临床麻醉指南-吴新民.ppt
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参见附件(2349KB)。
麻 醉 学
?临床麻醉
?重症治疗
?疼痛治疗
有创性 高风险
我们的差距
? 住院医师培训 完善 系统 质量
? 模拟培训中心
? 临床麻醉指南
临床麻醉指南
?统一规范避免随意
? 加速住院医师培训
? 提高临床麻醉水平
临床工作指南
基于研究设计的证据水平
Ⅰ大样本( ≥100)、随机、对照试验
Ⅱ系统回顾
Ⅲ小样本(<100)、随机、对照试验
Ⅳ非随机、对照试验或病例报告
Ⅴ专家意见
临床工作指南
基于专家意见推荐的可靠程度
A 支持推荐的证据优良
B 支持推荐的证据中等
C 证据不充分不能被推荐或被反对
临床麻醉及相关指南
?产科麻醉最新指南
?困难气道处理指南
?OSA患者麻醉指南
?术中防止知晓指南
?恶心呕吐防治指南
?抗凝患者椎管阻滞
?心脏患者非心脏术
?药物支架患者指南
非心脏手术患者围术期心血管评估处理
ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac sugery
指南目的
?了解心脏功能状态
?获得最佳功能状态
?决定麻醉监测方法
?避免并发症和死亡
心脏病史
? 不稳定心绞痛急性(7天)近期(1月)
心梗
? 主动脉狭窄心绞痛晕厥心衰
? 严重传导阻滞严重病窦 I°+ 束支
II°莫氏 晕厥起搏器
? 植入起搏器型号性能
单极电凝 切口 10 cm
高危心脏病史
? 心绞痛 (不稳定严重) 心梗(近期)
? 心衰(失代偿)
? 严重心律失常(II莫氏房颤快室率室性)
? 严重瓣膜病变(严重主动脉瓣狭窄
症状性二尖瓣狭窄)
临床危险因素
? 缺血性心脏病病史
? 代偿性或先前心力衰竭史
? 脑血管疾病史
? 糖尿病
? 肾功能不全
≤2 个+β受体阻滞剂
手术危险分层
? 高危(>5%)血管、长时间、出入量、应激
? 中危(1~5%)腹内、胸内、颈A内膜剥脱
头颈部、骨科、前列腺手术
? 低危(<1%) 内窥镜、超表浅、白内障
乳腺、 日间手术
? 急诊 (2~5%)
活动度
?年龄 ≥ 70
?活动度症状
?高血压 ≥180/110β阻滞剂
低血压
术前检查
? 心室功能判定
? 12导联心电图
? 心脏负荷实验
术前治疗
?冠脉再血管化
左主干三支病变 2支+EF≤0.5
高危不稳定心绞痛 急性MI
?抗血小板药物双联
PCI裸架 4 ~ 6 W 围术期阿司匹林
药架12月 急诊手术
?术前治疗选择 限期手术
PCI
? 球囊扩张
< 14 d 择期手术延期
> 14 d 阿司匹林手术
? 裸体支架
< 30 d 择期手术延期
> 30 d 阿司匹林手术
? 药物支架
> 365 d择期手术延期
> 365 d阿司匹林手术
β受体阻滞剂
? 适应征 冠心病高血压心律紊乱
高危手术高危心脏病史
中危 + 心脏病 + 危险因素
? 目标 持续 口服 + 静脉
HR术中 < 80静息 < 60
BP > 100
?禁忌证 严重哮喘严重心衰瓣膜性心衰
非缺血性心肌病
他 汀 类
? 继续服用
? 血管手术者服用
? 中危手术+危险因素服用
麻醉原则
? 挥发性麻醉药
? 必须的监测
? 围术期镇痛
? 维持好体温
? 控制好血糖
? 预防性硝酸甘油
未确定低容量低血压
围术期监测
? 血流动力学
? 肺动脉导管
? 经食道超声
? 心肌缺血梗死
STTnT
术后治疗
?β受体阻滞剂
?抗血小板药物
?他汀类
?ACEI
?即时溶栓
?及时PCI
长期治疗
? 心绞痛
? 高血压
? 高血脂
? 停吸烟
? 心力衰竭
心脏病人非心脏手术
? 临床指征
? 冠脉评估
? 体能状态
? 手术类型
围术期心血管风险评估
5步法
? 手术的拯救性
? 心疾患严重性
? 手术的危险性
? 病人的运动耐受性
? 2+3+4决定手术、进一步检查、治疗再手术
心脏病人非心脏手术
必须认真评估和准备
中高危手术
低体能状态
已知心脏病
抗凝患者施行椎管内阻滞指南
围术期病人接受抗凝
? 心脑血管疾病 血栓形成
? 围术期深静脉血栓 35% ~ 47%
抗凝治疗
硬膜外腔穿刺置管拔管
硬膜外腔内血管损伤
2.8% ~ 11.5%
抗凝病人使用椎管内阻滞
美国局部麻醉和疼痛医学会
2003年5月
凝血功能异常者
不能施行椎管内阻滞
血小板 < 8 x 109/L
血小板 < 5 x 109/L
溶 栓 治 疗
? 10 天内不行椎管内阻滞
? 拔管后至少 2 h 开始溶栓
? 停止溶栓至少 24 h 拔管
? 已有硬膜外腔导管最小用药量 2 h
抗血小板药
? 阿司匹林
? 塞氯匹定14天
肝素( 5000 u )
? 可穿刺置管 拔管
? ? 4 天血小板计数
肝素与椎管内麻醉
低分子量肝素
华 法 令
注 意
? 并无大样本 前瞻性随机研究
? 阻滞效果完全消退后镇痛
? 低浓度低剂量定期监测
? 椎前动脉痉挛堵塞感觉恢复
? 感觉运动都未恢复硬膜外血肿 12 h
术后恶心呕吐防治指南
PONV的手术危险因素
* 长时间手术
* 十二指肠，胆囊及胃肠道手术
* 妇科腹腔镜手术
* 体外震波碎石术
* 斜视手术
* 中耳手术
* 睾丸固定术
抗呕吐药物受体位点和亲和性
PONV的麻醉因素
? 吸入性麻醉药 ↑
? 麻醉性镇痛药 ↑
? 依托咪酯氯胺酮↑
? 丙泊酚 容量足↓
PONV的预防
?手术患者分级
?≥ 中危患者
?纠正脱水 电解质失常
?术后少吃多餐 免油腻
?避免吸入全麻选丙泊酚
?地塞米松2.5 mg
?恩丹司穹 8 mg
?氟哌利多2.5 mg
PONV的治疗
?未预防者
1/4恩丹司琼 1mg
异丙嗪25mg
氟哌利多 5mg
?预防者
恩丹司琼 6h 后重复
几种药用后 异丙嗪
丙泊酚
指南标准规范
熟悉学习遵循
患者医师律师
制定完善推广
麻 醉 学
?临床麻醉
?重症治疗
?疼痛治疗
有创性 高风险
我们的差距
? 住院医师培训 完善 系统 质量
? 模拟培训中心
? 临床麻醉指南
临床麻醉指南
?统一规范避免随意
? 加速住院医师培训
? 提高临床麻醉水平
临床工作指南
基于研究设计的证据水平
Ⅰ大样本( ≥100)、随机、对照试验
Ⅱ系统回顾
Ⅲ小样本(<100)、随机、对照试验
Ⅳ非随机、对照试验或病例报告
Ⅴ专家意见
临床工作指南
基于专家意见推荐的可靠程度
A 支持推荐的证据优良
B 支持推荐的证据中等
C 证据不充分不能被推荐或被反对
临床麻醉及相关指南
?产科麻醉最新指南
?困难气道处理指南
?OSA患者麻醉指南
?术中防止知晓指南
?恶心呕吐防治指南
?抗凝患者椎管阻滞
?心脏患者非心脏术
?药物支架患者指南
非心脏手术患者围术期心血管评估处理
ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac sugery
指南目的
?了解心脏功能状态
?获得最佳功能状态
?决定麻醉监测方法
?避免并发症和死亡
心脏病史
? 不稳定心绞痛急性(7天)近期(1月)
心梗
? 主动脉狭窄心绞痛晕厥心衰
? 严重传导阻滞严重病窦 I°+ 束支
II°莫氏 晕厥起搏器
? 植入起搏器型号性能
单极电凝 切口 10 cm
高危心脏病史
? 心绞痛 (不稳定严重) 心梗(近期)
? 心衰(失代偿)
? 严重心律失常(II莫氏房颤快室率室性)
? 严重瓣膜病变(严重主动脉瓣狭窄
症状性二尖瓣狭窄)
临床危险因素
? 缺血性心脏病病史
? 代偿性或先前心力衰竭史
? 脑血管疾病史
? 糖尿病
? 肾功能不全
≤2 个+β受体阻滞剂
手术危险分层
? 高危(>5%)血管、长时间、出入量、应激
? 中危(1~5%)腹内、胸内、颈A内膜剥脱
头颈部、骨科、前列腺手术
? 低危(<1%) 内窥镜、超表浅、白内障
乳腺、 日间手术
? 急诊 (2~5%)
活动度
?年龄 ≥ 70
?活动度症状
?高血压 ≥180/110β阻滞剂
低血压
术前检查
? 心室功能判定
? 12导联心电图
? 心脏负荷实验
术前治疗
?冠脉再血管化
左主干三支病变 2支+EF≤0.5
高危不稳定心绞痛 急性MI
?抗血小板药物双联
PCI裸架 4 ~ 6 W 围术期阿司匹林
药架12月 急诊手术
?术前治疗选择 限期手术
PCI
? 球囊扩张
< 14 d 择期手术延期
> 14 d 阿司匹林手术
? 裸体支架
< 30 d 择期手术延期
> 30 d 阿司匹林手术
? 药物支架
> 365 d择期手术延期
> 365 d阿司匹林手术
β受体阻滞剂
? 适应征 冠心病高血压心律紊乱
高危手术高危心脏病史
中危 + 心脏病 + 危险因素
? 目标 持续 口服 + 静脉
HR术中 < 80静息 < 60
BP > 100
?禁忌证 严重哮喘严重心衰瓣膜性心衰
非缺血性心肌病
他 汀 类
? 继续服用
? 血管手术者服用
? 中危手术+危险因素服用
麻醉原则
? 挥发性麻醉药
? 必须的监测
? 围术期镇痛
? 维持好体温
? 控制好血糖
? 预防性硝酸甘油
未确定低容量低血压
围术期监测
? 血流动力学
? 肺动脉导管
? 经食道超声
? 心肌缺血梗死
STTnT
术后治疗
?β受体阻滞剂
?抗血小板药物
?他汀类
?ACEI
?即时溶栓
?及时PCI
长期治疗
? 心绞痛
? 高血压
? 高血脂
? 停吸烟
? 心力衰竭
心脏病人非心脏手术
? 临床指征
? 冠脉评估
? 体能状态
? 手术类型
围术期心血管风险评估
5步法
? 手术的拯救性
? 心疾患严重性
? 手术的危险性
? 病人的运动耐受性
? 2+3+4决定手术、进一步检查、治疗再手术
心脏病人非心脏手术
必须认真评估和准备
中高危手术
低体能状态
已知心脏病
抗凝患者施行椎管内阻滞指南
围术期病人接受抗凝
? 心脑血管疾病 血栓形成
? 围术期深静脉血栓 35% ~ 47%
抗凝治疗
硬膜外腔穿刺置管拔管
硬膜外腔内血管损伤
2.8% ~ 11.5%
抗凝病人使用椎管内阻滞
美国局部麻醉和疼痛医学会
2003年5月
凝血功能异常者
不能施行椎管内阻滞
血小板 < 8 x 109/L
血小板 < 5 x 109/L
溶 栓 治 疗
? 10 天内不行椎管内阻滞
? 拔管后至少 2 h 开始溶栓
? 停止溶栓至少 24 h 拔管
? 已有硬膜外腔导管最小用药量 2 h
抗血小板药
? 阿司匹林
? 塞氯匹定14天
肝素( 5000 u )
? 可穿刺置管 拔管
? ? 4 天血小板计数
肝素与椎管内麻醉
低分子量肝素
华 法 令
注 意
? 并无大样本 前瞻性随机研究
? 阻滞效果完全消退后镇痛
? 低浓度低剂量定期监测
? 椎前动脉痉挛堵塞感觉恢复
? 感觉运动都未恢复硬膜外血肿 12 h
术后恶心呕吐防治指南
PONV的手术危险因素
* 长时间手术
* 十二指肠，胆囊及胃肠道手术
* 妇科腹腔镜手术
* 体外震波碎石术
* 斜视手术
* 中耳手术
* 睾丸固定术
抗呕吐药物受体位点和亲和性
PONV的麻醉因素
? 吸入性麻醉药 ↑
? 麻醉性镇痛药 ↑
? 依托咪酯氯胺酮↑
? 丙泊酚 容量足↓
PONV的预防
?手术患者分级
?≥ 中危患者
?纠正脱水 电解质失常
?术后少吃多餐 免油腻
?避免吸入全麻选丙泊酚
?地塞米松2.5 mg
?恩丹司穹 8 mg
?氟哌利多2.5 mg
PONV的治疗
?未预防者
1/4恩丹司琼 1mg
异丙嗪25mg
氟哌利多 5mg
?预防者
恩丹司琼 6h 后重复
几种药用后 异丙嗪
丙泊酚
指南标准规范
熟悉学习遵循
患者医师律师
制定完善推广
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