胰十二指肠切除术.ppt
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参见附件(3068KB)。
胰头十二指肠切除术
【适应症】
(1)胆总管中下段癌
(2)乏特壶腹周围癌
(3)十二指肠恶性肿瘤
(4)胰腺头部癌早期
(5)严重胰十二指肠伤
【禁忌症】
(1)腹腔内已有广泛转移
(2)胰腺癌侵犯肠系膜上血管
(3)严重营养不良,重度梗阻性黄疸,全身情况差,70岁以上高龄,重要脏器功能衰退,不能承受重大手术者.
胰头十二指肠切除术
【术前准备】
1.心肝肺肾等重要器官功能检查.
2.胸部X线摄片以除外转移性病灶.
3.注射维生素K,以提高凝血酶原活动度.
4.纠正常有的低钠低钾等电解质紊乱.
5.对因进食量过少有明显营养不良者,术前1周开始静脉内营养,输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症.
6.对有梗阻性黄疸的病人,术前1周口服胆盐制剂,以减少肠道内细菌滋生.
7.术前晚服雷尼替丁150mg,以降低胃酸.
8.应用预防性抗生素.
9.术前PTBD或ERCP
10.术前胃肠减压.
胰头十二指肠切除术
病例简介：
49岁 男
心窝部痛来院。
腹部US确认胰头部直径2.5cm的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。造影CT门脉像可见胰头部腹侧low density mass (T)，前方被膜invasion， 胆管未见invasion, 肿瘤与SMV(M)和脾静脉(SV)的合流处邻接，术前考虑到有合并切除的必要。但CT显示IMV与SV而非与SMV合流(白箭头)，如果能在术中保留IMV与SV的合流处， 那么就可以避免脾静脉的再建了。
临床辅助检查
1 开腹
2 保留肝圆韧带(RL)以便牵引肝脏用
3 游离结肠肝曲， 做好进入后腹膜的准备。
注意点： 如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下， 可以 将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。
4.Kocher法游离十二指肠 入后腹膜，暴露下腔静脉右前部
5. 广泛暴露IVC, 确保胰腺后方的剥离面
注意点：确认输尿管走行， 勿损伤输尿管
6. 向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘。
7. 经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。 尽可能至肛侧游离十二指肠。
8.在幽门环左侧2cm处切离胃(subtotal-stomach preserving)。
以下将进行肝十二指肠韧带的处理。
9. 此图为胃切离后的操作顺序。廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。
10. 在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜。
11. 在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉。
12. 切除动脉周围神经从，并沿血管外膜向下确认并标识肝总动脉。
13. 结扎并切断右胃动脉。
14. 缝扎并切断胃十二指肠动脉。
15. 切断胃十二指肠动脉后， 为方便以后的操作， 可以将肝动脉系向左腹侧牵拉。
16. 将肝动脉系向左腹侧比较大幅度地牵拉后， 可以比较容易地确认门静脉并游离之。
17. 从底部开始剥离胆囊。
18. 将游离的胆囊向下方牵引，可以容易地确认并标识肝总管。
19. 结扎肝总管的胰侧并阻断肝侧，切断肝总管。
20. 肝总管背侧的淋巴结连同切除侧肝总管一起切除。
全周性地切离肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织。
(注意点：为了防止淋巴漏，廓清的边缘部尽可能地结扎。)
21 结扎胃右静脉。 肝十二指肠韧带内仅留有肝动脉和门静脉(skeletonization)。
注意点：在这一时点，最好暂时不要切断门静脉背侧合流的胰十二指肠上静脉。通常，切断胰头部的其他静脉后，再切断发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，这样胰十二指肠上静脉就成为胰头的唯一的灌流静脉，因而可以防止胰头部的淤血和由此而来的出血。
切离胰和脾静脉
22. 进行术中US检查，确认胰的切离线。 因为伴随性胰腺炎，胰腺全体硬化，这种情况下触诊就不太可靠。本病例决定距门静脉左缘1cm处断胰腺。
23. 用电刀标记胰腺的预定切离线(箭头)。在胰下缘用血管牵拉带标识肠系膜下静脉。
24. 沿肝总动脉向左确认并标识脾动脉的根部，切离胰腺时不要损伤它。白箭头表示胰腺的预定切离线。
25. 在胰切离线的上下左右4处挂4-0prolene支持线。用电刀切胰。如图，可以看到被切开的扩张的胰管。需要注意的是脾动脉可以用牵拉带标识，但是脾静脉在胰腺被切断之前却做不到标识，因此在切完胰腺实质后，一定要小心谨慎的剥离从而确认并露出脾静脉的前面。
26. 胰腺切断后的照片。 如图所示，脾动脉的解剖部位决定一定要小心仔细谨慎地切离胰腺。
27. 沿肠系膜上静脉左缘从下方向脾静脉合流部剥离，如同术前诊断，此部位癌侵润阴性， 如图所示可以用牵拉带标识。
28. 沿门静脉左缘从上方向胃左静脉合流部剥离，确认并结扎之。
29. 至此， 可以完整地暴露门静脉系的左侧壁。
30. 保留脾静脉与肠系膜下静脉的合流部，用linear stapler切断脾静脉。
31. 脾静脉切离后的照片。 胃，脾，胰尾部的静脉血汇合于脾静脉，经肠系膜下静脉--结肠边缘静脉--结肠静脉，回流至肠系膜上静脉。箭头示脾静脉切断所用的staple。
处理肠系膜上动脉及胰头神经从
如32图所示，通过切除SMA的右半周围神经从，可以包绕着胰钩突将其整块切除。同时，SMA的良好暴露可以使胰十二指肠下动脉及胰背动脉的根部处理变得容易。
32. 避开门静脉右侧，切除SMA的右半周围神经从，并确实地切除胰头神经从。
33. 在SMA的前面，纵行切开神经从。
34. 切开脂肪组织及厚实的神经从，暴露SMA的前外膜。
35. 结扎切离从SMA分出的胰背动脉。
36. 在肠系膜上动脉下方确认胰十二指肠下后动脉并结扎切离之。
37. 继续直下确认胰十二指肠下前动脉+第一空肠动脉的共通干部，结扎并切离之。
38. 断Treiz韧带，将十二指肠拉向右方，将上部空肠从肠系膜上静脉的右侧提出。
39. 切断上部空肠。
40.切除右侧半周的肠系膜上动脉周围神经从。 箭头表示的是断脾静脉时的staple。
41. 处理完右侧半周的肠系膜上动脉周围神经从后，还剩下胰头神经从(图中黄色牵拉带的部分)。
42. 保留右腹腔神经从，切除胰头神经从后，胰头十二指肠就完全脱离了门静脉系。
门静脉的切除，再建
通常，门静脉切除是在切除操作的最终阶段进行的。门静脉切除的同时将标本摘除，然后进行端端吻合的再建。如果4-5cm以上的门静脉需要切除，要考虑使用自体静脉。
43. 阻断肠系膜上动脉，在充分远离预定切离部位处阻断肠系膜上静脉及门静脉。
44. 切断SMV及门静脉，摘出标本。本例门静脉的切除长度为3.5cm。
45. 2点支持法重建门静脉，用一根5-0 prolene线连续缝合。吻合完毕后拔去右侧支持线。
46，47，48. 缝合后壁时从左向右运用管腔内缝合技术(intraluminal suturing technique)，缝至右端后拔针(46)，然后从右向左连续缝合(over and over method)(47),与左端的支持线结扎(48)。 本例的门静脉阻断时间为18分钟。
49. 门静脉吻合后的照片。如果想更客观地评价门静脉的血流状况，可以行术中彩色多普勒(CDI)。
再建胰，胆，消化道通常，使用Child法。
50. 胰管和胆管同样进行粘膜--粘膜吻合。一般使用4-0或5-0吸收线，缝合8针。顾名思义，留置支撑引流管(stent tube)的目的是支撑意义大于引流意义。
51. 使用5Fr或6Fr的stent tube，从空场盲端引出。为防止肠管内容物的漏出，暂时阻断空肠肛侧部。
52，53，54，55. 首先进行胰空肠吻合。使用4-0或5-0吸收线，后壁为内翻的结节缝合(52)。保留一根后壁缝合线，支架管插入后(53)，使用该线结扎固定。前壁为外翻结节缝合(54)。使用prolene行胰与空肠浆膜层的加强缝合(55)。
56，57. 与胰空肠吻合一样行胆管空肠吻合。
58. 结肠前行胃空肠端侧吻合。
59. 留置胆管空肠吻合部引流管(CJ)及胰空肠吻合部引流管(PJ), 关腹。
手术时间：10小时43分， 术中出血：1580ml(未输血)
无术后并发症，术后18天退院。
胰头十二指肠切除术
【适应症】
(1)胆总管中下段癌
(2)乏特壶腹周围癌
(3)十二指肠恶性肿瘤
(4)胰腺头部癌早期
(5)严重胰十二指肠伤
【禁忌症】
(1)腹腔内已有广泛转移
(2)胰腺癌侵犯肠系膜上血管
(3)严重营养不良,重度梗阻性黄疸,全身情况差,70岁以上高龄,重要脏器功能衰退,不能承受重大手术者.
胰头十二指肠切除术
【术前准备】
1.心肝肺肾等重要器官功能检查.
2.胸部X线摄片以除外转移性病灶.
3.注射维生素K,以提高凝血酶原活动度.
4.纠正常有的低钠低钾等电解质紊乱.
5.对因进食量过少有明显营养不良者,术前1周开始静脉内营养,输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症.
6.对有梗阻性黄疸的病人,术前1周口服胆盐制剂,以减少肠道内细菌滋生.
7.术前晚服雷尼替丁150mg,以降低胃酸.
8.应用预防性抗生素.
9.术前PTBD或ERCP
10.术前胃肠减压.
胰头十二指肠切除术
病例简介：
49岁 男
心窝部痛来院。
腹部US确认胰头部直径2.5cm的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。造影CT门脉像可见胰头部腹侧low density mass (T)，前方被膜invasion， 胆管未见invasion, 肿瘤与SMV(M)和脾静脉(SV)的合流处邻接，术前考虑到有合并切除的必要。但CT显示IMV与SV而非与SMV合流(白箭头)，如果能在术中保留IMV与SV的合流处， 那么就可以避免脾静脉的再建了。
临床辅助检查
1 开腹
2 保留肝圆韧带(RL)以便牵引肝脏用
3 游离结肠肝曲， 做好进入后腹膜的准备。
注意点： 如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下， 可以 将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。
4.Kocher法游离十二指肠 入后腹膜，暴露下腔静脉右前部
5. 广泛暴露IVC, 确保胰腺后方的剥离面
注意点：确认输尿管走行， 勿损伤输尿管
6. 向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘。
7. 经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。 尽可能至肛侧游离十二指肠。
8.在幽门环左侧2cm处切离胃(subtotal-stomach preserving)。
以下将进行肝十二指肠韧带的处理。
9. 此图为胃切离后的操作顺序。廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。
10. 在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜。
11. 在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉。
12. 切除动脉周围神经从，并沿血管外膜向下确认并标识肝总动脉。
13. 结扎并切断右胃动脉。
14. 缝扎并切断胃十二指肠动脉。
15. 切断胃十二指肠动脉后， 为方便以后的操作， 可以将肝动脉系向左腹侧牵拉。
16. 将肝动脉系向左腹侧比较大幅度地牵拉后， 可以比较容易地确认门静脉并游离之。
17. 从底部开始剥离胆囊。
18. 将游离的胆囊向下方牵引，可以容易地确认并标识肝总管。
19. 结扎肝总管的胰侧并阻断肝侧，切断肝总管。
20. 肝总管背侧的淋巴结连同切除侧肝总管一起切除。
全周性地切离肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织。
(注意点：为了防止淋巴漏，廓清的边缘部尽可能地结扎。)
21 结扎胃右静脉。 肝十二指肠韧带内仅留有肝动脉和门静脉(skeletonization)。
注意点：在这一时点，最好暂时不要切断门静脉背侧合流的胰十二指肠上静脉。通常，切断胰头部的其他静脉后，再切断发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，这样胰十二指肠上静脉就成为胰头的唯一的灌流静脉，因而可以防止胰头部的淤血和由此而来的出血。
切离胰和脾静脉
22. 进行术中US检查，确认胰的切离线。 因为伴随性胰腺炎，胰腺全体硬化，这种情况下触诊就不太可靠。本病例决定距门静脉左缘1cm处断胰腺。
23. 用电刀标记胰腺的预定切离线(箭头)。在胰下缘用血管牵拉带标识肠系膜下静脉。
24. 沿肝总动脉向左确认并标识脾动脉的根部，切离胰腺时不要损伤它。白箭头表示胰腺的预定切离线。
25. 在胰切离线的上下左右4处挂4-0prolene支持线。用电刀切胰。如图，可以看到被切开的扩张的胰管。需要注意的是脾动脉可以用牵拉带标识，但是脾静脉在胰腺被切断之前却做不到标识，因此在切完胰腺实质后，一定要小心谨慎的剥离从而确认并露出脾静脉的前面。
26. 胰腺切断后的照片。 如图所示，脾动脉的解剖部位决定一定要小心仔细谨慎地切离胰腺。
27. 沿肠系膜上静脉左缘从下方向脾静脉合流部剥离，如同术前诊断，此部位癌侵润阴性， 如图所示可以用牵拉带标识。
28. 沿门静脉左缘从上方向胃左静脉合流部剥离，确认并结扎之。
29. 至此， 可以完整地暴露门静脉系的左侧壁。
30. 保留脾静脉与肠系膜下静脉的合流部，用linear stapler切断脾静脉。
31. 脾静脉切离后的照片。 胃，脾，胰尾部的静脉血汇合于脾静脉，经肠系膜下静脉--结肠边缘静脉--结肠静脉，回流至肠系膜上静脉。箭头示脾静脉切断所用的staple。
处理肠系膜上动脉及胰头神经从
如32图所示，通过切除SMA的右半周围神经从，可以包绕着胰钩突将其整块切除。同时，SMA的良好暴露可以使胰十二指肠下动脉及胰背动脉的根部处理变得容易。
32. 避开门静脉右侧，切除SMA的右半周围神经从，并确实地切除胰头神经从。
33. 在SMA的前面，纵行切开神经从。
34. 切开脂肪组织及厚实的神经从，暴露SMA的前外膜。
35. 结扎切离从SMA分出的胰背动脉。
36. 在肠系膜上动脉下方确认胰十二指肠下后动脉并结扎切离之。
37. 继续直下确认胰十二指肠下前动脉+第一空肠动脉的共通干部，结扎并切离之。
38. 断Treiz韧带，将十二指肠拉向右方，将上部空肠从肠系膜上静脉的右侧提出。
39. 切断上部空肠。
40.切除右侧半周的肠系膜上动脉周围神经从。 箭头表示的是断脾静脉时的staple。
41. 处理完右侧半周的肠系膜上动脉周围神经从后，还剩下胰头神经从(图中黄色牵拉带的部分)。
42. 保留右腹腔神经从，切除胰头神经从后，胰头十二指肠就完全脱离了门静脉系。
门静脉的切除，再建
通常，门静脉切除是在切除操作的最终阶段进行的。门静脉切除的同时将标本摘除，然后进行端端吻合的再建。如果4-5cm以上的门静脉需要切除，要考虑使用自体静脉。
43. 阻断肠系膜上动脉，在充分远离预定切离部位处阻断肠系膜上静脉及门静脉。
44. 切断SMV及门静脉，摘出标本。本例门静脉的切除长度为3.5cm。
45. 2点支持法重建门静脉，用一根5-0 prolene线连续缝合。吻合完毕后拔去右侧支持线。
46，47，48. 缝合后壁时从左向右运用管腔内缝合技术(intraluminal suturing technique)，缝至右端后拔针(46)，然后从右向左连续缝合(over and over method)(47),与左端的支持线结扎(48)。 本例的门静脉阻断时间为18分钟。
49. 门静脉吻合后的照片。如果想更客观地评价门静脉的血流状况，可以行术中彩色多普勒(CDI)。
再建胰，胆，消化道通常，使用Child法。
50. 胰管和胆管同样进行粘膜--粘膜吻合。一般使用4-0或5-0吸收线，缝合8针。顾名思义，留置支撑引流管(stent tube)的目的是支撑意义大于引流意义。
51. 使用5Fr或6Fr的stent tube，从空场盲端引出。为防止肠管内容物的漏出，暂时阻断空肠肛侧部。
52，53，54，55. 首先进行胰空肠吻合。使用4-0或5-0吸收线，后壁为内翻的结节缝合(52)。保留一根后壁缝合线，支架管插入后(53)，使用该线结扎固定。前壁为外翻结节缝合(54)。使用prolene行胰与空肠浆膜层的加强缝合(55)。
56，57. 与胰空肠吻合一样行胆管空肠吻合。
58. 结肠前行胃空肠端侧吻合。
59. 留置胆管空肠吻合部引流管(CJ)及胰空肠吻合部引流管(PJ), 关腹。
手术时间：10小时43分， 术中出血：1580ml(未输血)
无术后并发症，术后18天退院。
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