾上腺素
? α 受体作用
? 外周血管阻力
? 心、脑血流
? 复苏成功率
肾上腺素
β 受 体作用
心肌耗氧量 室性心律失常
心功能不全
复苏成功率
肾上腺素应用剂量
? 标准剂量
? 大剂量
肾上腺素应用剂量
7mg(N=317)1mg(N=333)
No.%No.%
ROSC5618 76 23
出院率 103 16 5
Stiell IG et al: N Engl J Med 1992;327:1045
肾上腺素应用剂量
15mg(N=286)1mg(N=270)
No.%No.%
ROSC3713 228
出院率 51.7 3 1.2
Callaham ML et al: JAMA 1992;268;2667
血管加压素
肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在 CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存与垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和 / 或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。
血管加压素
受体 组织 反应
V1a 心、血管平滑肌 加压作用
V1b 肾上腺-垂体加压作用
V2 肾、肾小管细胞 抗利尿作用
血管加压素
大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有β-肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。
胺碘酮
既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。
胺碘酮
胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又对α受体和β受体有阻滞作用，临床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的适应证包括：
* 快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。
* 用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。
* 对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。
* 用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。
胺碘酮
? 使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，初始剂量为300mg溶于20~30ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。 如首次用药300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2 g。
胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。
CPR标准用药
室颤：
肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次
或血管加压素40iu，单次用药
+
胺碘酮300mg,每3~5分钟重复150mg
或利多卡因50~100mg,每3~5分钟重复
一次。
CPR标准用药
心室停搏与电机械分离：
肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次
+
阿托品1mg,每3~5分钟重复一次
其他药物
? 多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋β-受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋α受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。
剂量：2-20μg/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。
其他药物
? 其他改善心功能药物 自主心跳恢复后，可根据情况给予强心药物，如多巴酚丁胺，硝普钠等，为加强心肌收缩力和提高心肌自律性，也可适当使用钙离子拮抗剂，但目前经验尚少。
酸中毒问题
? 心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。......（后略) ......
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