控制性低血压.ppt
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参见附件(93KB)。
控制性低血压
(controlledhypotension)
青医附院麻醉科
刘英志
概念
1917年Cushing 提出
1946年Gardner应用到临床
1948年 Griffiths 和Gillies"椎管内低血压技术"
近年来联合应用降压药物和技术
定义-采用降压药物和技术等方法，人为将收缩压降低到80~90mmHg或者将平均动脉压降至50~65mmHg左右，而无重要器官的缺血缺氧损害。
目的
* 减少失血和输血
* 改善术野的条件
* 缩短手术时间
* 降低前后负荷，改善心肌作功
* 减少结扎烧灼组织，伤口愈合快
* 提高手术安全性
控制性低血压
* 生理基础
* 减少失血的能力
* 生理与药理学效应
* 对器官血流与功能的影响
* 适应症与禁忌症
* 临床管理与处理
* 并发症
控制性低血压生理基础
* 维持血压的主要因素：
-心输出量(CO)
-总外周阻力(TSVR)
-血液容量血管壁弹性血液粘稠度
-中枢神经系统
-MAP=CO × TSVR
正常人体总血容量
* 动脉血管(阻力血管) 20%
* 微循环 10%
* 静脉血管(容量血管) 70%
-静脉血管张力改变对血容量影响大
控制性低血压减少失血的能力
* 控制性低血压平均失血量减少50%
* 全髋骨关节成形术控制性低血压的失血量： MAP(mmHg) 94 64
失血量(ml) 1038212(Vazeer,Lunde)
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 一，脑神经系统：
* 1.脑血管自主调节功能：MAP(50~150)mmHg内脑血流量(CBF)保持稳定
-正常人MAP 安全低限度为50~55mmHg
-慢性 高血压病人的脑血管自主调节曲线右移
-有效抗高血压治疗后自主调节曲线可正常
-脑血管自主调节最主要因素是脑灌注压(CPP) 而不是血压
-脑灌注压(CPP)=MAP-ICP( 颅内压)
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 2.PaCO2对脑血流(CBF)的影响：
- PaCO2 在20~70mmHg 时CBF 与PaCO2 呈线性关系( PaCO2 升高1 mmHg， CBF 增加2.65%)
- MAP 降低时 线性关系斜度变小
- MAP 降低到50mmHg 时CBF 对PaCO2 改变无反应
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 3.不同药物对CBF与CPP的影响是不同的：
-三甲噻芬使CBF 自身调节丧失
-硝普钠使CPP 降低，但CBF 稳定
-异氟烷：MAP40~50 mmHg 时仍能维持脑氧供/ 需平衡(可安全用于控制性低血压)
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 二，心脏功能：
- 正常的冠状循环具有很好的自主调节能力，控制性低血压时能维持心肌氧供/需平衡
- 冠状动脉疾患病人，冠脉扩张能力降低。(不应控制性低血压)
- 控制性低血压的难易与心率密切相关
- 不同药物对心脏功能的影响是不同的：异氟烷.七氟烷. 地氟烷：有心肌保护作用 异丙酚：血管扩张，SVR下降，心肌抑制硝普钠，尼卡地平：反射性心动过速 艾司洛尔：治疗反射性心动过速，同时抑制心肌
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 三，肾功能：
-正常情况下，肾血流占心输出量的20%~25%
-肾血流的自主调节：MAP80~180 mmHg
-中等度降压( MAP〈75 mmHg)， 肾小球滤过率降低，少尿，无尿
-肾小球滤过率降低并不意味着肾组织缺血缺氧
-控制性低血压期间尿量应维持在1ml/kg.h-1
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 四，其他器官功能：
-肺：生理死腔量增加
-肝脏：易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧
-胃肠道：其血管自主调节能力差，易发生血流灌注不足
-眼：眼内压随动脉血压下降而降低
-皮肤和肌肉：1 ，血管自主调节能力有限(下限MAP80~90mmHg)2， 对缺氧耐受力强(此为控制性低血压时重要器官血流不变而手术创面出血减少的原因)
控制性低血压的技术方法
* 一：生理性技术：
- 改变体位
- 机械通气
- 控制心率和循环血容量
* 二：椎管内麻醉
- 1948年 Griffiths 和Gillies用脊麻方法产生低血压
- 1952年Greene提倡全麻配合高位脊麻技术降低血压
- 1950年代硬膜外阻滞麻醉用于控制性低血压
控制性低血压的技术方法
* 三：药理学技术：
-控制性低血压的理想药物应是：1. 容易使用；2. 有剂量依赖性；3. 可控性好；4. 消除快, 无毒性代谢产物；5. 对重要器官的血流量影响小；6. 不影响脑血流自主调节功能
-常用的控制性低血压药物：1. 挥发性麻醉气体；2. 直接作用的血管扩张药(硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生物)3. 交感神经节阻滞药(三甲噻芬，阿方那特)；4.α1- 肾上腺素能受体阻断药(酚妥拉明，压宁定)5. β- 肾上腺素能受体阻断药(美托洛尔，艾司洛尔)6. α 和 β 肾上腺素能受体联合阻断药(拉贝洛尔)；7. 钙离子通道阻断药(尼卡地平);8. 前列腺素E1(PGE1)
挥发性麻醉药
* 一：心血管效应：
- 异氟烷： SVR下降，CO正常
- 七氟烷. 地氟烷：降压作用更快，更易于控制
*二：脑血管效应：
-恩氟烷：升高ICP， 低碳酸血症时可诱发抽搐
-异氟烷：低浓度(〈1MAC) 时MAP 可控性下降，脑血管自主调节能力正常；高浓度时：CBF 增加，自身调节失代偿，ICP 升高
-七氟烷.地氟烷：同时降低CBF 和CMRO2， 维持脑氧供/ 需平衡
静脉降压药
* 一：硝普钠：
-直接扩张中小动脉血管：NO
-心血管效应：心肌收缩力不变，每搏量不变，HR，CO 均增加(循环血容量正常时)
-脑血管效应：硝普钠削弱脑血管自主调节能力，MAP<65mmHg 时CBF 随血压下降而下降
-产生氰化物的量与硝普钠的用量正相关
-有耐药现象
-用量：快速用药最大剂量：1.5mg/kg; 缓慢注射时用量为8ug/(kg.min),24 小时安全用量不超过3mg/kg
静脉降压药
* 二：硝酸甘油：
-直接扩张容量血管：NO
-无毒性代谢产物
-无反跳性高血压
-与硝普钠比较，硝酸甘油起效慢，难以产生足够低的低血压
-用量：3~6ug/kg.min
静脉降压药
* 三：嘌呤类衍生物(三磷酸腺苷和腺苷)：
-内源性血管扩张因子：直接扩张阻力血管，对静脉血管无作用
-起效快，作用短，复压迅速，但无反跳性高血压
-扩张脑血管，增加CBF， 升高ICP
-是一种强效冠脉血管扩张剂，对冠心病人可能引起心肌缺血
-无毒性，但可导致心脏传导阻滞
静脉降压药
* 四：交感神经节阻滞药(三甲噻芬，阿方那特)：
-神经节阻滞药：作用于突触后膜
-可引起长时间低血压
-交感和副交感神经均被抑制
-副作用多，临床上少用
-主张与硝普钠合用：阿方那特- 硝普钠10 ：1 混合液(250mg+25mg/500ml5%G.S)
静脉降压药
* 五：选择性β1- 受体阻断药(美托洛尔，艾司洛尔)：
-减慢心率，降低血压
-艾司洛尔明显抑制心肌，只用于短暂性降压
-艾司洛尔用量：负荷量750 μg/kg I.v 维持50~100 μg/(kg.min)
-美托洛尔: 首次剂量2~3mg起 效时间2~3 min持续时间15~25 min
静脉降压药
* 六：钙离子通道阻断药(尼卡地平)：
-直接扩张外周，冠脉和脑血管
-无心肌抑制作用，CO 不变
-无心率增快
-扩血管作用与剂量呈线性关系
-起效慢，作用时间长
- 10~25 μg/(kg.h)
-降压作用随时间增强
-静注钙剂恢复血压
静脉降压药
* 七： α1- 肾上腺素能受体阻断药(酚妥拉明，压宁定)
-不影响ICP
-主要用于嗜铬细胞瘤手术降压
-酚妥拉明有反跳性高血压现象；压宁定无此现象
-压宁定还阻断脑内5-HT1A 受体，具有自限降压作用
-为诱导中度低血压(MAP 为70 mmHg) 最合适药物
静脉降压药
* 八： α1 和 β1 肾上腺素能受体联合阻断药(拉贝洛尔)
-阻断α 和 β 的强度是5 ：1
-降低CO 和外周血管阻力，但无心率增快
-与吸入麻醉药合用降压效果好；与静脉麻醉药合用降压效果差
-无反跳性高血压
-对颅内顺应性差的病人，也不会升高ICP
-消除半衰期长(3~5 小时)，主要用于较长时间降压
静脉降压药
* 九：前列腺素E1(PGE1)
-体液性扩血管物质
-扩张肺及全身血管床
-扩血管效力有限
-用量100~150 μg/(kg.min)
-抑制血小板集聚和血栓形成
静脉降压药
* 十：可乐定
- 中枢性降压药，兴奋中枢α2- 受体
-降压的可控性较差
-与其他降压药伍用可提高降压效果
*十一：内皮细胞松弛因子(NO)
-主要来自血管内皮细胞，中性粒细胞，脑，肾及上皮细胞，肥大细胞
-维持血管扩张状态
-很多物质通过NO 引起血管扩张：硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生物(ATP)
-目前仅用于缓解肺动脉高压
适应症和禁忌症
* 一：适应症：
-复杂大手术，术中出血可能较多，止血困难的手术
-显微外科手术，要求术野清晰的手术
-宗教信仰而拒绝输血的病人
-大量输血有困难或有输血禁忌症的病人
-麻醉期间血压. 颅内压和眼内压过高，可导致严重不良后果者
适应症和禁忌症
* 二：禁忌症：
- 重要脏器实质性病变者
- 血管病变者
- 低血容量或严重贫血者
*三：特殊病人进行控制性降压问题
-长期严重高血压的病人进行控制性降压应慎重
-心肌坏死或有心梗史的病人进行控制性降压，是有争议的
-在脑血管瘤手术中控制性降压不可于开颅前实施
控制性低血压的临床管理
* 一：监测：
-连续动脉压监测
-心电图监测
-呼气末二氧化碳(ET-CO2)
-脉搏氧监测(SPO2)
-体温监测
-中心静脉压监测
-尿量：至少保持1ml/(kg.h)
-血清电解质，血气分析，红细胞比积
控制性低血压的临床管理
* 二：降压程度：
-正常体温病人，MAP 安全低限为50~55mmHg
-慢性高血压病人，短时间内MAP 安全低限为56~65mmHg
-老年病人，高血压病人，血管硬化病人，降压不应超过原水平的40% (通常为30%~33% )
-注意事项：1 ， 降压程度应以维持心脑肾等重要脏器的充分灌注为限度；2 ，根据病人具体情况，随时调整降压速度和程度；3 ，防止降压速度过快，应低于10mmHg/min；4， 若能满足手术要求，尽可能维持较高的血压水平。
控制性低血压的临床管理
* 三：降压措施与药物的选择：
-实施控制性低血压，应采用血管扩张的方法，尽量避免抑制心肌功能，降低CO 的方法
-全麻或椎管内麻醉均有一定降压作用，不宜忽视
-短时间降压者：加深麻醉或艾司洛尔
-长时间降压者，联合降压：1 ， β- 肾上腺素能受体阻断药(美托洛尔，艾司洛尔)：可控制室上性心动过速及降低心肌耗氧量；2 ，压宁定：有中枢性与自限性降压作用，降压维持稳定；3 ，硝酸甘油，尼卡地平：适用于伴有冠心病者......（后略) ......
控制性低血压
(controlledhypotension)
青医附院麻醉科
刘英志
概念
1917年Cushing 提出
1946年Gardner应用到临床
1948年 Griffiths 和Gillies"椎管内低血压技术"
近年来联合应用降压药物和技术
定义-采用降压药物和技术等方法，人为将收缩压降低到80~90mmHg或者将平均动脉压降至50~65mmHg左右，而无重要器官的缺血缺氧损害。
目的
* 减少失血和输血
* 改善术野的条件
* 缩短手术时间
* 降低前后负荷，改善心肌作功
* 减少结扎烧灼组织，伤口愈合快
* 提高手术安全性
控制性低血压
* 生理基础
* 减少失血的能力
* 生理与药理学效应
* 对器官血流与功能的影响
* 适应症与禁忌症
* 临床管理与处理
* 并发症
控制性低血压生理基础
* 维持血压的主要因素：
-心输出量(CO)
-总外周阻力(TSVR)
-血液容量血管壁弹性血液粘稠度
-中枢神经系统
-MAP=CO × TSVR
正常人体总血容量
* 动脉血管(阻力血管) 20%
* 微循环 10%
* 静脉血管(容量血管) 70%
-静脉血管张力改变对血容量影响大
控制性低血压减少失血的能力
* 控制性低血压平均失血量减少50%
* 全髋骨关节成形术控制性低血压的失血量： MAP(mmHg) 94 64
失血量(ml) 1038212(Vazeer,Lunde)
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 一，脑神经系统：
* 1.脑血管自主调节功能：MAP(50~150)mmHg内脑血流量(CBF)保持稳定
-正常人MAP 安全低限度为50~55mmHg
-慢性 高血压病人的脑血管自主调节曲线右移
-有效抗高血压治疗后自主调节曲线可正常
-脑血管自主调节最主要因素是脑灌注压(CPP) 而不是血压
-脑灌注压(CPP)=MAP-ICP( 颅内压)
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 2.PaCO2对脑血流(CBF)的影响：
- PaCO2 在20~70mmHg 时CBF 与PaCO2 呈线性关系( PaCO2 升高1 mmHg， CBF 增加2.65%)
- MAP 降低时 线性关系斜度变小
- MAP 降低到50mmHg 时CBF 对PaCO2 改变无反应
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 3.不同药物对CBF与CPP的影响是不同的：
-三甲噻芬使CBF 自身调节丧失
-硝普钠使CPP 降低，但CBF 稳定
-异氟烷：MAP40~50 mmHg 时仍能维持脑氧供/ 需平衡(可安全用于控制性低血压)
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 二，心脏功能：
- 正常的冠状循环具有很好的自主调节能力，控制性低血压时能维持心肌氧供/需平衡
- 冠状动脉疾患病人，冠脉扩张能力降低。(不应控制性低血压)
- 控制性低血压的难易与心率密切相关
- 不同药物对心脏功能的影响是不同的：异氟烷.七氟烷. 地氟烷：有心肌保护作用 异丙酚：血管扩张，SVR下降，心肌抑制硝普钠，尼卡地平：反射性心动过速 艾司洛尔：治疗反射性心动过速，同时抑制心肌
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 三，肾功能：
-正常情况下，肾血流占心输出量的20%~25%
-肾血流的自主调节：MAP80~180 mmHg
-中等度降压( MAP〈75 mmHg)， 肾小球滤过率降低，少尿，无尿
-肾小球滤过率降低并不意味着肾组织缺血缺氧
-控制性低血压期间尿量应维持在1ml/kg.h-1
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 四，其他器官功能：
-肺：生理死腔量增加
-肝脏：易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧
-胃肠道：其血管自主调节能力差，易发生血流灌注不足
-眼：眼内压随动脉血压下降而降低
-皮肤和肌肉：1 ，血管自主调节能力有限(下限MAP80~90mmHg)2， 对缺氧耐受力强(此为控制性低血压时重要器官血流不变而手术创面出血减少的原因)
控制性低血压的技术方法
* 一：生理性技术：
- 改变体位
- 机械通气
- 控制心率和循环血容量
* 二：椎管内麻醉
- 1948年 Griffiths 和Gillies用脊麻方法产生低血压
- 1952年Greene提倡全麻配合高位脊麻技术降低血压
- 1950年代硬膜外阻滞麻醉用于控制性低血压
控制性低血压的技术方法
* 三：药理学技术：
-控制性低血压的理想药物应是：1. 容易使用；2. 有剂量依赖性；3. 可控性好；4. 消除快, 无毒性代谢产物；5. 对重要器官的血流量影响小；6. 不影响脑血流自主调节功能
-常用的控制性低血压药物：1. 挥发性麻醉气体；2. 直接作用的血管扩张药(硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生物)3. 交感神经节阻滞药(三甲噻芬，阿方那特)；4.α1- 肾上腺素能受体阻断药(酚妥拉明，压宁定)5. β- 肾上腺素能受体阻断药(美托洛尔，艾司洛尔)6. α 和 β 肾上腺素能受体联合阻断药(拉贝洛尔)；7. 钙离子通道阻断药(尼卡地平);8. 前列腺素E1(PGE1)
挥发性麻醉药
* 一：心血管效应：
- 异氟烷： SVR下降，CO正常
- 七氟烷. 地氟烷：降压作用更快，更易于控制
*二：脑血管效应：
-恩氟烷：升高ICP， 低碳酸血症时可诱发抽搐
-异氟烷：低浓度(〈1MAC) 时MAP 可控性下降，脑血管自主调节能力正常；高浓度时：CBF 增加，自身调节失代偿，ICP 升高
-七氟烷.地氟烷：同时降低CBF 和CMRO2， 维持脑氧供/ 需平衡
静脉降压药
* 一：硝普钠：
-直接扩张中小动脉血管：NO
-心血管效应：心肌收缩力不变，每搏量不变，HR，CO 均增加(循环血容量正常时)
-脑血管效应：硝普钠削弱脑血管自主调节能力，MAP<65mmHg 时CBF 随血压下降而下降
-产生氰化物的量与硝普钠的用量正相关
-有耐药现象
-用量：快速用药最大剂量：1.5mg/kg; 缓慢注射时用量为8ug/(kg.min),24 小时安全用量不超过3mg/kg
静脉降压药
* 二：硝酸甘油：
-直接扩张容量血管：NO
-无毒性代谢产物
-无反跳性高血压
-与硝普钠比较，硝酸甘油起效慢，难以产生足够低的低血压
-用量：3~6ug/kg.min
静脉降压药
* 三：嘌呤类衍生物(三磷酸腺苷和腺苷)：
-内源性血管扩张因子：直接扩张阻力血管，对静脉血管无作用
-起效快，作用短，复压迅速，但无反跳性高血压
-扩张脑血管，增加CBF， 升高ICP
-是一种强效冠脉血管扩张剂，对冠心病人可能引起心肌缺血
-无毒性，但可导致心脏传导阻滞
静脉降压药
* 四：交感神经节阻滞药(三甲噻芬，阿方那特)：
-神经节阻滞药：作用于突触后膜
-可引起长时间低血压
-交感和副交感神经均被抑制
-副作用多，临床上少用
-主张与硝普钠合用：阿方那特- 硝普钠10 ：1 混合液(250mg+25mg/500ml5%G.S)
静脉降压药
* 五：选择性β1- 受体阻断药(美托洛尔，艾司洛尔)：
-减慢心率，降低血压
-艾司洛尔明显抑制心肌，只用于短暂性降压
-艾司洛尔用量：负荷量750 μg/kg I.v 维持50~100 μg/(kg.min)
-美托洛尔: 首次剂量2~3mg起 效时间2~3 min持续时间15~25 min
静脉降压药
* 六：钙离子通道阻断药(尼卡地平)：
-直接扩张外周，冠脉和脑血管
-无心肌抑制作用，CO 不变
-无心率增快
-扩血管作用与剂量呈线性关系
-起效慢，作用时间长
- 10~25 μg/(kg.h)
-降压作用随时间增强
-静注钙剂恢复血压
静脉降压药
* 七： α1- 肾上腺素能受体阻断药(酚妥拉明，压宁定)
-不影响ICP
-主要用于嗜铬细胞瘤手术降压
-酚妥拉明有反跳性高血压现象；压宁定无此现象
-压宁定还阻断脑内5-HT1A 受体，具有自限降压作用
-为诱导中度低血压(MAP 为70 mmHg) 最合适药物
静脉降压药
* 八： α1 和 β1 肾上腺素能受体联合阻断药(拉贝洛尔)
-阻断α 和 β 的强度是5 ：1
-降低CO 和外周血管阻力，但无心率增快
-与吸入麻醉药合用降压效果好；与静脉麻醉药合用降压效果差
-无反跳性高血压
-对颅内顺应性差的病人，也不会升高ICP
-消除半衰期长(3~5 小时)，主要用于较长时间降压
静脉降压药
* 九：前列腺素E1(PGE1)
-体液性扩血管物质
-扩张肺及全身血管床
-扩血管效力有限
-用量100~150 μg/(kg.min)
-抑制血小板集聚和血栓形成
静脉降压药
* 十：可乐定
- 中枢性降压药，兴奋中枢α2- 受体
-降压的可控性较差
-与其他降压药伍用可提高降压效果
*十一：内皮细胞松弛因子(NO)
-主要来自血管内皮细胞，中性粒细胞，脑，肾及上皮细胞，肥大细胞
-维持血管扩张状态
-很多物质通过NO 引起血管扩张：硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生物(ATP)
-目前仅用于缓解肺动脉高压
适应症和禁忌症
* 一：适应症：
-复杂大手术，术中出血可能较多，止血困难的手术
-显微外科手术，要求术野清晰的手术
-宗教信仰而拒绝输血的病人
-大量输血有困难或有输血禁忌症的病人
-麻醉期间血压. 颅内压和眼内压过高，可导致严重不良后果者
适应症和禁忌症
* 二：禁忌症：
- 重要脏器实质性病变者
- 血管病变者
- 低血容量或严重贫血者
*三：特殊病人进行控制性降压问题
-长期严重高血压的病人进行控制性降压应慎重
-心肌坏死或有心梗史的病人进行控制性降压，是有争议的
-在脑血管瘤手术中控制性降压不可于开颅前实施
控制性低血压的临床管理
* 一：监测：
-连续动脉压监测
-心电图监测
-呼气末二氧化碳(ET-CO2)
-脉搏氧监测(SPO2)
-体温监测
-中心静脉压监测
-尿量：至少保持1ml/(kg.h)
-血清电解质，血气分析，红细胞比积
控制性低血压的临床管理
* 二：降压程度：
-正常体温病人，MAP 安全低限为50~55mmHg
-慢性高血压病人，短时间内MAP 安全低限为56~65mmHg
-老年病人，高血压病人，血管硬化病人，降压不应超过原水平的40% (通常为30%~33% )
-注意事项：1 ， 降压程度应以维持心脑肾等重要脏器的充分灌注为限度；2 ，根据病人具体情况，随时调整降压速度和程度；3 ，防止降压速度过快，应低于10mmHg/min；4， 若能满足手术要求，尽可能维持较高的血压水平。
控制性低血压的临床管理
* 三：降压措施与药物的选择：
-实施控制性低血压，应采用血管扩张的方法，尽量避免抑制心肌功能，降低CO 的方法
-全麻或椎管内麻醉均有一定降压作用，不宜忽视
-短时间降压者：加深麻醉或艾司洛尔
-长时间降压者，联合降压：1 ， β- 肾上腺素能受体阻断药(美托洛尔，艾司洛尔)：可控制室上性心动过速及降低心肌耗氧量；2 ，压宁定：有中枢性与自限性降压作用，降压维持稳定；3 ，硝酸甘油，尼卡地平：适用于伴有冠心病者......（后略) ......
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